Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

NONINVASIVE MONITORING OF WOUNDS HEALING (REVIEW). PROSPECTS OF USING IN CHILDREN FACIAL SURGERY.

Parshikova S.A. 1 Parshikov V.V. 2
1 Nizhny Novgorod Regional Children Hospital
2 Nizhny Novgorod State Medical Academy
In review are presented data of literature on questions of the treatment of facial injury in children. It is noted than children have a high risk of complications development after urgent reconstructive surgery. It is noted than the problem of facial bites treatment at present is not resolved. The noninvasive monitoring of wound status in postoperative period after reconstructive plasty has special importance for results of surgical treatment. Values of ultrasonic diagnostic, laser Doppler flowmetry, local thermography, radiothermometry for estimation the process of wound healing in different areas of surgery are discussed. Data of studies with thermography using are presented. The different data of thermographic changes and its levels in patients with violation of microcirculations in soft tissues, inflammatory complications in area of operation are presented. The variants of postoperative period in these cases are described. The surgical approach depends on monitoring data is established. The prognostic value of observations method has the first place for a surgeon in choice of noninvasive monitoring in treatment of facial injuries. The clinical researches in children with use of thermography are need. In summary, the modern monitoring of wound status should be prognostic valued, simple, speed, recycle and always noninvasive.
facial wounds
children
complications
prognosis
thermometry
thermography
Лечение ран лица относится к актуальным проблемам оказания медицинской помощи детям и находится на стыке ряда специальностей  - детской хирургии, стоматологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии [17,22,36]. Важное место в данном разделе занимают вопросы тактики врача при обширных укушенных ранах [35,37]. Основой современного подхода является выполнение полной одномоментной коррекции имеющихся повреждений, восстановления всех анатомических и функциональных структур указанной области [22]. Соблюдение названных принципов представляет собой сложную задачу и может быть реализовано на практике далеко не всегда. Характерными особенностями травм лица у детей являются грубые эстетические и социальные последствия, которые накладывают отпечаток на многие последующие годы жизни ребенка и взрослого человека [22,38]. Дети с тяжелыми посттравматическими деформациями лица, грубыми рубцами, которым в дальнейшем необходимо выполнение серии реконструктивно-пластических операций, составляют, к большому сожалению, еще значительный контингент пациентов. Нарушения психики и развития личности, неврологические расстройства - все перечисленное относят к последствиям полученных повреждений [38]. В равной степени, названные неблагоприятные результаты могут быть обусловлены не только самими травмами, но и осложнениями послеоперационного периода, так как первичная хирургическая обработка раны (ПХО) производится в заведомо неблагоприятных условиях. Специфическая микрофлора укушенных ран способствует развитию гнойных осложнений [6]. Особенности анатомии, кровоснабжения челюстно-лицевой области в плановой ситуации делают возможным успешное выполнение сложных вмешательств, но при размозжении тканей и значительном инфицировании становится возможным развитие как воспалительных осложнений, так и формирование некрозов лоскутов, перемещенных для закрытия истинных дефектов тканей лица. Адекватное наблюдение за течением раневого процесса и своевременное принятие важных тактических решений в ряде случаев влияет на конечный результат лечения не меньше, чем безукоризненная техника оперативного вмешательства [17]. Поэтому вопросы мониторинга состояния раны в послеоперационном периоде и прогнозирование развития осложнений приобретают первостепенное значение.

Безусловно, оценка течения послеоперационного периода основана, прежде всего, на клинических данных. Однако сложные случаи требуют использования объективных методов наблюдения за раневым процессом. Среди множества способов исследования зоны выполненной операции для детской практики подходят только неинвазивные методы. Ультрасонография (УЗИ) является "золотым стандартом" в целом ряде хирургических ситуаций. В отношении реконструктивно-пластических операций на мягких тканях максимальные чувствительность и специфичность отмечены при выявлении жидкостных образований [6,27]. К последним относят серомы, абсцессы, флегмоны [6,16,22,27]. Стандартное УЗИ (2D), цветное допплеровское картирование не предназначены для оценки состояния микроциркуляции. Режим Power Doppler рекомендуют использовать для исследования тканевого кровотока, но чаще используют в дифференциально-диагностических целях применительно к структурным особенностям органов и тканей, наличию новообразований и характеру последних. С помощью УЗИ области оперативного вмешательства верифицируют осложнения, но прогнозировать их развитие, основываясь на полученных данных, не представляется возможным [6,16,22,27]. В то же время, определенное прогностическое значение могут иметь результаты ультрасонографии в динамике. Для решения указанной задачи в настоящее время предложен целый ряд методов наблюдения за течением раневого процесса. К ним относят высокочастотную допплеровскую ультрасонографию, термографию, реовазографию, электромиографию, лазерную допплеровскую флоуметрию [5,7,11,12,21,34]. Часть способов основана на непосредственной оценке микроциркуляции [11,34]. Другие базируются на локальном определении температуры [1,7,13,15,24]. Последняя является важнейшим параметром состояния биологических систем [15,24,31]. Ее пространственное распределение позволяет определить локализацию и характер патологических процессов [7,8,28]. Получение тепловых портретов представляет собой сложную методическую задачу [8,15,31,32]. Современным способом ее решения является инфракрасная термография (ИКТГ), в основе которой лежит принцип регистрации температурных распределений по собственному тепловому излучению объектов [8,14,15]. Это наиболее простой и один из самых доступных с технической и финансовой точки зрения метод среди всех вариантов бесконтактной диагностики [2]. Термография начинает играть важную роль среди способов диагностики заболеваний и наблюдения за патологическими процессами [13,18]. ИКТГ применяют для оценки течения послеоперационного периода в хирургии желчевыводящей системы [23]. Радиотермометрию используют в травматологии и ортопедии для комплексного наблюдения за пациентами со сложными внутрисуставными переломами [1]. Дистанционную термометрию рекомендуют для диагностики и контроля эффективности лечения осложнений облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, синдрома диабетической стопы [5,10,11,29,32]. ИКТГ применяют во флебологии, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с радиотермометрией [13,32]. Есть сообщения об использовании послойной локальной термометрии при холодовой травме [9]. Опубликован первый опыт применения ИКТГ для оценки течения послеоперационного процесса  после имплантации синтетических эндопротезов в хирургии грыж брюшной стенки [21].  Метод применяют для динамической оценки одного из наиболее распространенных хирургических заболеваний - острого панкреатита [30]. Возможность мониторинга течения данной патологии тесно связана с его фазовым характером и различными вариантами течения процесса, когда формирование инфильтрата может завершаться либо его полным регрессом, либо образованием острого жидкостного скопления, а в ряде случаев - с явлениями абсцедирования. Повышение локальной температуры в совокупности с нарастанием интоксикации авторы способа отождествляют с переходом заболевания в фазу гнойных осложнений [30]. Изучают возможности ИКТГ при дифференциальной диагностике новообразований [18,20]. Недавно опубликованы первые положительные результаты применения указанного варианта регистрации тепловых портретов как одного из методов контроля эффективности оперативного лечения и течения репаративного процесса у пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области [3]. В литературе мы не нашли сведений о применении вышеперечисленных методов для прогнозирования осложнений при травмах челюстно-лицевой области у детей.

При анализе сведений литературы складывается определенное впечатление о достоинствах и недостатках названных методик и представляется возможным оценить их перспективы. Данные,  представленные в опубликованных к настоящему времени работах, включали  очень широкий диапазон анизотермии, которую считают клинически значимой и имеющей прогностическое значение (0,7-8оС). В онкологической практике термоасимметрию свыше    1 оС ассоциируют с новообразованиями [18]. Учитывая способность опухолевых клеток быстро утилизировать глюкозу с дополнительной теплопродукцией, возможности ИКТГ могут быть расширены. В хирургии большинство осложнений, прогнозируемых с помощью термографии, целесообразно разделить на ишемические и гнойно-воспалительные. К первым закономерно относят, прежде всего, макро- и микроангиопатии. Изучая облитерирующие заболевания сосудов, Горпинич А.Б. и соавт. отмечали изменение локальной температуры при критической ишемии конечностей на фоне терапии на 0,8-2,8оС, ассоциировали ее повышение в ходе лечения с положительной динамикой [10]. В одной из анализированных групп ∆t=1,19 оС  соответствовала купированию ишемии,  указанная анизотермия достоверно отличалась от аналогичного показателя в других категориях больных, включенных в исследование [10]. Волошин В. Н. и соавт. соотносили хороший клинический результат с повышением местной температуры на 2 оС [5]. При глубинной температуре тканей 32,6-33,4 °C условия для репаративного процесса были относительно благоприятными, а при 31,5 °С приходилось выполнять реампутацию (критически значимая анизотермия  1,1-1,9 °С) [5]. Анизотермию между пальцами стопы и голенью пораженной конечности в 3-5 °С рассматривали как признак нарушений периферического кровотока нижних конечностей [5]. Однако авторы измеряли температуру тканей, расположенных на глубине более 5 см. Последняя не может быть признаком какой-либо патологии в детской челюстно-лицевой хирургии, поскольку толщина мягких тканей лица у ребенка минимальна. Авторы не оценивали достоверность результатов исследования с помощью статистического анализа [5]. Способ был реализован в специально экранированном помещении для исключения влияния радиопомех, поэтому использовать его повседневно, в рамках обычного отделения не совсем просто. Опубликованы результаты применения ИКГТ в герниологической практике. Авторы сообщили о том, что локальная гипотермия с ∆tо>1,5 оС может быть ассоциирована с местными расстройствами кровообращения, и прогнозировали развитие осложнений ишемического генеза [21]. Данная работа носила пилотный характер, поэтому делать окончательные выводы вряд ли возможно. Совершенно другие результаты были получены в работах травматологов при прогнозировании некроза кожного лоскута [4,25]. Указанная исследователями критическая величина ∆tо>8оС максимальна из всех литературных источников [4, 25]. Развитие гнойно-воспалительных осложнений закономерно ассоциируют с местным повышением температуры относительно точки сравнения [7,21,24,30]. Многие авторы признают, что небольшая термоасимметрия является вариантом нормы и составляет до ∆tо<1,5оС [23,21]. Не исключено, что имеет значение не только абсолютная величина термоасимметрии, но и ее длительность, динамика температурных сдвигов, которая зависит от характера травмы, объема тканей, вовлеченных в патологический процесс, вида оперативного вмешательства [1]. Представляется обоснованным мнение Струева И. В. и соавт., отмечающих, что динамика местной температуры тканей челюстно-лицевой области характеризует изменения в кровенаполнении и метаболизме, при этом соответствует ведущим клинико-морфологическими признакам [26]. Местное распределение температур является неотъемлемым признаком определенной стадии заболевания и одним из критериев эффективности терапии [26]. Нельзя не согласиться с результатами работ Попова В. А. и соавт., которые сообщают, что небольшая локальная гипертермия должна присутствовать, и данный факт вполне соответствует нормальному течению репаративного процесса [23]. Меджидов М. Н. в эксперименте исследовал репаративный процесс после создания донорской раны твердого неба у лабораторных животных и сопоставил результаты термометрии с морфологическими феноменами. Повышение местной температуры в пределах 0,75 оС в сроки до 3 сут, 0,625 оС (7 сут), 0,5 оС (14 сут), 0,25 оС (21 сут) было типичным при обычном (неосложненном) течении репаративного процесса [19]. Применение стимуляторов регенерации по данным автора вызывало более раннюю и выраженную гипертермию, которая быстрее регрессировала. Тем не менее,  все показатели ∆tо<1,125 оС в эксперименте были равнозначны отсутствию осложнений [19].

Заключение. Наблюдение за течением послеоперационного периода базируется на клинических данных и в ряде случаев представляет собой сложную задачу. Для ее решения целесообразно применять неинвазивные методы мониторинга раневого процесса (УЗИ, термография). ИКТГ имеет определенные перспективы внедрения в неотложную практику детской челюстно-лицевой хирургии. Данный способ соответствует таким требованиям, как неинвазивность, простота, доступность, повторяемость и не требует сложной, дорогостоящей аппаратуры, а также специальных помещений. Результаты могут быть трактованы в пользу наличия или отсутствия раневых осложнений. Для определения прогностического значения и достоверных значений ∆tо необходимо проведение клинических исследований.

Рецензенты:

  • Иванов С. Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей, Институт последипломного образования, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород.
  • Степанов Н. Г., д.м.н., заведующий отделением гнойной хирургии, городская клиническая больница №5, г. Нижний Новгород.