Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [3]. В настоящее время доказана взаимосвязь индекса интима-медиа и сердечно-сосудистого риска [10]. Пациенты со стенозами и окклюзиями брахеоцефальных и интракраниальных артерий, несмотря на медикаментозное лечение (статины, антиагреганты, антикоагулянты), относятся к категории высокого риска развития инсульта [9]. В последние годы проблема, связанная с изучением роли гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии как этиологического фактора развития деменции и мозгового инсульта, вызывает значительный интерес у исследователей [9]. Общеизвестно, что в механизме инициирования и развития начальных стадий атеросклероза важное значение имеют состав и уровень липопротеидов плазмы крови, состояние эндотелия и пролиферативная активность интимы сосудистой стенки.

В настоящее время изучена способность секрета пиявок проявлять липазную холестерин-эстеразную активность [1]. Выделен фермент аспираза, который определяет противоатеросклеротическое действие секрета. Он повышает активность липопротеидлипазы, в результате чего в плазме крови снижается концентрация общего холестерина и липопротеидов низкой плотности и отчасти повышается толерантность к глюкозе [8]. Имеется ряд экспериментальных подтверждений противоатеросклеротического действия секрета слюнных желез медицинской пиявки. Так, по данным [2] внутривенное (в течение семи дней) введение секрета крысам, находившимся на атерогенной диете, вызвало достоверное снижение площади липидных набуханий в грудной и в брюшной аорте, что расценивается как его защитное влияние на эндотелиальный покров. Подобные изменения авторы описывают при оральном введении крысам порошка, содержащего лиофилизированный секрет слюнных желез. В этом опыте у крыс снижается толерантность плазмы к гепарину и уровень триглицеридов в плазме крови. В другой серии опытов на культуре интимальных клеток аорты человека, пораженных атеросклерозом, эти же авторы выяснили, что секрет слюнных желез в концентрации 20%, снижает примерно на 50% включение Н3-тимидина в клетки из участков, пораженных атеросклерозом, и подавляет пролиферацию нормальных клеток. В клинической практике большинство исследователей подтверждает положительное влияния гирудотерапии на показатели обмена холестерина у разных групп пациентов. Достоверный гиполипидемический эффект был подтвержден [5] в виде снижения уровня триглицеридов и общего холестерина плазмы крови у больных коронарным атеросклерозом. По данным Е.В. Задоровой (2003) [4], на фоне гирудотерапии у пациентов гипертонической болезнью 1, 2 и 3 стадии в 57% случаев происходила нормализация уровня общего холестерина сыворотки крови, у половины пациентов снижался индекс атерогенности. Б.С. Коваленко и соавт. (2003) [7] отметили достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности и нарастание концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности к 90-му дню терапии.

Таким образом, в настоящее время рядом работ экспериментально и клинически доказана способность секрета слюнных желез медицинской пиявки снижать повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности плазмы крови, а также оказывать защитное влияние на эндотелиальный покров и нормализовать пролиферативную активность интимы сосудистой стенки. В то же время данных о возможности лечения медицинскими пиявками пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями артерий шеи и мозга в доступной литературе не имеется. По риску же инвалидизации, опасности острого нарушения мозгового кровообращения этот контингент больных заслуживает особого внимания, поскольку многие из них имеют противопоказания к операционному решению проблемы.

Цель исследования - изучить влияние курса гирудотерапии на показатели липидного спектра крови у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями артерий шеи и мозга.

Материалы и методы исследования

Проводили гирудотерапию по собственному патенту РФ № 2327494 23 больным (13 мужчин, 10 женщин, средний возраст - 60.2±1.7 года) с атеросклеротическими гемодинамически значимыми (более 75%) стенозами и/или окклюзиями артерий шеи и мозга, отказавшимся от предложенного оперативного лечения или с противопоказаниями к нему. Стеноз одной или нескольких внутренних сонных артерий (ВСА) в пределах 50-90% имели место у 14 больных, сочетание с патологической извитостью (петлеобразование, перегиб с градиентом кровотока, соответствующим стенозу 50-60%) - у 6 больных, субокклюзии ВСА (90-99%) - у 3 больных, окклюзии ВСА - у 6 больных (у одного пациента окклюзия обеих ВСА в сочетании со стенозом более 60% позвоночной артерии), сочетание окклюзии ВСА и стеноза противоположной ВСА у 5 больных. Сочетание стеноза ВСА со стенозом средней артерии мозга (СМА) более 50% у 3 человек. У 5 пациентов поражение ВСА сочеталось с гемодинамически значимым поражением позвоночной артерии (ПА) (стенозы более 50%, патологические извитости ПА). У одного пациента отмечалась изолированная клинически значимая субокклюзия ПА в сочетании с вертеброгенным влиянием на противоположную ПА; у одной пациентки - стеноз подключичной артерии 60%. Гипертонической болезнью страдали 17 из 23 больных (стаж заболевания от 2 до 20 лет). Трое пациентов страдали тяжелым сахарным диабетом 2 типа, инсулинотерапия. 5 больных отмечали в анамнезе язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. До начала гирудотерапии 12 из 23 больных перенесли однократно или повторно ишемические инсульты. При дуплексном сканировании до начала лечения у 8 пациентов отмечались нестабильные, потенциально эмбологенные, рыхлые, даже с изъязвлениями атеросклеротические бляшки. В неврологическом статусе отмечался центральный гемипарез (рефлекторный - у 5 человек, со снижением силы до 4-4.5 баллов у 3 больных, со снижением силы до 3.5 баллов у 1 больного), элементы динамической и статико-локомоторной атаксии у 6 пациентов.

На фоне гирудотерапии отменяли все сосудистые, ноотропные препараты, в два раза уменьшали дозу антиагрегантов. При результативности терапии снижали дозу гипотензивных препаратов.

Для оценки влияния гирудотерапии на показатели липидного спектра крови проводили обследование до и после курса лечения, на фоне обычной диеты. Забор крови из локтевой вены осуществляли утром, через 12 часов после последнего приема пищи. Сыворотку получали путем центрифугирования крови при 3 000 об./мин в течение 10 минут. Уровень общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным колорометрическим методом с использованием диагностических систем Unimate 5 cholRoche и Unimate 5 trigRoche на биохимическом автоанализаторе ADVIA-1650 фирмы Bayer (сывороточный мультикалибратор, раствор Biocon, Германия). Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови определяли прямым методом, ферментативной реакцией после обработки сыворотки антителами к человеческим липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), хиломикронам (калибратор Diasis, реактив OPERA фирмы Bayer). Уровень холестерина ЛПОНП И ЛПНП рассчитывали по общепринятой формуле [6].

Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Фишера-Стьюдента t и непараметрического критерия U.

Результаты и их обсуждение

До начала гирудотерапии уровень ОХС сыворотки крови у 23 пациентов равнялся 6,19±0,23 ммоль/л (табл. 1), что превышало предельно допустимый уровень холестерина - 5,20 ммоль/л. В этой группе пациентов уровень общего холестерина ниже 5,20 ммоль/л был только у двоих больных. У 8 больных отмечена гиперхолестеринемия: исходный средний уровень холестерина был равен 7,58±0,24 ммоль/л. В целом в группе концентрация триглицеридов до гирудотерапии была в пределах нормальных значений - 1,45±0,15 ммоль/л, и только у 3 человек превышала нормальные значения (табл. 1). Холестерин липопротеидов высокой плотности у 22 из 23 больных был в пределах нормы (1,50±0,11 ммоль/л), только у одного пациента был снижен. Холестерин липопротеидов низкой плотности в целом в группе несколько превышал норму (4,17±0,19 ммоль/л), а у пациентов с его исходным повышением (8 человек) он равнялся 5,36±0,24 ммоль/л. Холестерин липопротеидов очень низкой плотности был в пределах нормы у большинства больных, и его среднее значение составляло 0,66±0,07 ммоль/л, у двух пациентов его содержание превышало 1 (табл. 1). В целом в группе индекс атерогенности был меньше 4 - верхней границы нормы (3,55±0,19), а у 7 человек с его исходным повышением он составлял 4,69±0,17 (табл. 1).

Таблица 1 - Изменение показателей липидограммы у 23 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями артерий шеи и головы после курса гирудотерапии (M+m)

*, ** - различия до и после лечения по t достоверны при p<0.05, p<0.01, соответственно;

^ - различия до и после лечения достоверны по U при p<0.05.

Как видно из таблицы 1, у пациентов с грубым атеросклеротическим поражением артерий шеи и мозга гирудотерапия достоверно снижает уровень общего холестерина сыворотки крови, холестерина липопротеидов низкой плотности, при этом снижается и атерогенный индекс, тем самым проявляя антиатеросклеротическое действие.

Необходимо отметить, что в группе пациентов (8 человек) с исходно нестабильными, мягкими, с изъявлением атеросклеротическими бляшками при первичном дуплексном сканировании у всех больных в последующем произошла стабилизация атеросклеротических бляшек в среднем через 3-4 курса гирудотерапии (через 1.5-2 года).

В целом можно предположить, что в группе пациентов с грубым, гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением артерий шеи и мозга, где повышение уровня общего холестерина и дислипидемия являются общепризнанными факторами прогресса атероматоза и риска инсульта, возможно применение гирудотерапии как метода, положительно влияющего не только на гемодинамику, показатели агрегации тромбоцитов, что общеизвестно, но и на нарушения в липидном обмене. В нашем исследовании мы не отметили каких-либо значимых побочных эффектов проводимой гирудотерапии.

Выводы

1. У пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями артерий шеи и мозга, несмотря на проводимую липидоснижаюшую терапию, сохранялись дислипидемические расстройства, что, возможно, является следствием не достижения ее максимально эффективной дозы по ряду причин.
2. Курс гирудотерапии пациентов с грубым атеросклеротическим поражением артерий шеи и мозга достоверно снижал уровень общего холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов низкой плотности.
3. Не отмечено побочных эффектов гирудотерапии, повлекших за собой ее отмену.

Рецензенты:

Чутко Л.С., д.м.н., профессор, зав. лабораторией психического развития и адаптации ИМЧ РАН, г. Санкт-Петербург.

Работа получена 23.11.2011