Прогноз в отношении работоспособности, качества и длительности жизни пациентов, страдающих сахарным диабетом, зависит во многом от присоединения артериальной гипертензии (АГ). При этом важное значение имеют темпы прогрессирования, степень АГ, возможности её коррекции и эффективность гипотензивной терапии. Однако такие модифицируемые факторы влияния на АГ, как медикаментозная терапия, диетические стимулы, коррекция образа жизни должны быть точно соотнесены со знаниями о механизмах развития АГ у больных диабетом, в том числе при развитии диабетических осложнений. К универсальным процессам регулирования артериального давления относятся клеточно-молекулярные взаимодействия, обеспечивающие базисные эндогенные влияния на органы- мишени в связи с развитием АГ.
В последнее время большое внимание уделяется изучению характера изменения внеклеточных циркулирующих нуклеиновых кислот (вкНК), их роли в механизмах развития патологических процессов. Рассматриваются также диагностические перспективы определения показателей вкНК [4,8].
Начаты исследования вкНК в биологических жидкостях больных сахарным диабетом. Kocic G et al. [5,6] проведено исследование активности РНК-аз и уровней олигонуклеотидов в крови больных ювенильным диабетом и взрослых больных инсулинзависимым и инсулиннезависимым диабетом. Выявлено снижение активности нуклеаз при увеличении концентрации олигонуклеотидов. Увеличение содержания олигонуклеотидов ведет к активации Toll-подобных рецепторов, что, в свою очередь, ведет к иммунной стимуляции и секреции цитокинов. В другом исследовании этих авторов [7] обнаружено изменение белков Bcl-2 и Bax, а также NF-κB тимоцитов крыс после инкубации клеток с образцами вкРНК, выделенных из крови больных ювенильным диабетом и сахарным диабетом 1 типа.
В исследовании A.N. Butt et al. [3] обнаружено, что у больных диабетической нефропатией уровень mRNA нефрина в крови выше, чем в контрольной группе и у больных СД с нормоальбинурией (normoalbuminuric). По мнению авторов, это может отражать развитие и прогрессирование микроальбуминурии. У больных ретинопатией уровень mRNA родопсина в крови также повышался относительно нормы и СД без ретинопатии. По мнению авторов, определение вкНК открывает новые перспективы для разработки новых неинвазивных методов для диагностики осложнений сахарного диабета. В более поздних исследованиях предложено определение внеклеточной ДНК для раннего выявления ретинопатии у больных инсулиннезависимым диабетом [10].
Вместе с тем, практически не исследован характер и направленность изменения внеклеточных нуклеиновых кислот в крови и моче больных диабетической нефропатией и артериальной гипертензией (АГ+ДН). Нашими ранее проведенными исследованиями показан разнонаправленный характер изменения вкНК в крови больных гломерулопатиями и тубулопатиями [1,9].
Целью настоящей работы являлось изучение динамики содержания циркулирующих внеклеточных нуклеиновых кислот у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих артериальной гипертензией.
Пациенты и методы исследования
Сформированы две группы пациентов. 1-я группа (n=15) - больные сахарным диабетом 2 типа (СД2) и артериальной гипертензией (СД+АГ), не имеющие диабетической нефропатии; 2-я группа - больные СД2 с доказанной диабетической нефропатией (ДН) и артериальной гипертензией, развившейся спустя несколько лет после диагностирования у них сахарного диабета (n=19). В качестве контроля использовались кровь и моча клинически здоровых 32 доноров.
Все пациенты прошли общий терапевтический осмотр, включавший основные (расспрос, объективное исследование, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию внутренних органов) и дополнительные (измерение АД, ЭКГ, специальные пробы мочи по Нечипоренко и Зимницкому) методы. Артериальное давление определялось по общепринятому методу Короткова. Артериальная гипертензия диагностировалась как на основании результатов измерения АД во время осмотров, так и на основании изучения анамнеза и официальных медицинских документов (эпикризы, протоколы обследования, в том числе суточного мониторирования АД), изучалась также объективность самооценки и самоконтроля больных с постоянной АГ. Артериальная гипертензия (АГ) классифицировалась по степеням согласно критериям экспертов ВОЗ. Обследованные пациенты имели 2-ю (160-179 мм рт. ст. систолическое АД и 90-109 мм рт. ст. - диастолическое АД) или 3-ю (систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст.; диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.) степени АГ. Стратификация рисков сосудистых событий проводилась согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов (2001), поддержанным ВОЗ. Группы риска, к которым относились обследованные больные, идентифицировались как 3-я (86 % пациентов) и 4-я (14 % больных).
Обязательными методами лабораторных исследований являлись общие анализы крови и мочи, биохимические тесты на активность трансаминаз, уровни креатинина крови и мочевины. Оценка скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции проводились методом Реберга - Тареева. Также использовались подходы, предложенные Кокрофтом и Голтом (формула СКФ по Cocroft-Gault).
Нефропатия у больных сахарным диабетом диагностировалась по признаку стойкой протеинурии, эритроцитурии в сочетании или без снижения СКФ. При этом принималось во внимание отсутствие клинических и лабораторных признаков мочевой инфекции, обострения хронического пиелонефрита. В эту же группу (АГ+ДН) вошли пациенты с лабораторными показателями доклинической стадии диабетической нефропатии, которая диагностировалась на основании обнаружения микроальбуминурии при не менее чем трех определениях ее с помощью тест-полос «Микроальт». Проведены всем больным ультразвуковые исследования почек, органов брюшной полости. Ряд пациентов прошел рентгеноурографические исследования для оценки функции мочевых путей, сосудисто-паренхиматозных взаимоотношений в почках. В группу АГ+СД вошли пациенты, не имевшие признаков диабетической нефропатии, в том числе показавшие отрицательный результат теста на микроальбуминурию.
Обязательным был осмотр специалистов: окулиста (исследование глазного дна, выявление признаков ангиопатии, диабетической ретинопатии), невропатолога (выявление признаков дисциркуляторной энцефалопатии).
Из данных исследований исключались больные, страдавшие ожирением, ишемической болезнью сердца с выраженной клиникой стенокардии, наличием недавно перенесенного инфаркта миокарда и инфаркта мозга, наличием больших остаточных изменений после перенесенного инфаркта мозга, лица с признаками прогрессирующей остеоартропатии. Не включались в исследование пациенты с конкурирующими острыми заболеваниями или обострениями хронических в их высокоактивной фазе (активность процесса 2-3 - степеней): пневмонией, ХОБЛ, туберкулезом, абсцессами мягких тканей. Критериями исключения были также сопутствующие аутоиммунные заболевания в фазе активного иммунного воспаления (тиреоидит с тиреотоксикозом, диффузный токсический зоб, гипотиреоз средней и тяжелой степеней, ревматоидный артрит, бронхиальная астма и т.д.).
Объектом исследования служили кровь (плазма, эритроциты) и моча больных. Контролем служили образцы крови и мочи 32 практически здоровых людей (первичных доноров).
Содержание кислоторастворимой фракции (КРФ), внеклеточных РНК и ДНК в крови и моче оценивали по методу Л.И Маркушевой и соавторов [2]. Единицы измерения - мкг/мл. Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t- критерия Стьюдента.
Результаты исследования приведены в таблице 1. Из данных таблицы 1 следует, что у больных 1 группы выявлена тенденция к увеличению содержания кислоторастворимых предшественников, а также сорбции на эритроцитах вкНК и, особенно, ДНК.
Таблица 1. Изменение содержания внеклеточных нуклеиновых кислот у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (Х ± m)
|
Показатели, единицы измерения |
Контроль, n=32 |
АГ+СД, n=15 (1 группа) |
АГ+ДН, n=19 (2 группа) |
|
Эритроциты |
|||
|
КРФ, мкг/мл |
1,536 ± 0,772 |
2,1±0,385 |
2,9±0,70 |
|
РНК, мкг/мл |
1,22±0,890 |
1,57± 0,123 |
2,8±1,72 |
|
ДНК, мкг/мл |
0,045±0,028 |
0,88±0,310* |
1,08±0,49* |
|
Плазма крови |
|||
|
КРФ, мкг/мл |
0,03±0,013 |
0,036±0,013 |
0,053±0,019 |
|
РНК, мкг/мл |
0,03±0,00162 |
0,005±0,001* |
0,004±0,001* |
|
ДНК, мкг/мл |
0,02±0,007 |
0,011±0,007 |
0,019±0,006 |
|
Моча |
|||
|
КРФ, мкг/мл |
1,58± 0,236 |
2,5±0,64 |
1,40±0,664 |
|
РНК, мкг/мл |
0,122±0,0313 |
2,09±1,59* |
0,78±0,244* |
|
ДНК, мкг/мл |
0,045±0,028 |
0,17±0,016 |
0,39±0,074* |
|
Примечание: *- достоверность по сравнению с группой контроля p<0,05. |
|||
В плазме крови больных этой группы зафиксировано снижение содержания внеклеточных НК и, особенно, РНК относительно контроля. В моче больных АГ+СД наблюдалось увеличение как КРФ, так и внеклеточных нуклеиновых кислот относительно таковых контроля.
У больных 2 группы сохранялась тенденция к увеличению содержания кислоторастворимых предшественников, а также сорбированных на эритроцитах вкРНК и ДНК. При сохранении единого тренда зафиксированы количественные различия относительно контроля и показателей 1 группы.
В плазме крови больных 2 группы зафиксировано снижение содержания внеклеточной РНК при увеличении кислоторастворимых предшественников относительно контроля. В моче больных этой же группы наблюдалось увеличение содержания вкРНК и ДНК, причем уровень внеклеточной ДНК был достоверно выше такового контроля и 1 группы.
Данные литературы и наши собственные результаты позволили сформулировать рабочую гипотезу об изменении содержания внеклеточных нуклеиновых кислот в крови и, особенно, в моче больных при формировании диабетической нефропатии на фоне артериальной гипертензии. Полученные данные показали, что определение внеклеточной ДНК в моче может быть потенциальным маркером раннего выявления диабетической нефропатии.
Таким образом, при программировании терапевтических воздействий на артериальную гипертензию у больных сахарным диабетом 2 типа целесообразно использовать показатели вкНК как в качестве предикторов неблагоприятного течения АГ и дебюта ангиопатических осложнений, так и маркеров эффективности медикаментозных и немедикаментозных видов лечения больных.
Рецензенты:
- Омарова И.М., д.м.н., зав. отделением химиотерапии Карагандинского областного онкологического диспансера, г. Караганда.
- Койчубеков Б.К., д.б.н., зав. кафедрой медицинской биофизики и информатики Карагандинского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения республики Казахстан, г. Караганда.