Рисунок 1. Гиперротация почки.
Детально описывая особенности диагностики и ведения пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента в сочетании с дорсальной ротацией ипсилатеральной почки, мы ранее подчеркнули, что оптимальным при выполнении пиелопластики у данной категории пациентов является дорсальный доступ. Полученный нами опыт задней люмботомии лег в основу данной публикации.
Материалы и методы. В течение 2001-2011 годов по поводу обструкции пиелоуретерального сегмента выполнено 357 пиелопластик. Среди пациентов мальчиков было 249 (70,1%) девочек - 108 (29,9%). Левосторонний гидронефроз выявлен у 238 (66,7%) детей, правостороннее поражение у 101 (28,2%) пациента, двухсторонняя обструкция у 18 (5,1%) больных. Гиперротация почки выявлена у 28 (7,8%) детей. В 4 (1,1%) случаях ротационный гидронефроз выявлен слева. В остальных 24 (6,7%) наблюдениях заболевание было выявлено справа, причем все пациентки были девочки. Средний возраст пациентов на момент диагностики 30,3±22,8 мес. (p<0,05).
Угол гиперротации почки составил 35-44º кзади от нормального положения сагиттального среза органа.
Среднее значение передне-заднего размера лоханки было 22,7±1,18 мм (p<0,05). Гидронефроз IV степени по SFU выявлен у 20 (71,4%) детей, III степени у 8 (18,6%) пациентов. Среднее значение дифференциальной почечной функции 41,76±2,45% (p<0,05).
В 5 (1,4%) случаях операция выполнена с использованием дорсального доступа.
Люмботомию производили в положении больного на животе (рис. 2 А, Б), причем рекомендованные к использованию Hinman [5] валики мы не применяли. Кожный разрез начинали от точки пересечения XII ребра с мышцей разгибателем спины и продолжали в каудальном направлении параллельно проекции латерального края мышцы разгибателя на протяжении 6-9 см.
Рисунок 2. Этапы дорсальной люмботомии.
После рассечения поясничной фасции обнажали забрюшинную клечатку. Вскрывали задний листок фасции Герота и визуализировали расширенную лоханку и пиелоуретеральный сегмент (рис. 3 А, Б, В).
Рисунок 3. Этапы дорсальной люмботомии.
Выполняли резекцию пиелоуретерального сегмента, формировали лоханочно-мочеточниковый анастомоз с помощью непрерывного шва PDS 6/0 на атравматической игле. Верхние мочевые пути не дренировали. Рану послойно ушивали до дренажа в позадипочечной клетчатке.
Операцию завершали дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 48-72 часа.
Результаты. У всех пациентов отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Осложнений, связанных с выбором бездренажного метода ведения послеоперационного периода, не было. Дренаж из забрюшинного пространства удаляли на 4 сутки после пиелопластики. Макрогематурия, имевшая место у двух пациенток, купировалась самостоятельно в течение первых суток после операции.
Передне-задний размер лоханки у всех пациентов к моменту выписки сокращался по сравнению с дооперационными значениями. Средний показатель 18±2,1 мм (p<0,05). Клинических проявлений инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде отмечено не было. У двух пациенток в течение трех месяцев сохранялась умеренная лейкоцитурия и протеинурия. При бактериологическом исследовании выявлена E. Coli, степень бактериурии >105. Антибактериальная терапия обеспечивала кратковременную нормализацию общего анализа мочи, с последующим возобновлением лейкоцитурии и протеинурии. Однако ликвидации инфекции мочевой системы удалось добиться при терапии препаратами нитрофуранового ряда.
Средняя длительность открытой пиелопластики при использовании стандартного люмботомического доступа при гиперротации и выделением задней поверхности почки составила 71±12 мин. (p<0,05). Средняя длительность операции при использовании дорсального доступа 59±11 мин. (p<0,05). При этом следует отметить, что подреберный доступ - это отработанный подход к почке, использованный несколько сотен раз, а дорсальная люмботомия - только осваиваемый вариант доступа, что позволяет надеяться на некоторое сокращение в дальнейшем длительности операции.
Обсуждение. Ряд авторов [6; 7] считают целесообразным использование дорсального доступа при пиелопластике у детей. Интересны результаты исследования Braga [8] и соавторов по сравнению эффективности использования подреберного, дорсального и лапароскопического доступов при пиелопластике у детей старше 3 лет, выполненных одним хирургом. Авторы делают вывод о сопоставимости полученных результатов при использовании перечисленных вариантов доступа. При этом указаний на специальный отбор пациентов для дорсального доступа авторы не делают. Следовательно, можно предположить, что речь идет о больных, не имеющих сочетанных ротационных аномалий. Даже в этом варианте использование дорсального доступа сопровождалось меньшей продолжительностью операции, чем при отрытых и лапароскопических вариантах.
При гиперротации почки лоханка прилегает к мышечным структурам поясничной области и обращена дорсально. Мы использовали иллюстрацию Hinman [4], посвященную дорсальной люмботомии, и сопоставили ее с анатомическим положением лоханки при гиперротации (рис. 4).
Рисунок 4. Дорсальный доступ при гиперротации почки.
При этом очевидно, что рассечение тканей происходит по наиболее короткому пути по направлению от поверхности кожи к лоханке, выделение лоханки и прилоханочного отдела мочеточника не требует дополнительной диссекции окружающих анатомических структур.
Выводы. Результаты исследования подтверждают ранее высказанные нами соображения о том, что использование дорсальной люмботомии является предпочтительным хирургическим доступом у пациентов с гиперротацией почки по сравнению со стандартным подреберным доступом.
Рецензенты:
- Ибишев Х.С., д.м.н., ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии - андрологии РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
- Сизякин Д.В., д.м.н., главный врач МБУЗ «ГБ № 4 г. Ростова-на-Дону», г. Ростов-на-Дону.