Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

BASIC APPROACHES TO CHOOSING THERAPEUTIC TACTICS WHEN LOCAL DISTRIBUTED NON SMALL CELL LUNG CANCER

Sepiashvili G.G. 1 Shahnazarov N.A. 1 Nekrasov O.V. 1 Shunko E.L. 1
1 Tyumen State Medical Academy, Tyumen
The work provides an overview of contemporary literature on the use of surgical, pharmaceutical, beam and combined methods in treatment of non small cell lung cancer. Analysis of the perspective directions of non small cell lung local distributed treatment of lung cancer. Low survival of patients with non small cell lung cancer after stage III of the categories traditionally patients surgical approach has led to the development of combined treatments. Non operation patients have a standard approach in NSCLC treatment is chemoradiation therapy.
non small cell lung cancer
the combined treatment of lung cancer
В настоящее время выбор лечебной тактики при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) зависит от стадии опухолевого процесса и общего состояния пациентов [12; 24; 26]. При этом необходимо учитывать, что результаты лечения с использованием стандартных подходов остаются малоэффективными [13].

В радикальном лечении больных раком легкого ведущим по-прежнему остается хирургический метод [25; 26]. Однако радикальные операции выполняются только у 4,2-16,0% из более чем 63000 ежегодно впервые выявляемых больных раком легкого в России, резектабельность не превышает 59-72% [5; 6; 7; 17; 25].

Показатель летальности после радикальных оперативных вмешательств составляет от 2 до 12% [5; 6; 36], а неблагоприятные исходы хирургического лечения больных раком легкого чаще отмечаются после пневмонэктомии и составляют 18,8-37,9% всех операций по поводу рака легкого [17]. Частота осложнений, развивающихся после пневмонэктомии, достигает 17,1-60,0% [17; 28], летальность - 4,8-13,4%, а в группе лиц пожилого возраста и после комбинированных операций - 10,0-21,0% [17]. Послеоперационная летальность в группе пожилых больных составляет 17,0-19,0%, в то время как в возрасте до 60 лет этот показатель равен 2,8% [29; 31; 39; 40; 52]. Необходимо отметить, что структура причин летальных исходов после пневмонэктомии и лобэктомии существенно различается. На первом месте после пневмонэктомии находятся бронхиальный свищ и эмпиема плевры, после лобэктомии - пневмония, на втором месте - соответственно дыхательная недостаточность и бронхиальный свищ, на третьем - пневмония (после пневмонэктомии) и лёгочно-сердечная недостаточность (после лобэктомии), на четвёртом - тромбоэмболия лёгочной артерии - ТЭЛА (как после пневмонэктомии, так и после лобэктомии) [41].

Проведенный анализ показал, что в 30-40% случаев после выполненного хирургического лечения прогрессирование заболевания приходится на рецидивы в локо-регионарной зоне [13]. В качестве одного из методов локо-регионарного контроля было предложено выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции. В представленных результатах исследований [24; 25] общая 5-летняя выживаемость составила 35% при послеоперационной летальности 6,7%. Было установлено достоверное снижение всех типов локо-регионарных рецидивов (рецидив в культе бронха, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичной зоны) в группе больных, оперативное вмешательство у которых сопровождалось выполнением систематической медиастинальной лимфодиссекции.

Низкая выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) III стадии после традиционно проводимого у данной категории пациентов хирургического метода обусловила разработку комбинированных методов лечения [19; 37; 47]. Одним из таких методов является лечение больных НМРЛ с применением интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) [32]. Применение интраоперационного облучения снижает количество рецидивов, достоверно повышает 5-летнюю выживаемость пациентов [10; 21]. Хотя применение ИОЛТ позволяет осуществлять локо-регионарный контроль, но при этом не оказывает влияния на отдаленные микрометастазы. В связи с этим перспективным подходом к повышению эффективности хирургического лечения рака легкого с ИОЛТ некоторые авторы считают предоперационное использование цитостатиков с целью локо-регионарного циторедуктивного эффекта с воздействием на медиастинальные лимфоузлы при III стадии, с возможностью раннего воздействия на отдаленные нераспознанные микрометастазы [13].

Результаты комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с использованием неоадъювантной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) на фоне радиосенсибилизации изучили в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН [8]. Комбинированное лечение проведено у 102 больных раком легкого III стадии, которое включало неоадъювантную химиотерапию по схеме паклитаксел/карбоплатин и радикальную операцию с ИОЛТ 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром (1 группа - 32 больных) или ИОЛТ 10 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином (2 группа - 29 больных); в контрольной группе выполнена радикальная операция с ИОЛТ 15 Гр (41 больной). Исследование показало, что проведение комбинированного лечения с неоадъювантной химиотерапией (паклитаксел/карбоплатин) и ИОЛТ 10-15 Гр на фоне радиосенсибилизации при НМРЛ III стадии улучшает показатели двухлетней выживаемости, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности [8].

Для улучшения результатов хирургического лечения местнораспространенного НМРЛ предлагается применение новых химиотерапевтических агентов в неоадъювантном режиме. Такие препараты, как гемцитабин и паклитаксел, в монотерапии НМРЛ показали свою эффективность и малотоксичность, что послужило основанием использования их в различных комбинациях с другими цитостатиками [15; 34; 42]. Вместе с тем, по данным литературы, вопрос о целесообразности проведения неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) у больных немелкоклеточным раком легкого остается дискутабельным [16]. Сторонники данного метода лечения отмечают увеличение 5-летней выживаемости среди больных со II-III стадиями заболевания в среднем на 10-15% по сравнению с группой только хирургического лечения [3; 33; 46]. Их оппоненты указывают на более высокий риск развития послеоперационных осложнений и летальности после неоадъювантной химиотерапии, в особенности при выполнении правосторонних пневмонэктомий [38; 40; 47].

В настоящее время в 50-60% случаев немелкоклеточного рака легкого основным методом лечения является лучевая терапия (ЛТ) [9]. По сравнению с хирургическим методом он имеет более широкие показания и сопровождается меньшим количеством осложнений и летальности. Необходимо отметить, что результаты лучевой терапии (ЛТ), применяемой в самостоятельном варианте, остаются неудовлетворительными [12]. По данным проспективных рандомизированных исследований, медиана продолжительности жизни равна примерно 9-10 мес., а общая 5-летняя выживаемость - 3-6% [11; 50]. Причиной смерти 58-86% больных является местное прогрессирование опухолевого процесса [9; 20; 26], это обусловлено низкой чувствительностью НМРЛ к лучевому лечению, о чем свидетельствуют редкие случаи достижения полного локального контроля даже при эскалации суммарной очаговой дозы, а также то, что около 80% больных НМРЛ III стадии уже имеют субклинические отдаленные микрометастазы [27]. С целью улучшения локального контроля используются различные режимы фракционирования дневных доз ЛТ. При этом усиление локального воздействия на опухоль легкого необходимо проводить так, чтобы это не сопровождалось увеличением частоты лучевого повреждения здоровых тканей [1; 17; 30; 44]. Одним из способов усиления локально-регионарного контроля опухоли при немелкоклеточном раке легкого предлагается ускоренное гиперфракционирование с эскалацией дозы, то есть неоднократное облучение в день разовой дозой за фракцию меньше конвенциальной с увеличением дозы во второй половине курса облучения [9].

У неоперабельных пациентов НМРЛ IIIВ стадии стандартным подходом в лечении является химиолучевая терапия (ХЛТ). Лучшие показатели непосредственной эффективности терапии и выживаемости пациентов были получены при сочетании химиотерапии (ХТ) и ЛТ, проводимых одновременно. Одновременная химиолучевая терапия позволяет достичь медианы общей выживаемости в среднем 13-14 мес. [2; 11; 43; 51]. Анализ результатов применения лучевого и химиолучевого лечения при НМРЛ установил, что отрицательное влияние на выживаемость больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого оказывает удлинение курса лучевой терапии [12]. Исследования группы RTOG показали, что количество полных регрессий опухоли уменьшается на 14%, а двухлетняя выживаемость снижается с 33 до 14%, если сроки лечения возрастают более чем на 1 нед. [48]. Следовательно, перспективным является применение нетрадиционных режимов облучения в химиолучевом лечении НМРЛ, позволяющих сократить сроки, а также стоимость лечения [4].

На сегодняшний день производные платины (цисплатин и карбоплатин) являются общепризнанной основой для создания высокоэффективных программ лечения немелкоклеточного рака легкого [22; 49]. Включение данных препаратов в состав лекарственных комбинаций является самостоятельным прогностическим фактором, определяющим увеличение выживаемости при химиотерапии опухолей данной локализации [15]. Эффективность современных схем полихимиотерапии НМРЛ (частичная и полная регрессия) составляет от 30 до 55%. Наиболее результативными в настоящее время считаются комбинации, содержащие производные платины (этопозид, цисплатин; паклитаксел, карбоплатин; гемицитабин (гемзар), цисплатин) [27; 50; 51].

В странах Западной Европы и США сочетанная химиолучевая терапия, в том числе с использованием режима гиперфракционирования, применяется все чаще вместо самостоятельной лучевой терапии, несмотря на увеличение количества осложнений. Есть предпосылки, что такая терапия может стать стандартом лечения больных неоперабельными формами местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого на ближайшее десятилетие [27].

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, главный врач ЧООД, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск.

Гладков О.А., д.м.н., профессор, заведующий отделением химиотерапии Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, г. Челябинск.