Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

 После формирования артериовенозной фистулы (АВФ) у пациентов с хронической почечной недостаточностью, в терминальной стадии (ТХПН), нередко в дистальной части прооперированной конечности наблюдаются серьезные ишемические осложнения. Клинически значительное ухудшение кровотока обнаруживается у 8-10 % пациентов, перенесших операцию по формированию постоянного сосудистого доступа (ПСД) [4,8]. В большинстве случаев после формирования АВФ в нижней трети предплечья по типу «конец  v. cephalica  - бок  a. radialis» в дистальной части лучевой артерии  регистрируется ретроградный кровоток [9]. Однако, изменение направления кровотока в лучевой артерии дистальнее анастомоза, не является непосредственной причиной ишемии конечности. Нередко тяжелые формы ишемии выявляются при функционирующей низкопотоковой АВФ, а также - при антеградном кровотоке в дистальной части  a. radialis [5]. Механизмы развития ишемии тканей после формирования АВФ недостаточно изучены. В литературе практически нет данных о состоянии сосудов микроциркуляторного русла, параметрах и механизмах регуляции микрокровотока в дистальной части конечности после формирования АВФ.

Цель исследования

 Задача настоящего исследования заключалась в получении методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [1,2] информации о состоянии микрокровотока в коже кисти пациентов с ТХПН до и после формирования у них АВФ и сопоставлении полученных данных с результатами исследования объемной скорости кровотока в крупных сосудах предплечья. 

Материал и методы

 Обследовано 152 пациента в возрасте от 33 до 67 лет (81 мужчина и 71 женщина) с ХПН в терминальной стадии. Пациенты были направлены нефрологическим центром Санкт-Петербурга в городские клинические больницы № 4 и № 31 для создания ПСД. У пациентов была сформирована АВФ в нижней трети предплечья по типу «конец  v. cephalica - бок  a. radialis». Первое исследование проводилось за 1-2 дня до формирования АВФ, второе - по окончании операции, последующие - через 1 неделю, 1, 2, 4 и 12 месяцев после формирования АВФ. Для оценки скорости кровотока в артерии и вене применяли  стационарный цветной УЗИ-сканер Vivid 3 с линейным датчиком с частотой сканирования 7 МГц с использованием триплексного режима. Исследование микрокровотока в коже кисти проводили при помощи одноканального лазерного анализатора кровотока ЛАКК-02, исполнение 4. Регистрировали параметры микроциркуляции крови в коже подушечки второго пальца руки [3], на которой планировалась, а в последующем, формировалась АВФ. Для регистрации ЛДФ-грамм и анализа их амплитудно-частотных характеристик применяли прилагаемое к аппарату  стандартное программное обеспечение, работающее в операционной системе Windows XP.  Обработку полученных результатов проводили с помощью про-граммы StatSoft STATISTICA 6.1.478. Полученные данные представлены в виде средних значений с их стандартным отклонением (M±SE). При обработке полученных результатов для установления достоверности различий между данными, полученными в разные сроки после формирования АВФ, использо-вали критерий t-Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

 В табл. 1 представлены усредненные результаты исследования кровотока в a. radialis и v. cephalica у 118 пациентов, у которых после наложения анастомоза сформировалась зрелая АВФ, и им проводилось лечение программным гемодиализом. У 34 пациентов на протяжении 2-4 месяцев наблюдения были выявлены признаки нефункционирующей АВФ, им в последующем были сформированы повторные АВФ в других сосудистых областях. Данные, полученные при обследовании пациентов этой группы, были исключены из анализа и статистической обработки.

Таблица 1. Объемная скорость кровотока в a. radialis  и v. cephalica до формирования АВФ и в разные сроки функционирования АВФ

Примечание: «-» во второй строке означает ретроградное направление кровотока в дистальной части лучевой артерии.

После формирования АВФ характер кровотока в лучевой артерии существенно изменялся: в проксимальной ее части средняя объемная скорость кровотока возрастала в несколько раз, а в дистальной части у 87 % пациентов кровоток изменил направление с антеградного на - ретроградный.  На протяжении первой недели функционирования АВФ наблюдался наибольший прирост скорости объемного кровотока, а к 4 месяцам кровоток по АВФ практически достигал максимума (табл. 1). Спустя 4 месяца после формирования АВФ у 93 % пациентов объемная скорость кровотока по АВФ представляла собой сумму объемной скорости кровотока по проксимальной части a. radialis  и объемной скорости ретроградного кровотока по ее дистальной части, у 7 % пациентов объемная скорость кровотока по АВФ была меньше объемной скорости кровотока по проксимальной части a. radialis  в связи с антеградным направлением кровотока в ее дистальной части. Кровоток по зрелой радиоцефалической фистуле (функционирующая фистула старше 4 мес.) значительно варьировал: от 400 до 900 мл/мин. Рекомендуемые в литературе величины кровотока для дистальной АВФ находятся в достаточно большом диапазоне (500-1000 мл/мин) [9]. Такая величина объемного кровотока по АВФ обеспечивает необходимый кровоток через диализатор, но не гарантирует сохранность чувствительных и двигательных функций дистальной части прооперированной конечности.

Поскольку крупные кровеносные сосуды выполняют функцию коллекторов и не участвуют в обмене веществ между кровью и тканями, представлялось интересным оценить после формирования АВФ изменения и характер кровотока в сосудах микроциркуляторного русла  в тканях дистальнее анастомоза  [2,6]. Было установлено, что показатель микроциркуляции в коже подушечки второго пальца к концу первой недели функционирования АВФ снизился на 25 % от исходной величины. По мере функционирования  АВФ показатель микроциркуляции продолжал снижаться и  через 12 месяцев после формирования АВФ составил около 46 % - от исходного (табл. 2). 

Таблица 2 Показатели микроциркуляторного кровотока  в коже кисти пациентов с ТХПН до и после формирования артериовенозной фистулы

Примечание: * - p<0,05.

Вейвлет-анализ позволил установить, что амплитуда нейрогенных колебаний в переменной составляющей ЛДФ-грамм после формирования АВФ снизилась, а  нейрогенный тонус микрососудов исследуемой области за время наблюдения повысился с 5,31±2,03 до 12,11±4,22 отн. ед. Известно, что уменьшение амплитуды нейрогенных колебаний является индикатором увеличения сопротивления и уменьшения кровотока по артериоло-венулярным шунтам [1,10]. Полученные величины нейрогенного сосудистого тонуса в коже кисти у пациентов с АВФ позволяют сделать заключение об изменении функционального вклада нейрогенной регуляции в общую перфузию тканей, заключающегося в увеличении тонического напряжения гладких мышц артериоло-венулярных шунтов, ограничении кровотока по ним и перераспределении потока крови в микроциркуляторном русле, преимущественно в сосуды обменного типа.

Амплитуда миогенных колебаний сосудистого тонуса  увеличилась сразу же после формирования у пациентов АВФ  и возрастала на протяжении всего времени наблюдения, т.е. отмечалось выраженное увеличение вклада миогенного компонента в модуляцию микрокровотока (табл. 2).  Известно, что возрастание миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствует о снижении тонуса прекапиллярных сфинктеров, регулирующих приток крови в нутритивное русло [1,2]. Уменьшение тонуса прекапилляров наряду с увеличением нейрогенного тонуса создают условия для преимущественного потока крови через капилляры. Об усилении кровотока по капиллярам свидетельствует и динамика показателя шунтирования (табл. 2). Известно,  что уменьшение показателя шунтирования меньше 1 означает поступление основного объема крови, проходящего через микроциркуляторное русло, в нутритивное звено микроциркуляции  [1,7,10]. 

У 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин) на протяжении 4 месяцев после формирования АВФ были отмечены субъективные и объективные признаки синдрома «обкрадывания»: жалобы на парестезии, боли во время сеансов гемодиализа и вне сеансов, выраженное уменьшение мышечной силы.  У 3 пациентов из  этой группы кровоток по АВФ достигал максимальных величин, зарегистрированных в нашем исследовании (800-900 мл/мин), 5 пациентов имели кровоток в пределах 600-700 мл/мин; а у 4 пациентов с развившимся синдромом «обкрадывания» объемный кровоток через 4 месяца функционирования АВФ составлял менее 500 мл/мин. Было установлено, что у этих пациентов уже к концу 1 недели после формирования АВФ показатель микроциркуляции в коже кисти был достоверно меньше по сравнению со средней величиной показателя микроциркуляции в общей группе обследованных.  Вейвлет-анализ ЛДФ-грамм пациентов с синдромом «обкрадывания» позволил выявить у них к концу 1 недели функционирования АВФ значительно более низкий нейрогенный компонент тонуса микрососудов (увеличился на 1,27 отн. ед.) по сравнению  с аналогичным показателем в общей группе обследованных (увеличился на 3,11 отн. ед.) (рис 1).

В то же время миогенный компонент сосудистого у пациентов с синдромом «обкрадывания» статистически не отличался от аналогичного показателя в общей группе пациентов.

Рис. 1. Динамика показателя микроциркуляции (ПМ) и нейрогенного тонуса (НТ) микрососудов кожи кисти в общей группе обследованных и в группе пациентов с синдромом «обкрадывания» (ПМ1 и НТ1) на протяжении 12 месяцев наблюдения

Таким образом, после формирования АВФ и на протяжении всего времени ее функционирования, общий микрокровоток в тканях конечности дистальнее анастомоза существенно уменьшается, у некоторых пациентов до критической величины. При этом местные регуляторные механизмы сосудистого тонуса (нейрогенный и миогенный), вызывая констрикцию артериоловенулярных шунтов и дилатацию прекапиллярных сфинктеров, приводят к снижению показателя шунтирования в ткани и  перераспределяют поток крови в микроциркуляторном русле таким образом, что большая его часть проходит через капилляры и принимает участие в обменных процессах в тканях. В итоге по капиллярам тканей ниже анастомоза поток крови снижается в значительно меньшей степени по сравнению с уменьшением общего микрокровотока в этих тканях.

При анализе показателей, характеризующих микрокровоток в коже ладони прооперированной конечности, в общей группе пациентов и в группе пациентов с развившимся синдромом «обкрадывания», прежде всего, следует отметить достоверные различия в величине показателя микроциркуляции и нейрогенного тонуса микрососудов. Причины  выраженного ухудшения перфузии тканей ниже анастомоза в группе пациентов с развившимся синдромом «обкрадывания» этой неясны. Однако, более важными в данной группе пациентов, по нашему представлению, являются изменения нейрогенного тонуса микрососудов в прооперированной конечности. На протяжении всего времени наблюдения в группе пациентов с синдромом «обкрадывания» нейрогенных тонусов микрососудов был на 20-25 % меньше аналогичного показателя в общей группе обследованных. Низкий нейрогенный тонус микрососудов кожи приводит к преимущественному сбросу артериальной крови из артериол в венулы по артериоло-венулярным анастомозам [1,10], кровоток по капиллярам в условиях ухудшения перфузии тканей после формирования АВФ  возрастает незначительно, что, наряду с уменьшением показателя микроциркуляции, может быть одной из основных причин развивающейся ишемии тканей дистальной части конечности.

Заключение

У части пациентов с ТХПН (по нашим данным, это около 10 %)  возможности нервной регуляции  микрокровотока в тканях дистальной части конечности по каким-то причинам ограничены и при формировании АВФ, приводящей к уменьшению перфузии тканей конечности ниже анастомоза, нервная регуляция не справляется с задачей ограничения кровотока через артериоловенулярные шунты. В итоге, слабая степень констрикции артериоло-венулярных шунтов на фоне уменьшения общего микрокровотока в тканях дистальной части конечности не обеспечивает необходимого увеличения капиллярного кровотока в тканях кисти, что способствует развитию синдрома «обкрадывания».

Рецензенты:

• Пантелеев С.С., д.б.н., заведующий лабораторией кортико-висцеральной физиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН, г. Санкт-Петербург.
• Чурина С.К., д.м.н.,  профессор, заведующий лабораторией экспериментальной и клинической кардиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН. г. Санкт-Петербург.