Цель настоящего исследования состояла в изучении особенностей изменения содержания в сыворотке крови и слюне цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, при проведении АСИТ.
Проводилось проспективное контролируемое исследование с учетом жалоб больного, данных аллергоанамнеза, кожного тестирования с аллергенами, определение общего и аллергенспецифических IgE, результатов общеклинического обследования 63 детей с АтД в возрасте от 5 до 15 лет. По результатам обследования для проведения АСИТ отобрано 33 ребенка (16 девочек и 17 мальчиков), средний возраст 7,2±2,1 лет. У всех детей на момент включения в исследование отмечалась клиническая (в том числе фармакологическая) ремиссия заболевания, подтвержденная сенсибилизация к бытовым аллергенам (клещу домашней пыли), информированное согласие родителей.
Дети, включенные в исследование, получали ускоренный вариант парентеральной АСИТ по схеме, приведенной в табл. 1.
Таблица 1 - Схема проведения АСИТ
|
Разведение аллергена |
Доза аллергена |
|
|
мл |
РNU |
|
|
1:1 000 000 |
0,1 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 |
0,001 - 0,002 - 0,004 - 0,006 -0,008 |
|
1:100 000 |
0,1 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 |
0,01 - 0,02 - 0,04 - 0,06 - 0,08 |
|
1:10 000 |
0,1 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 |
0,1 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 |
|
1:1 000 |
0,1 - 0,2 - 0,4 - 0,6 - 0,8 |
1 - 2 - 4 - 6 - 8 |
|
1:100 |
0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 -0,7 - 0,8 |
10 - 20 - 30 - 40 -50 - 60 - 70 - 80 |
|
1:10 |
0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 |
100 - 200 - 300 - 400 - 500 |
|
1:10 |
Поддерживающая доза 0,5 1 раз в 2 недели |
500 |
При хорошей переносимости лечения аллергенные экстракты в разведениях от 1:1 000 000 до 1:1000 вводили 3 раза в день с интервалом между ними не менее 2 ч. Аллергены в разведениях 1:100 и 1:10 вводили 1 раз в день. У детей отмечались местные допустимые реакции (в виде покраснения, папулы). Эффективность терапии оценивалась после окончания полного курса АСИТ как «отличная» при полном исчезновении симптомов или незначительной сухости кожи; как «хороший» результат лечения расценивали сохранение эпизодических симптомов АтД; как «удовлетворительный» эффект - сохранение симптомов АтД, но менее выраженных, чем до лечения; как «неудовлетворительный» - исход лечения, при котором состояние пациента не изменилось или ухудшилось.
В течение 180 дней со дня начала исследования (0, 1, 3, 6 мес.) осуществлялся мониторинг уровня IL-4, 13, IFNγ в сыворотке крови и слюне методом иммуноферментного анализа (сэндвич-вариант) реактивами фирмы R&D diagnostics Inc. (США), общего IgE. Эффект от проведения АСИТ вычисляли по величине степени иммунных расстройств.
Для статистической обработки результатов использован пакет программ MS Excel 2007 и Statistica 6. Для описания данных при нормальном распределении изучаемых признаков оценивали их среднее значение и стандартное отклонение (М±σ). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента (t) и уровню значимости (р). Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
При проведении АСИТ аллергенами клеща домашней пыли ускоренным методом эффективность лечения составила 78,7% после 1-го курса лечения и 84,8% - после повторных курсов. Отличный результат АСИТ после повторных курсов лечения был достигнут у 21,2%, хороший - у 57,6%, удовлетворительный - у 9,1%, и не было отмечено терапевтического эффекта у 12,1% детей с АтД.
У 2/3 детей (69,7±6,4%) снизилось число, продолжительность и тяжесть обострений дерматита (рис. 1), что позволило уменьшить объем базисной терапии. Через 6 месяцев проведения АСИТ отмечено уменьшение числа госпитализаций в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с предыдущим годом (рис. 1).
У детей с атопическим дерматитом, получавших ускоренную АСИТ, тяжесть клинических проявлений по шкале SCORAD до лечения составила 43,4±3,1 балла, через 6 месяцев 18,0±1,4 балла (табл. 2), параллельно с этим отмечалось достоверное улучшение клинического состояния больных. Достоверное улучшение в состоянии больных отмечалось к 3-му месяцу проведения АСИТ: в 1,5 раза уменьшилась интенсивность кожного зуда и гиперемии кожи, которая составила 1,34±0,13 балла и 1,94±0,11 балла соответственно при р>0,05. Продолжение АСИТ в течение трех последующих месяцев повышало терапевтический эффект от лечения.
Рис. 1. Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии у детей с АтД.
Таблица 2 - Оценка клинической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии (по дневникам самоконтроля) у детей с атопическим дерматитом (M±m, баллы)
|
Клинич. симптомы |
До проведен. АСИТ |
Динамика показателей на фоне проведения АСИТ |
|||||
|
1 мес. |
3 мес. |
р* |
6 мес. |
р** |
р*** |
||
|
Интенсив-ность кожного зуда |
1,95±0,15 |
1,90±0,14 |
1,34±0,13 |
- |
0,93±0,10 |
>0,05 |
>0,001 |
|
р |
- |
- |
>0,05 |
- |
>0,001 |
- |
- |
|
Гиперемия |
2,48±0,11 |
2,41±0,13 |
1,94±0,11 |
- |
1,11±0,11 |
>0,05 |
>0,001 |
|
р |
- |
- |
>0,05 |
- |
>0,001 |
- |
- |
|
Сухость |
1,92±0,10 |
1,81±0,10 |
0,86±0,11 |
- |
0,40±0,08 |
>0,001 |
>0,001 |
|
р |
- |
- |
>0,001 |
- |
>0,001 |
- |
- |
|
Шелушение |
0,99±0,12 |
0,91±0,12 |
0,65±0,07 |
- |
0,32±0,07 |
>0,001 |
>0,001 |
|
р |
- |
- |
>0,05 |
- |
>0,001 |
- |
- |
|
Шкала SCORAD |
43,4±3,1 |
41,2±2,9 |
30,1±2,4 |
>0,01 |
18,0±1,4 |
>0,01 |
>0,001 |
|
р |
- |
- |
>0,05 |
- |
>0,001 |
- |
- |
р - достоверность различий с исходными данными;
р* - достоверность различий между 1 и 3 мес. терапии;
р** - достоверность различий между 3 и 6 мес. терапии;
р*** - достоверность различий между 1 и 6 мес. терапии.
К 6 месяцу проведения АСИТ данные симптомы были купированы у всех больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (р>0,001), оставаясь лишь умеренно выраженными при тяжелом течении дерматита (табл. 2).
Ремиссия, достигнутая при дальнейшем проведении АСИТ, позволила полностью отменить или уменьшить объем базисной терапии у 29 (87,9±8,1%) детей с АтД. Проведение АСИТ в течение года обеспечила снижение числа обострений с 9,78±1,12 случая в предшествующий исследованию год до 3,27±0,40 случая (рис. 1). Также уменьшились частота и объем стационарной помощи, частота обострений дерматита у одного ребенка в году снизилась с 3,67 случая до 1,98.
У детей с АтД под влиянием АСИТ отмечена тенденция к снижению исходно повышенного уровня общего IgE в сыворотке крови (рис. 2).
Рис. 2. Динамика уровня общего IgE в сыворотке крови АтД на фоне АСИТ:
1-й столбик - до проведения АСИТ; 2-й столбик - после проведения АСИТ;
3-й столбик - норма (здоровые дети).
Более значительное снижение уровня общего IgE было у детей с отличным (достижение устойчивой ремиссии болезни) и хорошим (редкие легкие обострения АтД) результатами АСИТ.
Под влиянием АСИТ у детей с АтД отмечалось изменение содержания ряда цитокинов в сыворотке крови и слюне, более выраженное к 6 мес. от начала лечения (табл. 3). При проведении АСИТ в течение первого месяца у детей с АтД не отмечалось достоверного снижения IL-4 как в сыворотке (50,3±0,8 pg/ml), так и в слюне (77,3±1,1 pg/ml) к показателям до лечения (табл. 3). Данная закономерность динамики при проведении АСИТ в течение месяца отмечена и в содержании IL-13 системно и локально. Продолжение терапии в течение трех месяцев зафиксировало достоверное снижение данных цитокинов, более выраженное в слюне. Через 6 месяцев терапии данная динамика сохранялась, но была более выражена в сыворотке крови, чем в слюне (табл. 3). На фоне АСИТ у детей со среднетяжелым и тяжелым течением АтД в течение шести месяцев не отмечено полной нормализации содержания IL-13 в сыворотке крови и слюне, хотя его уровень снижался более чем в полтора раза. Так исходный уровень IL-13 у детей с АтД до начала АСИТ в сыворотке составлял 38,2±0,6 pg/ml, через три месяца терапии он снизился до 31,6±0,7 pg/ml (р>0,05), через шесть - до 23,3±0,4 pg/ml (р<0,01), оставаясь выше уровня здоровых детей (8,01±1,60 pg/ml при р<0,001) (табл.3).
Таблица 3 - Динамика уровня цитокинов у детей с атопическим дерматитом при проведении аллергенспецифической иммунотерапии (M±m, pg/ml)
|
Исследуемые показатели |
Здоровые дети |
До проведения АСИТ |
АСИТ |
||
|
1 мес. |
3 мес. |
6 мес. |
|||
|
IL-4
|
сыворотка |
||||
|
8,51±1,10 |
54,1±0,5### |
50,3±0,8### |
43,3±0,8*### |
19,6±0,7***### |
|
|
слюна |
|||||
|
0,30±0,10 |
89,2±0,6### |
77,3±1,1### |
54,7±0,4*### |
44,0±0,4**### |
|
|
IL-13
|
сыворотка |
||||
|
8,01±1,60 |
38,2±0,6### |
36,1±0,4### |
31,6±0,7### |
23,3±0,4**### |
|
|
слюна |
|||||
|
2,25±0,41 |
124,4±0,4### |
106,1±1,2### |
87,4±0,6*### |
81,3±0,7*### |
|
|
IFNγ
|
сыворотка |
||||
|
50,61±4,24 |
22,0±0,4### |
25,2±0,5### |
33,6±0,4## |
41,3±0,7**# |
|
|
слюна |
|||||
|
65,20±3,41 |
11,6±0,2### |
15,1±0,6### |
24,0±0,6*### |
27,2±0,5***### |
|
Контрольная группа - здоровые дети соответствующего возраста;
* - статистическая достоверность различий с показателями до лечения р<0,05;
** - статистическая достоверность различий с показателями до лечения р<0,01;
*** - статистическая достоверность различий с показателями до лечения р<0,001;
# - статистическая достоверность различий с показателями контрольной группы р<0,05;
## - статистическая достоверность различий с показателями контрольной группы р<0,01;
### - статистическая достоверность различий с показателями контрольной группы р<0,001.
АСИТ определяла достоверное увеличение синтеза сывороточного IFNγ и снижение IgE через три месяца терапии (рис. 2, табл. 3). Продолжение АСИТ в течение полугода обеспечило двукратное увеличение IFNγ как в сыворотке крови, так и в слюне. При анализе динамики IFNγ на фоне АСИТ было отмечено, что в течение первого месяца терапии нормализация его содержания >50,61 pg/ml в сыворотке и >65,20 произошла у 1 ребенка с легким течением дерматита, еще у 3 детей со среднетяжелым течением данный показатель увеличился на 40% от исходного. Продолжение АСИТ в течение трех месяцев определило увеличение синтеза IFNγ у половины детей со среднетяжелым течением АтД, а в течение шести месяцев у 2/3 детей отмечалось увеличение содержания IFNγ в сыворотке крови более 50 pg/ml, в слюне более 65 pg/ml, что приближалось к уровню здоровых детей. Увеличение содержания IFNγ в сыворотке крови детей с АтД на фоне АСИТ сопровождалось снижением уровня IgE (r= -0,73).
Формула иммунных расстройств у детей с АтД до проведения АСИТ выглядела так:
IL-43+IL-132+IFNγ3-IgE3+,
после шести месяцев терапии аллергенами клеща домашней пыли:
IL-42+IL-132+IFNγ2-IgE2+.
Таким образом, ускоренный метод АСИТ является эффективным методом лечения детей, страдающих АтД. Применение его позволяет в более короткие сроки провести базисный курс аллергенной вакцинации и тем самым расширить возможность для применения данного метода в аллергологической практике. Выполненные нами исследования влияния данного метода лечения на иммунный ответ свидетельствуют о его способности снижать уровень сенсибилизации организма и тормозить развитие аллергического воспаления через снижение продукции провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-13) и активацию синтеза IFNγ.
Рецензенты:
- Осин А.Я., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», г. Владивосток.
- Мирошниченко В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», г. Владивосток.