Легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ), включающая сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, по своей распространенности и частоте госпитализации занимает ведущее место среди церебральных травм. В подавляющем большинстве случаев данная патология характеризуется сравнительно быстрым восстановлением самочувствия и благоприятным прогнозом [3]. Известно, что легкая ЧМТ характеризуется развитием дистонических нарушений венозного мозгового кровообращения в виде регионарных изменений тонуса внутричерепных вен [1], однако работы, посвященные исследованию мозгового кровотока при венозной дистонии, единичны. Информативность исследования мозгового кровотока при ЧМТ может существенно увеличиться, если дополнительно оценивать цереброваскулярную реактивность. Артериальная реактивность исследована достаточно хорошо [2], а данные о реактивности венозного мозгового кровообращения немногочисленны и касаются только ортостатической пробы [4, 5].
Цель настоящей работы - оценить состояние венозного мозгового кровотока, изучить артериальную и венозную цереброваскулярную реактивность, выявить закономерности, характерные для пациентов с легкой черепно-мозговой травмой.
Материал и методы
Исследование показателей артериального и венозного мозгового кровотока было выполнено у 64 пациентов с легкой ЧМТ, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении (группа ЧМТ). Из них 47 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 47 лет. Критерием включения в исследование было отсутствие соматически и неврологически отягощенного анамнеза. На момент исследования давность полученной травмы составляла от полутора до шести суток включительно и 95 % пациентов предъявляли жалобы на головную боль, в 70-78 % случаев отмечали тошноту, головокружение, нарушения зрения или общую слабость, либо их сочетание. Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую анальгетики, ноотропы и дегидратирующие средства. Контрольную группу составили 60 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 53 лет. У всех испытуемых было получено информированное согласие об участии в исследовании.
При помощи цветового дуплексного сканирования была проведена допплерографическая оценка показателей кровотока в базальных венах мозга (БВ), в верхних глазных (ВГВ) и позвоночных венах (ПВ), а также в среднемозговой артерии (СМА). Использовали ультразвуковую систему Vivid-3 Pro (GE, США), секторный (2,5-3,6 МГц) и линейный (6-10 МГц) датчики. Измерения выполнялись с двух сторон, по допплерограмме регистрировали максимальную и усредненную линейную скорости кровотока (Vmax и Vmean, см/с). Для СМА вычисляли индекс резистентности (RI, усл.е.), в венах вычисляли индекс фазности венозного спектра (ИФ, усл.е.), используя формулу (Vmax-Vmin) / Vmax, где Vmax - максимальная, а Vmin - минимальная скорость кровотока за сердечный цикл. Комплексная оценка артериальной и венозной реактивности была выполнена при помощи двух наиболее изученных проб: гиперкапнической, которая традиционно используется в оценке артериальной реактивности [2], и ортостатической, применяемой для исследования венозной гемодинамики [4]. Гиперкапния создавалась на уровне 5,7-6,4 % в альвеолярном воздухе (Pet CO2) путем увеличения ДОМП при помощи дыхательного контура «Карбоник-01» (Россия). Параметры кровотока регистрировали по истечении 1 минуты дыхания с помощью устройства. Постуральные изменения фиксировались через 1 минуту после активного перехода в положение сидя. Оценку реакции параметров кровотока на пробы проводили путем расчета коэффициента реактивности (КР, %) по формуле: (ПФП/Писх. - 1) х 100, где ПФП и Писх. - значения показателя после функциональной пробы и в покое.
Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica 6 для Windows. Количественные данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Ме [5; 95]). Изначально показатели правой и левой стороны сравнивались и, при отсутствии между ними значимых различий, в дальнейшем оценивались суммарно. Полученные результаты сравнивались при помощи критерия Манна - Уитни, парного теста Вилкоксона, двухстороннего критерия Фишера (Р). Cтатистическая значимость принималась для всех параметров при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
В состоянии покоя у пациентов группы ЧМТ средняя скорость кровотока в базальных венах была достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1) и в 25,8 % случаев величина максимальной скорости в БВ превышала 15см/с (Р < 0,03 со здоровыми), что свидетельствовало о наличии внутричерепной гипертензии.
Таблица 1. Величины показателей венозного кровотока у пациентов с легкой ЧМТ и в контрольной группе
|
Показатель |
Группа легкой ЧМТ |
Группа контроля |
|
Базальная вена |
||
|
|
n = 124 |
n = 118 |
|
Vmean, см/с |
10,5 [6,5; 17,9]* |
9,9 [6,5; 14,0] |
|
ИФ, усл.ед. |
0,23 [0,04; 0,41] |
0,24 [0,10; 0,42] |
|
Верхняя глазная вена |
||
|
|
n = 106 |
n = 20 |
|
Vmean, см/с |
8,0 [3,5; 21,9] |
8,1 [4,1; 15,2] |
|
ИФ, усл.ед. |
0,3 [0,12; 0,91] |
0,25 [0,07; 0,73] |
|
Позвоночная вена |
||
|
|
n = 126 |
n =92 |
|
Vmean, см/с |
9,4 [4,0; 23,4] |
9,1 [4,3; 21,0] |
|
ИФ, усл.ед. |
0,62[0,2; 0,94]* |
0,71[0,31; 0,95] |
Примечание: n - количество исследованных сосудов; * - достоверность различия по отношению к группе контроля при p < 0,05.
В целом, мы не установили межгрупповых различий по величине фазности допплеровского спектра в верхних глазных венах. Однако у пациентов с ЧМТ величина ИФВГВ ≥ 0,4усл.ед. была зарегистрирована в 6,2 раза чаще, чем у здоровых (Р < 0,01). До четвертых суток после травмы индекс фазности ВГВ был значимо выше (0,54 усл.ед. [0,2 усл.ед; 0,98 усл.ед.], p < 0,05), чем в контрольной группе, в дальнейшем его величина уменьшалась (рис.1).
Рис. 1. Допплерограмма кровотока в верхней глазной вене у пациента М., 35 л. с сотрясением головного мозга на третьи сутки после травмы (Vmean 12,8 см/с, ИФ 0,93 усл.ед.)
За счет сердечных и дыхательных влияний допплеровский спектр кровотока в позвоночных венах характеризуется более выраженной фазностью, чем интракраниальные вены. У пациентов с ЧМТ фазность допплеровского спектра ПВ была снижена по сравнению с группой контроля, что характерно для перегрузки венозного русла. Вышеуказанные нарушения венозного оттока у пациентов с ЧМТ свидетельствовали о затруднении венозного оттока по поверхностной системе мозга и шунтировании крови через глубокую и вертебральную системы оттока.
Средняя скорость кровотока в СМА не различалась между группами и составила у пациентов с ЧМТ 66,6 см/с [50,6см/с; 93,2см/с], а в контрольной группе 67,5 см/с [44,0см/с; 84,3см/с].
Артериальная реактивность на гиперкапнию в обеих группах характеризовалась увеличением скорости кровотока в 82-83 % случаев и ее снижением в 17-18 % случаев. Мы не зарегистрировали значимых межгрупповых различий по коэффициенту реактивности VmeanСМА (табл. 2). Снижение индекса сосудистого сопротивления наблюдалось также в обеих группах, КР RIСМА составил у здоровых: - 4,7 % [-22,2 %; 20,8 %], в группе патологии: -7,7 % [-30,2 %; 12,1 %].
Таблица 2. Величины коэффициента реактивности средней линейной скорости кровотока в изученных сосудах на пробы у испытуемых обеих групп
|
Коэффициент реактивности |
Группа легкой ЧМТ (n =70) |
Группа контроля (n = 40) |
|
Гиперкапния |
||
|
КР Vmean СМА, % |
36,1 [-21,1; 93,4] |
25,2 [-11,8; 103,8]** |
|
КР Vmean БВ, % |
31,6 [-22,6; 78,7]* |
37,4 [3,2; 96,4] |
|
КР Vmean ПВ, % |
5,4 [-44,6; 81,3] |
2,0 [-61,0; 123,2] |
|
Ортостаз |
||
|
КР Vmean СМА, % |
-7,0 [-32,6; 16,9]** |
-9,0 [-30,4; 16,7] |
|
КР Vmean БВ, % |
-15,2 [-42,6; 32,2] |
-13,8 [-36,1; 40,7] |
|
КР Vmean ПВ, % |
126,2 [-24,7; 608,6]* |
194,3 [-24,3; 484,6] |
Примечание: n - количество исследованных сосудов; * - достоверность различия по отношению к группе контроля при p < 0,05; ** - достоверность различия по отношению к КР VmeanБВ при p < 0,05.
В ответ на гиперкапнию скорость кровотока в базальных венах увеличивалась, но КР Vmean БВ у пациентов с ЧМТ был достоверно меньше, чем в контрольной группе. Было отмечено, что в группе ЧМТ в 13,6 % случаев Vmean БВ снижалась, тогда как среди здоровых такой реакции не зарегистрировали (Р < 0,02). При сравнении артериовенозной реактивности на гиперкапнию было установлено, что у здоровых - венозная реактивность превышает артериальную, тогда как в группе ЧМТ они не различаются. Сниженный венозный ответ на гиперкапнию у пациентов с ЧМТ может быть следствием падения тонуса венозного отдела (нарушение активной веноконстрикции) или исходной пассивной веноконстрикции, вследствие повышенного внутричерепного ликворного давления [1].
Реакция интракраниального мозгового кровотока на ортостаз характеризовалась снижением линейной скорости кровотока, как в среднемозговых артериях, так и в базальных венах. Данная сосудистая реакция закономерна, обусловлена одновременным снижением артериального и венозного давления и давления ликвора [1, 4]. Однако если у испытуемых контрольной группы степень снижения линейной скорости кровотока в СМА и БВ не различалась, то у пациентов с ЧМТ венозная реактивность значимо превышала артериальную.
При исследовании реактивности позвоночных вен на гиперкапнию у испытуемых обеих групп мы не зарегистрировали достоверных изменений скорости кровотока, тогда как в ортоположении прирост VmeanПВ был выраженный. Коэффициент реактивности VmeanПВ на ортостаз в группе контроля был значимо больше, чем в группе ЧМТ.
Известна тесная взаимосвязь между внутричерепным давлением и венозным оттоком от мозга, поэтому более выраженное снижение линейной скорости кровотока в базальных венах и меньший ее прирост в позвоночных венах при ортоположении у пациентов с ЧМТ можно объяснить исходным нарушением ликвородинамики в пределах как церебрального, так и спинального субарахноидальных пространств [4].
Выводы
- При мониторинге венозной гемодинамики в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы целесообразно ориентироваться на величины линейной скорости кровотока в базальной вене и значение индекса фазности в верхней глазной и позвоночной венах.
- Для пациентов с легкой черепно-мозговой травмой характерно снижение церебральной венозной реактивности на гиперкапнию и преобладание венозной мозговой реакции над артериальной при ортопробе. Ортостатическая реактивность позвоночных вен снижена.
Рецензенты:
- Шульгина Л. Э., д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул.
- Смирнова Ю. В., д.м.н., врач отделения функциональной диагностики № 1 заболеваний нервной, мышечной систем, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул .