Целью исследования явилось обоснование эффективности терапии больных инфекционной экземой серамилом с учётом нарушения рецепторного аппарата моноцитов.
Основу настоящего исследования составили наблюдения, основанные на изучении 137 больных инфекционной экземой (ИЭ), находившихся на амбулаторном лечении в поликлиническом отделении №1 ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер». В качестве единицы наблюдения были взяты случаи кожного заболевания ИЭ в амбулаторных условиях. Объектом данного исследования послужили больные ИЭ с включением лабораторных методов диагностики и совершенствования терапии. В качестве основного материала исследования использовалась медицинская документация (медицинская карта амбулаторного больного) на этих пациентов, которые были переведены на унифицированные карты, иммунологический метод исследования до и после лечения больных. Условием отбора контингента амбулаторных больных для включения в данное исследование было их соответствие диагностической оценке на основании клинических критериев и дефиниций Международной классификации болезней 10 пересмотра - раздел «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L.30.3). В ходе обследования больных ИЭ нами проводилось клинико-иммунологическое, бактериологическое исследование. Клинический метод был направлен на изучение дерматологического статуса у больных ИЭ. Тяжесть течения инфекционной экземы оценивали по шкале EASI (Eczema Area and Severity Index). Иммунологическое обследование проводилось методом проточной цитофлоуметрии. sЕ-селектин определялся методом иммуноферментного анализа. Материалом для бактериологического исследования послужило отделяемое с очагов поражения. Клинический материал засевался в чашку с 5 % кровяным агаром.
Нами было проведено лечение 137 больных острой и периода обострения хронической ИЭ. Средний возраст пациентов составил 37,43±0,52 года. Больные были разделены на четыре группы. Первая группа, состоящая из 34 больных острой ИЭ, получала средства базисной терапии. Вторая группа (35 человек) с острой ИЭ дополнительно к базисной терапии получала внутримышечно серамил. Третья группа, состоящая из 33 больных в период обострения хронической ИЭ, получала только базисную терапию. Четвертая группа (35 человек) в период обострения хронической ИЭ получала серамил в сочетании со средствами базисной терапии. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, не имеющих кожных заболеваний. В качестве оценки эффективности лечения больных ИЭ использовались результаты иммунологического мониторинга, проведенного до и после лечения больных с включением отечественного препарата серамил по 0,5 мг через день в течение 10 дней, проводилось бактериологическое исследование кожи.
Распределение больных ИЭ показало, что наибольший процент обследованных приходился на возрастную группу от 31 до 45 лет (70,1 %), что в 2,8 раз оказалось больше, чем в возрастной группе 26-35 лет (24,8 %). Больных в возрасте 19-25 лет (5,1 %) оказалось в 13,7 раз меньше, чем в возрасте 36-45 лет. В структуре заболеваемости существенных отличий ИЭ в зависимости от пола не наблюдалось. Однако в возрасте 26-35 лет это заболевание встречалось чаще у женщин (28,0 % и 20,0 %, соответственно), а в возрасте 36-45 лет у мужчин (74,6 % и 67,1 %, соответственно). При изучении сезонности обращения выявлено, что наибольшее число больных мужчин регистрировалось в весеннее время (15,3 %), а женщин - в летнее (20,4 %). Мужчины обращались в 2,3 раза чаще весной, чем зимой (6,6 %), а женщины обращались в 4,6 раз чаще летом, чем зимой (4,4 %).
Изучение социального статуса больных показало, что большинство мужчин были заняты на промышленных предприятиях (49,1 %), а женщины значительно больше, чем мужчины были заняты в бюджетной сфере (62,2 %). В тоже время у 55,4 % обследованных подушевой доход не превышал прожиточного минимума. По нашим данным, при клиническом обследовании больных острой ИЭ индекс EASI составил 8,28±,53 баллов, в период обострения хронической ИЭ - 14,05± 0,84 баллов.
Результаты проведенного микробиологического исследования у больных ИЭ показали, что доминирующими видами микрофлоры кожи явились грамположительные кокки - при острой инфекционной экземе Staphylococcus aureus (53,6%) и Staphylococcus epidermidis (47,8 %); в период обострения хронической - Staphylococcus aureus (44,1 %) и Staphylococcus epidermidis (55,8 %). В контрольной группе доминирующим видом оказался Staphylococcus epidermidis (63,3 %). Характеристика состава микрофлоры кожи у больных при остром течении и в период обострения хронической инфекционной экземы представлен в таблице 1.
Таблица 1
|
Микроорганизмы |
Контрольная группа ( n=30) |
Больные острой инфекционной экземой (n=69) |
Больные хронической инфекционной экземой ( n=68) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Staphylococcus aureus |
2 |
6,6 |
37 |
53,6 |
30 |
44,1 |
|
Staphylococcus capitis |
3 |
10 |
6 |
8,7 |
7 |
10,3 |
|
Staphylococcus epidermidis |
19 |
63,3 |
33 |
47,8 |
38 |
55,8 |
|
Staphylococcus haemolyticus |
2 |
6,6 |
6 |
8,7 |
7 |
10,3 |
|
Staphylococcus hominis |
7 |
23,3 |
9 |
13,0 |
11 |
16,7 |
|
Staphylococcus saprophyticus |
1 |
3,3 |
8 |
11,6 |
7 |
10,3 |
|
Micrococcus luteus |
0 |
0 |
1 |
1,4 |
7 |
10,3 |
|
Streptococcus pyogenis |
1 |
3,3 |
3 |
4,3 |
4 |
5,9 |
|
Corynebacterium haemolyticus |
0 |
0 |
2 |
2,9 |
2 |
2,9 |
|
Candida albicans |
1 |
3,3 |
4 |
5,8 |
7 |
10,3 |
Характеристика состава микрофлоры кожи у больных при остром течении и в период обострения хронической инфекционной экземы
Исследование микрофлоры очагов поражения у больных ИЭ выявило нарушение микробиоценоза кожи, как по количественному, так и по видовому составу. В результате нашего исследования у 29 больных с острой ИЭ (42,0 %) и у 32 больных в период обострения хронической инфекционной экземы (47,0 %) была выявлена повышенная обсемененность микрофлорой на интактной коже (от 21 до 100 колониеобразующих единиц (КОЕ) на чашку, при норме 20 КОЕ на чашку). У 1 больного с острой ИЭ (1,4 %) и 5 больных в период обострения хронической ИЭ (7,3 %) был обнаружен очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний).
Интенсивность обсеменения микрофлоры в очагах поражения кожи при острой ИЭ составила 76,78+2,09 КОЕ на чашку; в период обострения хронической ИЭ - 52,29+2,70, р<0,05. Исследование КОЕ на здоровых (интактных) участках кожи составило 20,15+1,82 КОЕ при острой ИЭ и в период обострения хронической ИЭ - 25,79+3,05 КОЕ, что существенно (р<0,05) выше, чем у здоровых людей. В контрольной группе у 26 лиц отмечался нормальный уровень микрофлоры (до 20 КОЕ на чашку); только у 4 человек количество выросших колоний составило более 20 КОЕ на чашку. Уровень обсемененности микрофлоры у здоровых составил 12,4+1,26 КОЕ на чашку. В отличие от контрольной группы видовой состав микробиоценоза кожи больных ИЭ был представлен, в основном, грамположительной кокковой флорой: Staphylococcus spp., в меньших количествах - Streptococcus spp., грибы рода Candida.
В целях нормализации рецепторного аппарата моноцитов, следовательно, нормализации микробиоциноза кожи и клинического течения ИЭ проведено комплексное лечение этих больных с включением серамила.
Результатами исследования было выявлено, что проведённый курс лечения больных ИЭ серамилом приводил к достоверному снижению уровня обсеменения кожи патогенной микрофлорой при острой ИЭ в 6,0 раз по сравнению с показателями до лечения (76,8 КОЕ/см2 и 12,7 КОЕ/см2, р<0,05). В период обострения хронической ИЭ уровень количества микрофлоры составил 52,3 КОЕ/см2, после лечения этот показатель снизился до 13,9 КОЕ/см2 (р<0,05), что на 18,7 % ниже по сравнению с группой, получавшей только базисную терапию (р<0,001).
Анализ результатов исследования показал, что клиническое течение ИЭ у больных в группе с острой и в период обострения хронической ИЭ сопровождалось нарушениями в иммунной системе: повышением концентрации лейкоцитарной молекулы адгезии растворимого человеческого sЕ-селектина, участвующего в развитии воспалительных и иммунопатологических реакций (220,16±15,98 мг/мл в период обострения хронической ИЭ и 341,60± 28,33 мг/мл у больных острой ИЭ, при 186,42 9,92 мг/мл у здоровых).
Исследование уровня sЕ-селектина показало, что у больных в группе с острой и в период обострения хронической ИЭ до лечения этот показатель был достоверно повышен. После лечения базисными средствами терапии больных как при острой ИЭ (341,60±28,33 мг/мл; 308,4±28,15 мг/мл, до и после лечения и 186,42±9,92 мг/мл у здоровых), так и в период обострения хронической ИЭ (220,16±15,98 мг/мл; 213,44±12,81 мг/мл, до и после лечения и 186,42±9,92 мг/мл у здоровых), значения sЕ-селектина существенно не изменялись. У пациентов, получавших комплексное лечение с применением серамила, концентрация sЕ-селектина в сыворотке крови достоверно снижалась и не отличалась от уровня здоровых. Серамил снижал концентрацию sЕ-селектина с 341,60±28,33 мг/мл (до начала лечения) до 201,2±15,64 мг/мл (в конце курса терапии препаратом) (p>0,05) в группе с острой ИЭ и в период обострения хронической ИЭ концентрация sЕ-селектина в сыворотке крови достоверно снижалась с 220,16±15,98 мг/мл (до начала лечения) до 194,77±21,51 мг/мл (в конце курса терапии препаратом) (p>0,05).
После проведённого лечения больных ИЭ наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и сокращение площади поражения кожи как у пациентов острой, так и в период обострения хронической ИЭ. Однако после лечения больных острой ИЭ средствами базисной терапии индекс EASI снизился в 4 раза (на 75,5 %), а после лечения с включением серамила - в 9,7 раза (на 89,7 %).
В период обострения хронической ИЭ после лечения больных средствами базисной терапии индекс EASI снизился в 3,3 раза (на 69,8 %), а после лечения с включением серамила - в 7,4 раза (на 86,5 %) (табл. 2).
Таблица 2 Динамика показателей рецепторного аппарата моноцитов и индекса EASI тяжести течения острой и в период обострения хронической инфекционной экземы до и после лечения
|
Показатели |
Контрольная группа(M±m) |
До и после лечения средствами базисной терапии |
До и после лечения с включением серамила |
|
Больные острой инфекционной экземой (n=69) |
|||
|
EASI (баллы) |
- |
8,28+0,53 2,03+0,17* |
8,28+0,53 0,85+0,09* |
|
CD 14+ CD25+ (мон) (%) |
7,7± 0,4 |
14,90+1,00 11,5+0,9 |
14,90+1,00 5,0+0,50* |
|
CD14+DR+ (мон) (%) |
86,03±0,81 |
90,32+0,96 89,67+1,08 |
90,32+0,96 86,08+1,58** |
|
Больные в период обострения хронической инфекционной экземы (n=68) |
|||
|
EASI (баллы) |
- |
14,05+0,84 4,24+0,30* |
14,05+0,84 1,89+0,15* |
|
CD 14+ CD 25+ (мон) (%) |
7,7± 0,4 |
15,9+0,92 14,2+1,07 |
15,9+0,92 6,3+0,52* |
|
CD14+DR+ (мон) (%) |
86,03±0,81 |
77,85+1,08 78,37+1,30 |
77,85+1,08 86,66+1,34* |
Примечание: в знаменателе показатели до лечения, в числителе - после лечения;
* - достоверность различий по сравнению с больными до лечения, р<0,001;
** - достоверность различий по сравнению с больными до лечения, р<0,05.
Лечение больных как острой ИЭ, так и в период обострения хронической ИЭ средствами базисной терапии не привело к нормализации количества CD14+CD25+ моноцитов. После завершения комплексного лечения пациентов острой ИЭ с применением серамила показатель CD14+CD25+моноцитов достоверно снизился в 3,0 раза с 14,9+1,00 % до 5,0+0,50 %, до и после лечения, соответственно, р<0,001, что свидетельствовало о снижении антигенной нагрузки на организм пациента. После завершения комплексного лечения пациентов в период обострения хронической ИЭ с применением серамила показатель CD14+CD25+моноцитов достоверно снизился в 2,5 раза с 15,9+0,92 % по 6,3+0,52, до и после лечения, соответственно, р<0,001.
У больных после лечения средствами базисной терапии как при острой ИЭ, так и в период обострения хронической ИЭ показатели CD14+DR+моноцитов существенно не изменялись. В группе пациентов, страдающих острой ИЭ, после комплексной терапии с применением серамила, было зарегистрировано достоверное понижение показателя CD14+DR+моноцитов до уровня здоровых лиц. У больных острой ИЭ этот показатель до лечения был 90,32±0,96 % и составил 86,08+1,58 % после лечения, а у здоровых лиц - 86,03±0,81 %, р<0,001. В группе пациентов, в период обострения хронической ИЭ, после комплексной терапии с применением серамила было зарегистрировано достоверное повышение показателя CD14+DR+ моноцитов до уровня здоровых лиц. У больных в период обострения хронической ИЭ этот показатель до лечения был 77,85±1,08 % и составил 86,66±1,34 % после лечения, а у здоровых лиц - 86,03±0,81 %, р<0,001.
Следовательно, результатами нашего исследования обосновано включение в схему лечения больных ИЭ серамила. Больные ИЭ хорошо переносили лекарственную терапию. Развития нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом препарата, не отмечено. Показано, что применение данного лекарственного средства позволяет добиться клинического улучшения в дерматологическом статусе у больных острой ИЭ на 89,7 % и в период обострения хронической ИЭ на 86,5 %, что обусловлено как избирательным его действием на макрофагальное звено иммунитета, так и снижением количества патогенной грамположительной микрофлоры.
Выводы
- Характер течения патологического процесса у больных инфекционной экземой зависит от состояния показателей функциональной активности моноцитов и адгезивных молекул сыворотки крови. При острой и в период обострения хронической инфекционной экземы происходит достоверное повышение концентрации sЕ-селектина, CD14+CD25+ клеток в сыворотке крови. У больных острой инфекционной экземой происходит повышение количества субпопуляций CD14+DR+, а у пациентов в период обострения хронической инфекционной экземы - снижение этого показателя.
- Пациентам с инфекционной экземой, имеющим нарушения показателей функциональной активности моноцитов и адгезивных молекул сыворотки крови, целесообразно включать в комплексную терапию иммуномодулирующий препарат с антимикробной активностью - серамил в дозе по 0,5 мг через день в течение 10 дней, что повышает эффективность лечебных мероприятий и позволяет добиться клинического улучшения в дерматологическом статусе на 89,7 % больных острой инфекционной экземой и на 86,5 % в период обострения хронической инфекционной экземы.
Сведения о рецензентах:
- Закиев Р.З., профессор, доктор медицинских наук, главный дерматовенеролог г. Казани, ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер».
- Зубаирова Л.Д., профессор, доктор медицинских наук, кафедра патологической физиологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. г. Казань.