Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная (природно-очаговая) инфекция, характеризующаяся генерализованным вовлечением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности. Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС в Российской Федерации наблюдается в Приволжском Федеральном округе, в республиках Башкортостан и Удмуртия [3]. Определение СРБ у больных ГЛПС проводилось преимущественно зарубежными исследователями, и представленные ими результаты весьма неоднозначны. Наряду с тромбоцитопенией повышенный уровень СРБ является одним из наиболее ранних лабораторных симптомов [7]. В то же время, по мнению ряда исследователей, он не коррелирует с тяжестью заболевания и степенью почечной недостаточности [6].
Цель исследования - определить диагностическое и прогностическое значение СРБ у пациентов с ГЛПС.
Материалы и методы. Проведено количественное определение содержания СРБ методом ИФА в сыворотке крови у 95 больных ГЛПС различной степени тяжести. Критерии включения в основную группу: подтвержденный серологическими исследованиями серотип Пуумала; возраст пациентов от 18 до 65 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие в анамнезе и по данным анализа медицинской документации хронических заболеваний почек. В соответствии с классификацией по форме заболевания больные распределились следующим образом: 1 группа (n=30) - больные ГЛПС легкой формы, средний возраст составил 33,1± 2,7 лет, мужчин - 18 (60 %), женщин - 12 (40 %); 2 группа - 34 больных ГЛПС среднетяжелой формы, средний возраст составил 35,1± 3,5 лет; мужчин - 21 (62 %), женщин - 13 (38 %). В 3 группу вошли 31 человек с тяжелой формой заболевания, средний возраст - 36,5±3,9 лет; мужчин - 20 (65 %), женщин - 11 (35 %).
Контролем послужили 25 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет при отсутствии ГЛПС в анамнезе; мужчин - 12 (60 %), женщин - 8 (40 %), средний возраст составил 32,8±3,5 лет.
Всем больным было проведено обследование, которое включало общеклинические методы, в том числе общий анализ крови с определением тромбоцитов на гематологическом анализаторе Cobas Micros, серологические методы - выявление специфических антител в парных сыворотках с помощью непрямого метода иммунофлуоресценции (НМФА), используя коммерческий «Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для выявлении антител непрямым МФА» производства ФГУП ПИПВЭ им.М. П. Чумакова РАМН. Определение СРБ в сыворотке крови проводилось с использованием набора реагентов фирмы «Хема-Медика» (Россия). В данной тест-системе используется принцип двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование проводилось в динамике в период пребывания в стационаре (в начальном, олигоурическом и полиурическом периодах) и через месяц после выписки (в период реконвалесценции). В периоде реконвалесценции определение МАУ проводилось с использованием набора ИммуноФА-МА, предназначенного для количественного определения содержания альбумина (микроальбуминурии) в моче методом конкурентного твердофазного ИФА.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов параметрической статистики. При сравнении количественных величин в группах использовали критерий Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони. Для анализа зависимостей проводили расчет коэффициента линейной корреляции Пирсона (r) с оценкой достоверности связи. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение. При изучении количественного содержания СРБ у больных ГЛПС в зависимости от формы и периода заболевания нами были получены следующие результаты (таблица 1):
Таблица 1. Содержание СРБ (мг/л) в сыворотке крови больных ГЛПС в зависимости от тяжести и периода заболевания (M±m)
|
|
Начальный период |
Олигоурический период |
Полиурический период |
Период реконвалесценции |
|
Легкая форма (n=30) |
22,7±1,12* |
18,4±1,06* |
7,27±0,47 |
4,48±0,56 |
|
Среднетяжелая форма (n=35) |
31,38±1,68* |
26,99±1,62* |
10,86±0,72 |
6,01± 0,45 |
|
Тяжелая форма (n=31) |
37,05±1,49* |
35,65±1,46* |
15,2±0,85* |
6,83±0,74 |
|
Контрольная группа (n=25) |
5,27±0,42 |
|||
* - различия статистически значимы (р<0,05) в сравнении с контрольной группой
При легкой форме ГЛПС уже в начальном (лихорадочном) периоде заболевания содержание СРБ в 4,3 раза превышало контрольное значение (p<0,001); в олигоурическом периоде отмечалось некоторое снижение показателя, однако, превышение в сравнении с контрольным значением составило 3,5 раза (p<0,001); в полиурическом периоде средний уровень СРБ в группе превышал контрольное значение в 1,4 раза, но различия статистически незначимы.
При среднетяжелой форме ГЛПС в начальном периоде содержание СРБ в сыворотке крови в 6 раз превышало аналогичный показатель в контрольной группе (p<0,001) и в 1,4 раза - в группе больных с легкой формой заболевания (p<0,01); в олигоурическом периоде изучаемый показатель несколько снизился, но все еще статистически высокозначимо (p<0,001) превышал контрольное значение. В полиурическом периоде наблюдалось дальнейшее снижение содержания СРБ и, несмотря на статистически незначимые различия, сохранялась тенденция к повышенному уровню СРБ.
При тяжелой форме ГЛПС в начальном периоде констатирован наиболее высокий средний показатель СРБ, который превышал контрольное значение в 7,1 раза (p<0,001), аналогичный показатель при легкой форме заболевания - в 1,6 раза (p<0,001), при среднетяжелой форме - в 1,2 раза (p=0,015). Статистически значимые различия с обеими группами больных и с контролем наблюдались также в олиго- и полиурическом периодах.
При проведении корреляционного анализа изучаемого показателя с уровнем лихорадки - наиболее характерного симптома в начальном периоде заболевания - отмечалась прямая связь между данными параметрами (r=0,64; p<0,01), в то время как с уровнем СОЭ (скорость оседания эритроцитов) такой связи не выявлено. Очевидно, это связано с тем, что в начальном периоде ГЛПС наблюдается сгущение крови и СОЭ, как правило, сохраняется в пределах нормы или незначительно повышено. В этих условиях СРБ, ввиду доступности его определения, является практически единственным лабораторным критерием активности воспалительного процесса. Корреляция СРБ с уровнем тромбоцитов в группах также выявила статистически значимую обратную связь различной силы в зависимости от формы и периода заболевания. Корреляционный анализ между уровнем СРБ и сывороточным креатинином продемонстрировал статистически значимую прямую зависимость лишь в группах среднетяжелой (r=0,66; p<0,05) и тяжелой (r=0,73; p<0,01) форм заболевания в олигоурический период.
В периоде реконвалесценции средние показатели содержания СРБ в группах больных, перенесших ГЛПС различной степени тяжести, приближались к нормальным значениям, и, практически, не различались ни между собой, ни с контрольной группой. Вместе с тем через месяц после выписки из стационара повышенный уровень СРБ сохранялся у 9,5 % и 16,4 % пациентов, перенесших среднетяжелую и тяжелую формы ГЛПС, соответственно. При проведении корреляционного анализа с уровнем МАУ в этом периоде мы констатировали достоверную прямую связь между изученными параметрами (r=0,58; p<0,05). Очевидно, что повышенный уровень СРБ в период реконвалесценции у перенесших ГЛПС свидетельствует о сохранении воспалительных процессов. Исходя из патогенеза заболевания, предполагающего ключевую роль иммунопатологических реакций [5], можно думать об иммунном характере этих изменений. Учитывая возможность развития у перенесших ГЛПС хронической патологии почек [4], динамический контроль за содержанием СРБ в сыворотке крови позволит, по нашему мнению, своевременно прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.
Заключение. Таким образом, уровень СРБ у больных ГЛПС отражает активность воспалительного процесса. Определение его у пациентов с ГЛПС в начальном периоде и анализ полученных результатов способствуют прогнозированию характера течения заболевания, а контроль показателя в динамике позволяет выделить среди реконвалесцентов ГЛПС группу повышенного риска по развитию хронической патологии почек. Немаловажным фактором является доступность метода, что дает возможность широко использовать его у больных и реконвалесцентов ГЛПС.
Рецензенты:
- Сыртланова Э. Р., д.м.н., главный врач Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Поликлиника №33 городского округа, г. Уфа, Республика Башкортостан.
- Фазлыев М. М., д.м.н., профессор, начальник госпиталя МСЧ МВД России по Республике Башкортостан, г. Уфа.