Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Увеличение численности лиц старческого возраста в структуре населения большинства стран мира требует расширения объёма медицинской помощи, ориентированной на потребности гериатрических пациентов [2, 5]. Обеспечение «высококачественных, доступных и стабильных услуг в области здравоохранения и ухода» в случае хронических заболеваний у пожилых остаётся сложной задачей, так как «современные системы медицинского обслуживания не всегда располагают всем необходимым для оказания услуг все возрастающему количеству стареющего населения» [4]. Решающее значение для укрепления здоровья, профилактики болезней и терапии хронических заболеваний в этой группе, по мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, имеет эффективная первичная медицинская помощь, использующая специальные образовательные программы и технологии в области гериатрии [3]. Хроническая сердечная недостаточность является одной из наиболее значимых проблем у лиц старческого возраста из-за высокой распространённости, неблагоприятного прогноза и высоких затрат на лечение. Результаты её терапии даже при использовании современных рекомендованных средств остаются неудовлетворительными. Причинами этого считаются не только сложности выбора схем лечения больным старческого возраста, но и вопросы организации амбулаторного наблюдения. Так как эффективность лечения в значительной степени зависит от социальных, психологических, экономических и других условий жизни пациентов [3, 6], для успеха терапии необходима комплексная помощь, то есть многопрофильный подход. За рубежом в его реализации участвует команда специалистов. Хотя состав команды, содержание и объём программ значительно различаются в зависимости от региональных стандартов здравоохранения, национальных, культурных и других особенностей, мета-анализ 36 исследований (8341 пациент в 13 странах) выявил значимые статистически преимущества многопрофильного подхода при ХСН по снижению общего риска смерти и частоте повторных госпитализаций перед традиционным [7]. В России опыт использования подобных программ с включением в команду специалистов, оказывающих медико-социальную поддержку пациентам с ХСН, по литературным данным, отсутствовал, хотя система социальной помощи на дому существует длительное время и предполагает медико-социальную работу. Основными препятствиями для эффективной совместной работы были низкая информированность социальных работников по проблемам ведения лиц с ХСН и отсутствие механизмов совместной деятельности. Нами разработана новая медицинская технология «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения», предусматривающая наблюдение амбулаторных пациентов старческого возраста с ХСН на дому совместно участковым врачом и обученным социальным работником.

Цель исследования. Оценить эффективность применения новой медицинской технологии «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения» в сравнении с типичной (наиболее распространённой) практикой ведения амбулаторных пациентов старческого возраста с ХСН.

Материалы и методы. Для оценки эффективности новой медицинской технологии амбулаторной терапии лиц старческого возраста с ХСН проведено сравнительное открытое параллельное проспективное клиническое наблюдение случайной выборки 130 лиц, наблюдавшихся с диагнозом ХСН, в районных поликлиниках г. Омска (средний возраст составил 80,7±3,74 лет, преобладали женщины (женщин -102 человека,78,5±3,61%; мужчин - 28 человек, 21,5±3,61 %), сформированной методом случайных чисел с помощью программы Excel, путем отбора по амбулаторным картам. Критериями исключения были: наличие факторов, затрудняющих адекватное наблюдение (злоупотребление алкоголем, психические и интеллектуальные нарушения), наличие другого заболевания в терминальной стадии, которое могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и КЖ пациента, неспособность заполнять опросники, предусмотренные протоколом исследования. Все отобранные пациенты до начала исследования обслуживались сотрудниками комплексного центра социального обслуживания населения. После рандомизации были выделены контрольная группа (ГК) и группа вмешательства (ГВ) (по 65 чел.). Всех пациентов постоянно наблюдала участковая служба. Осмотр кардиолога для уточнения диагноза и коррекции медикаментозной терапии был проведен в начале исследования, через 6 месяцев и через год, при необходимости по назначению участкового врача осуществлялись дополнительные консультации кардиолога. Анализу подлежали: непосредственные клинические эффекты (функциональный класс (ФК) ХСН по классификации New York Heart Association (NYHA), наличие и выраженность жалоб (по данным опросника выраженности симптомов сердечной недостаточности, основанного на самооценке больными тяжести своих симптомов по четырёхбалльной системе) [1], качественная характеристика симптомов ХСН (есть/нет) по данным клинического исследования и результатам имевшегося в медицинских документах лабораторно-инструментального обследования), изменения КЖ, связанного со здоровьем (опросники: Medical Qutcomes Study - Short Form (SF-36), DukeActivityStatusIndex - DASI (Индекс активности Дьюка), 6 dimensional multi-level classification (SF-6D)), частота и длительность госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.

Использованная в ГВ новая медицинская технология «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения» включала в себя терапевтическое обучение социальных работников и дальнейшее совместное ведение с ними пациентов. Курс терапевтического обучения проводился подготовленным врачом учреждения первичной медико-санитарной помощи на базе комплексного центра социального обслуживания. В дальнейшем контроль и помощь в освоении практических навыков социальным работником (измерение АД, контроль частоты пульса, определение наличия периферических отёков и т. д.) осуществлялся лечащим врачом пациента (участковым, общеврачебной практики, семейным) и/или участковой медицинской сестрой. Программа терапевтического обучения состояла из цикла структурированных занятий в группах социальных работников по 10-15 человек длительностью 60 минут, включавших теоретические вопросы, обучение практическим навыкам и их совместное обсуждение. После окончания обучения совместно социальным работником под руководством специалиста по социальной работе и лечащим врачом пациента разрабатывался индивидуальный план медико-социальной работы с больным. Соцработник, прошедший подготовку, мог контролировать симптомы заболевания, уровень АД и частоту пульса для определения эффективности терапии и выявления симптомов ухудшения состояния опекаемого лица, организовывал своевременное получение и приём медикаментов, помогал соблюдению врачебных рекомендаций по диете, физическим нагрузкам, санитарно-гигиеническим мероприятиям, обеспечивал своевременный вызов врача для коррекции лечения.

В статистическом анализе с компьютерной программой SPSSStatistics 17.0 применены тест Колмогорова - Смирнова (проверка нормальности распределения), критерий Манна -  Уитни (анализ качественных данных и показателей с распределением, отличающимся от нормального) и критерий Уилкоксона (для оценки опытных данных повторных измерений при альтернативном варьировании) с определением критерия значимости (p). Цифровые данные в абсолютных величинах описаны в виде M±σ, где M - среднее выборочное, σ - стандартное отклонение, статистические данные, выраженные в относительных величинах, представлены в виде M±t×m (M - доля (процент), t×m - доверительный интервал, где t - величина нормализованного отклонения, соответствующая вероятности безошибочного прогноза 95 %, m - ошибка репрезентативности для относительной величины).

Результаты и их обсуждение. Достоверных статистически различий полученных групп по возрасту (80,8±3,74 лет в группе контроля и 80,7±3,74 года в группе вмешательства, p=0,9), полу (p=0,2), тяжести ХСН (количество лиц с определёнными стадиями (p=0,07) и ФК (p=0,2) ХСН) не выявлено. При последующем наблюдении из групп было исключено по пять человек. Причинами послужили переезд на другое место жительства, замена в период наблюдения социального работника, прошедшего терапевтическое обучение, отказ от социального обслуживания на дому, выявление при наблюдении факторов, затрудняющих адекватное наблюдение (злоупотребление алкоголем, психические нарушения). Одна пациентка 81 года ГВ (1,5±2,99 % от численности группы) умерла дома. Патологоанатомическое исследование не проводилось, со слов окружающих, смерть произошла внезапно. Таким образом, полнота наблюдения составила 92 %, а конечный анализ включал данные 120 лиц. Полученные при окончательном анализе группы не различались достоверно статистически по возрасту (ГВ - 80,6±3,62, ГК - 80,6±3,86 лет, p=0,8), полу (женщины в ГВ - 71,7±11,40 % (43 человека), в ГК - 85,0±9,04 % (51 человек), p=0,08), тяжести сердечной недостаточности (рис. 1), частоте заболеваний, которые можно рассматривать как этиологические факторы ХСН, сопутствующей патологии и частоте характерных симптомов (табл. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по стадии и ФК ХСН

p* - достоверность различий по критерию Манна - Уитни.

Сравнение с использованием опросника оценки выраженности симптомов показало, что у тех лиц, которые жаловались на сердцебиение в контрольной группе, оно возникало чаще и при меньших нагрузках (средний бал 3,2±1,09 против 2,8±1,09, p=0,046), а при наличии жалоб на отёки ног их выраженность была больше в группе вмешательства (2,0±0,78 против 1,8±0,59, p=0,049). При этом частота определённых по ЭКГ нарушений ритма в группах сравнения статистически достоверно не отличалась (табл. 1).

Таблица 1 Клинические проявления ХСН в сравниваемых группах больных

ЭХОКГ в ГВ выявила большее число случаев со снижением ФВ, однако, ультразвуковое исследование на момент начала наблюдения в ней было выполнено чаще, чем в ГК, поэтому с учётом достоверной корреляционной связи между частотой выполнения ЭХОКГ и выявлением сниженной ФВ (p=0,35, р<0,000) эти данные нельзя трактовать однозначно как большее количество пациентов со снижением сократительной способности миокарда в группе. Пациенты в сравниваемых группах получали препараты всех рекомендованных на момент проведения исследования классов лекарственных средств, объём назначенной медикаментозной терапии в группах достоверно статистически не отличался (рис. 2).

Рис. 2. Назначенная участковыми врачами медикаментозная терапия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (р=0,2), Д - диуретики (р=0,4), БАБ - бета-адреноблокаторы (р=1,0), СГ - сердечные гликозиды (р=0,8), АА - антагонисты альдостерона (р=0,8).

Частота госпитализаций, рассчитанных за период в течение года до начала наблюдения, была сопоставима в группах (табл. 2).

Таблица 2  Частота и длительность госпитализаций в сравниваемых группах

Примечание. I - исходно, II - через год, p*- сравнение в связанных выборках (исходно, через год) по критерию Уилкоксона.

КЖ в начале наблюдения у больных сравниваемых групп статистически значимо не отличалось (рис. 4).

При обследовании через год в ГВ ухудшения функционального состояния не отмечалось; у 6 из 60 больных (10 %) выявлено достоверное статистически (p=0,01) повышение толерантности к физическим нагрузкам (снижение ФК на один класс). В ГК имелась недостоверная статистически (p=1,0) тенденция к ухудшению: у 7 из 60 больных (11,7 %) ФК снизился на один класс, ещё у одного пациента (1,7 %) - на 2 класса. Индекс DASI в ГВ повысился (с 7,4±5,04 до 8,5±4,76, р=0,001), что проявилось расширением объёма выполняемых пациентами физических нагрузок, в ГК он не изменился (9,2±5,15, 9,2±4,47, р=0,9). При сравнении в динамике выраженность жалоб пациентов в ГК значимо не изменилась, но имелись признаки нарастания застойных явлений при объективном обследовании (недостоверное увеличение доли лиц с явлениями застоя в лёгких и достоверное статистически увеличение количества пациентов с гепатомегалией (от 21,7±10,42 % (13 человек) до 43,3±12,54 % (26 человек), р<0,001), в то же время в ГВ имелись достоверные статистически снижение выраженности жалоб больных и уменьшение количества лиц с клиническими проявлениями некомпенсированной ХСН (рис. 3). Анализ показателей КЖ, изученных по опросникам SF-36 и SF-6D, в динамике выявил увеличение интегрального показателя качества жизни в группе вмешательства (с 0,48±0,092 до 0,52±0,107, p<0,001) и достоверное статистически улучшение КЖ по шкалам: физическое функционирование (p<0,001), жизнеспособность (p=0,03), социальное функционирование (p=0,02), ролевое эмоциональное функционирование (p=0,005), психологическое здоровье (p=0,001), а также психологического компонента здоровья (с 19,8±10,80 до 23,7±13,17, p=0,003) (рис. 4). В то же время в ГК при визуальном незначительном улучшении по шкале ролевое эмоциональное функционирование достоверного изменения показателей опросника SF -36 не получено (рис. 4), интегральный показатель КЖ также значимо не изменился (исходно 0,48±0,089, в динамике 0,50±0,079).Число случаев стационарного лечения по поводу ХСН и общее количество койко-дней, связанных с ними, вГВ достоверно статистически снизились, и имелась тенденция (статистически недостоверная) к уменьшению числа повторных госпитализаций по этому поводу (табл. 2). В ГК имелась статистически не достоверная тенденция к увеличению количества госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН и частоты повторных госпитализаций.

Рис. 3. Выраженность симптомов ХСН по данным опросника в группе вмешательства в баллах (от 1 до 4)

1 - одышка (p<0,001), 2 - сердцебиение (p=0,01), 3 - отёки (p=0,002), 4 - боль в правом подреберье (p=0,009), 5 - слабость (p=0,004), 6 - физические возможности (p=0,001).

Рис. 4. Изменение показателей качества жизни опросника SF-36 в динамике

ГВ - группа вмешательства, ГК - группа контроля, ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психологическое здоровье.

Таким образом, применение новой медицинской технологии «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения» приводит в течение года наблюдения к улучшению функционального состояния больных со снижением ФК по NYHA, уменьшению потребности в госпитализациях, обусловленных усилением симптомов ХСН, и числа дней стационарного лечения, повышению качества жизни больных по большинству показателей опросника SF-36, индексу активности Дьюка и интегральному показателю качества жизни.

Рецензенты:

• Никитин О. Л., д. м. н., профессор, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной гериатрический центр», г. Самара.
• Гапон Л. И., д.м.н., профессор, руководитель отделов клинической кардиологии, отделения артериальной гипертензии и коронарной недостаточности Филиала НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»,

 г. Тюмень.