Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных [2; 3; 8].
На сегодняшний день в России около 9 млн человек страдают сосудистыми заболеваниями, ведущую роль среди которых занимают инсульты. Инсульты, составляющие 21,4% в структуре общей смертности взрослого населения мира, поражают от 5,6 до 6,6 млн человек ежегодно, унося 4,6 млн жизней [4; 5; 6].
Менее 20% выживших после инсульта пациентов, учитывая развитие двигательных, координаторных, афатических, когнитивных расстройств, постинсультной деменции и депрессии, возвращаются к прежней социальной и трудовой деятельности и «доинсультному» образу жизни [1; 4; 6; 9].
Социальная значимость постинсультной инвалидизации определяется тем, что часто она ведет к утрате не только трудоспособности, но вообще какой-либо социальной, физической и интеллектуальной активности [7].
Клиническая картина ишемических инсультов многообразна и чаще всего зависит от многих факторов, среди которых можно выделить объемы и локализацию ишемических поражений, количество очагов инфаркта мозга, а также супра- и субтенториальную локализацию инсультов. Таким образом, необходимо учитывать каждый из факторов, который приводит к ишемическому инсульту, чтобы снизить риск возникновения повторных инфарктов мозга, а также своевременно выбрать правильную тактику лечения.
Цель
Изучить влияние супра- и субтенториальной локализации инфарктов мозга на клиническую оценку тяжести ИИ.
Материалы и методы исследования
На базе неврологического отделения Центральной клинической медсанчасти муниципального управления здравоохранения г. Ульяновска было обследовано 70 пациентов с первичным ИИ. Средний возраст больных с ИИ составил 63,5+7,4 года, из них у мужчин составил 62,4+6,9 лет, у женщин - 65,1+7,9 лет.
Всем больным проведено клинико-неврологическое обследование, КТ ГМ при поступлении и в динамике через 6 месяцев после перенесенного ИИ.
Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей нами использовались шкала Оргогозо (J. Orgogozo, 1986) с диапазоном значений от 0 до 100 баллов, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) (Brott, 1989г.) с диапазоном значений от 0 до 31 балла.
Для объективизации динамики симптомов и функциональных нарушений, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий мы использовали модифицированную шкалу Ранкин (mRS) (Rankin J., 1957) и индекс Бартел (ИБ) (Dorothea Barthel, 1955).
С помощью ИБ мы постарались измерить зависимость больного от посторонней помощи в повседневной жизни. Все группы пациентов были разделены в ходе исследования на пять групп: полная зависимость больного (0-20 баллов), выраженная зависимость больного (21-60 баллов), умеренная зависимость (61-90 баллов), легкая зависимость (91-99 баллов), и 100 баллов - полная независимость в повседневной деятельности.
Для оценки функционального состояния после инсульта нами была использована шкала Ранкин, которая включала пять степеней инвалидизации после ИИ: первая степень (отсутствие признаков инвалидности - 0 баллов), вторая степень (легкие признаки инвалидности - 1 балл), третья степень (умеренно выраженные признаки инвалидности - 2 балла), четвертая степень (выраженные признаки инвалидности - 3 балла), пятая степень (сильно выраженные признаки инвалидности - 4, 5, 6 баллов).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программ «Statistica 6.1», «Excel 2003». Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p < 0,05). Также использовались методы оценки непараметрических данных с вычислением медианы и межквартильного интервала (25-75-й процентили) при описательной статистике количественных признаков. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использовался тест Манна-Уитни. Изменение признака в динамике оценивали с помощью Вилкоксона.
Результаты
Всем пациентам было проведено клиническое обследование и КТ ГМ при поступлении и в динамике через 6 месяцев после перенесенного ИИ. В результате все 70 пациентов были разделены на две группы: пациенты с супратенториальной локализацией ИИ - 65 (92,9%), пациенты с субтенториальной локализацией ИИ - 5 (7,1%).
Для оценки тяжести клинических показателей и выраженности очаговой симптоматики при поступлении и в динамике все пациенты были оценены с помощью шкал.
Оценка тяжести неврологического дефицита при поступлении была следующая: по шкале Оргогозо неврологический дефицит был более выражен в группе пациентов с субтенториальными ИИ (73,3 балла) по сравнению с пациентами, перенесшими супратенториальные ИИ (75,3 балла). По NIHSS также более выраженная неврологическая симптоматика наблюдалась в группе с супратенториальными ИИ (8 баллов) по сравнению с пациентами с субтенториальными ИИ (8,7 балла) (p<0,05).
Обратный результат был получен при обследовании пациентов в динамике. По темпу восстановления неврологического дефицита группа пациентов с субтенториальными ИИ оказалась на первом месте как по шкале Оргогозо (83 балла), так и по NIHSS (8,7 балла). Более медленный темп наблюдался в группе с супратенториальными ИИ по шкалам Оргогозо (80,6 балла), NIHSS (8 баллов) (p<0,05) (табл. 1).
Таблица 1 - Оценка тяжести неврологического дефицита по шкалам
|
Шкалы |
Локализация первичного очага |
|
|
Супратенториальные (n=65) |
Субтенториальные (n=23) |
|
|
Оргогозо |
75,3 [60; 80]* 80,6 [75; 100] |
73,3 [60; 100] * 83,0 [75; 100] |
|
NIHSS |
10,3 [8; 13]* 8,0 [6; 10] |
8,7 [7; 12] * 8,7 [6; 9] |
Показатели в числителе - при первичном исследовании, в знаменателе - в динамике.
*p<0,05 - при сравнении групп больных с супра- и субтенториальными ИИ.
Степень функционального восстановления оценивалась с помощью шкалы Ранкин и ИБ.
При оценке степени зависимости больного от посторонней помощи пациенты с супратенториальными ИИ составили группу с умеренной зависимостью (50,8%), пациенты, перенесшие субтенториальный ИИ, распределились на группы с выраженной (40%) и умеренной (40%) функциональной зависимостью (p<0,05) (табл. 2).
Таблица 2 - Оценка степени функциональной зависимости с помощью ИБ
|
Локализация инсульта |
Функциональная зависимость (%) |
|||
|
Выраженная |
Умеренная |
Легкая |
Независимость |
|
|
Супра- |
14 (21,5) |
33 (50,8) |
6 (9,2) |
12 (18,5) |
|
Суб- |
2 (40) |
2 (40) |
- |
1 (20) |
Анализ оценки степени инвалидизации показал, что больные, перенесшие супра- и субтенториальный ИИ, в основном составили группу с выраженной степенью признаков инвалидности (44,6 - 40%), т.е. больные не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, они нуждаются в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом они в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой. С легкой степенью инвалидности больных в нашем исследовании не оказалось (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3 - Оценка степени инвалидизации с помощью шкалы Ранкин
|
Локализация инсульта |
Степени инвалидизации (в %) |
|||
|
Вторая |
Третья |
Четвертая |
Пятая |
|
|
Супра- |
10 (15,4) |
16 (24,6) |
29 (44,6) |
10 (15,4) |
|
Суб- |
1 (20) |
1 (20) |
2 (40) |
1 (20) |
Заключение
При оценке тяжести неврологического дефицита при поступлении по шкалам Оргогозо и NIHSS более яркая симптоматика наблюдалась в группе с супратенториальными ИИ по сравнению с пациентами, перенесшими субтенториальные ИИ. Обратный результат можно увидеть, оценивая группы пациентов в динамике, т.к. темп восстановления был быстрее в группе с супратенториальными ИИ.
Таким образом, оценка тяжести по шкалам имеет важное значение для выбора стратегии лечения, например планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности, также полученные результаты позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания.
Оценивая эффективность реабилитационных мероприятий, можно определить функциональную зависимость от посторонней помощи и степень инвалидизации. Из нашего исследования видно, что пациенты с супратенториальными ИИ составили умеренную функциональную зависимость и четвертую степень инвалидизации, а пациенты с субтенториальными ИИ - умеренную и выраженную функциональную зависимость, четвертую степень инвалидизации.
Таким образом, изучение супра- и субтенториальной локализации ИИ, клиническая оценка тяжести по шкалам позволяет выбрать правильную тактику лечения, а также разработать прогностические критерии реабилитационного периода.
Рецензенты
- Машин В.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
- Белова Л.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.