Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Целью исследования была оценка влияния терапевтического обучения и активного амбулаторного ведения на качество жизни и прогноз у больных ХСН в течение трех лет наблюдения.

Материалы и методы

В открытое проспективное исследование включены 211 больных с симптомами ХСН. Критерии включения: наличие симптомов ХСН (I-IV ФК), развившихся после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q на ЭКГ, информированное согласие пациента. Критерии исключения: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев перед исследованием, противопоказания к назначению иАПФ. При поступлении в стационар все пациенты методом случайных чисел рандомизировались в две группы: группа I (n=106 пациентов) - активного ведения, группа II (n=105 больных) - стандартного ведения. Пациенты обеих групп проходили обучение, включающее групповое занятие в «Школе больных ХСН», два индивидуальных занятия по 30 минут. Различия касались амбулаторного наблюдения. Над пациентами первой группы осуществлялся амбулаторный контроль посредством телефонных контактов с регулярностью: первый месяц после выписки из стационара - 1 раз в 2 недели, далее - 1 раз в месяц. При телефонном контакте оценивались состояние больного, проводимая терапия, давались рекомендации по лечению. Пациентам второй группы после выписки из стационара рекомендовано наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства. Медикаментозная терапия всем больным назначалась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. Период наблюдения составил 3 года, за это время больным было проведено 4 визита: визит 1 - инициирующий (начало наблюдения), визит 2 - промежуточный (1 год), визит 3 - промежуточный (2 года), визит 4 - заключительный (3 года). Во время визитов всем больным проводилась оценка клинического состояния, проба с дистанционной ходьбой в течение 6 минут [5]. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на комплексе Acuson 128 XP/10 [2]. Высокочувствительный С-реактивный белок (ВчСРБ) определяли с помощью реактивов фирмы Diasys (Германия). Уровень NТ-proBNP определяли иммуноферментным методом с помощью реактивов фирмы Biomedica (Словакия). Для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale [9]. Исследование показателей качества жизни проведено с использованием Миннесотского опросника «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» [10]. За время наблюдения фиксировались следующие конечные точки: ухудшение ХСН, потребовавшее госпитализации, развитие инфаркта миокарда, летальный исход, общее количество сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Анализ конечных точек проводился на основании данных, полученных от больных и их родственников, выписок из историй болезни, из патологоанатомических заключений и справок о смерти.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При параметрическом характере распределения данные представлены в виде M ± SD (среднее, среднее квадратическое отклонение), при непараметрическом распределении переменные представлены в виде Ме [10-90%] (медиана, 10-90 перцентиль). Для сравнения двух несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни. Для определения влияния различных способов ведения больных на развитие ССО были построены кривые времени наступления неблагоприятных событий (Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий про помощи теста Log-rank. Для выявления независимых предикторов, определяющих качество жизни, использовалась логистическая регрессия с расчетом относительного риска (ОР), 95% границы доверительного интервала (ДИ) и значения критерия статистической значимости. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты при вступлении в исследование были сопоставимы по полу (85% в I группе и 88% во II группе были мужчины), возрасту (средний возраст в обеих группах составил 56 лет), а также основным клиническим проявлениям. В группе активного ведения динамическое обследование осуществлено у 106 больных через год, у 100 пациентов через два года, у 98 обследуемых через три года. Во второй группе динамическое обследование проведено у 103 больных через год, у 87 пациентов через два года, у 78 больных через три года. Контакт с остальными обследуемыми был утерян. Учитывая важное прогностическое значение приверженности пациентов ХСН назначенному терапевтическому режиму, проанализирована частота назначения и приема основных групп лекарственных препаратов в течение трех лет наблюдения. Исходно в стационаре пациентам обеих групп назначались АПФ/АРА II в 100% случаев, ß-блокаторы - 96% пациентов первой группы и 95% пациентов второй группы (исходно ß-блокаторы не применялись у 6 больных из-за брадикардии, у 3 пациентов из-за артериальной гипотензии), антагонисты альдостерона в 80% случаев, мочегонные (фуросемид, торасемид, гипотиазид) - 25% больных, статины - 96% пациентов. Исходно статины не получали трое больных из-за аллергической реакции по типу крапивницы на эти препараты, 5 пациентов имели нарушение функции печени, ограничивающее их применение.

В течение трех лет в группе активного ведения ингибиторы АПФ/АРА II и ß-блокаторы постоянно принимали более 90% больных. В этой группе не менее 70% пациентов в своем лечении использовали антагонисты альдостерона. Удельный вес больных первой группы, принимающих мочегонные, увеличился с 25% до 29% только к третьему году наблюдения. Несмотря на терапевтическое обучение и ежемесячный контроль, статины принимали только 65% пациентов в первые два года и 61% больных в течение третьего года наблюдения.

Таким образом, терапевтическое обучение и активный амбулаторный контроль способствовали высокой комплаентности в приеме основных нейрогормональных модуляторов, приему рекомендованных препаратов, титрации дозы до максимально переносимой. Прием статинов у больных ХСН ишемического генеза даже при активном наблюдении не превышал 65%.

В группе стандартного ведения отмечено снижение частоты приема основных нейрогормональных модуляторов и статинов. Ингибиторы АПФ/АРА II к третьему году наблюдения принимали не более 53% пациентов, ß-блокаторы - 58% больных, антагонисты альдостерона - 48% пациентов, статины - 35% больных. Мочегонные препараты на протяжении трех лет наблюдения принимали 29% пациентов.

Таким образом, на амбулаторном этапе ингибиторы АПФ/АРА II, ß-блокаторы, антагонисты альдостерона принимал только каждый второй пациент и каждый третий больной получал статины.  

В течение трех лет наблюдения у приверженных лечению пациентов отмечено улучшение клинического состояния по сравнению с некомплаентными больными: в виде снижения уровня систолического (120 [100; 140] мм рт. ст. и 146 [112; 170] мм рт. ст., p<0,05) и диастолического (70 [60; 90] мм рт. ст. и 85 [70; 100] мм рт. ст., p<0,05) АД, уменьшения ЧСС (64 [51; 72] уд./мин и 70 [60; 80] уд./мин, p<0,05), увеличения дистанции 6 минутного теста (405 [100; 500] м и 323 [50; 350] м, p<0,05), уменьшения числа больных, имеющих III-IV ФК на 29,3% (p=0,03, χ²=4,6), снижения NТ-proBNP (80 [52; 362] пг/мл и 256 [100; 876] пг/мл, p<0,05), а также отсутствия значимого ремоделирования сердца и снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Исходно у обследуемых больных имелась умеренная дилатация полостей предсердий и желудочков, снижение ФВ ЛЖ до 40%. В первой группе за время наблюдения отмечено умеренное увеличение ЭхоКГ показателей дилатации предсердий и желудочков, снижение ФВ ЛЖ до 38,1%, не достигающее степени статистической значимости (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. У пациентов второй группы через 3 года отмечено значимое увеличение полостей сердца и снижение ФВ ЛЖ до 35,1%, что ниже (p<0,05) как по сравнению с исходными параметрами, так и с аналогичными показателями пациентов группы активного ведения.

Таким образом, адекватная терапия ХСН способствует улучшению клинического состояния больных ХСН, замедлению процессов ремоделирования сердца и снижению ФВ ЛЖ.

Частота развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ХСН групп активного и стандартного ведения при динамическом наблюдении представлен в табл. 1.

Таблица 1 - Частота развития ССО у больных ХСН группы активного и стандартного ведения при динамическом наблюдении, n, (%) 

В первой группе больных в течение динамического наблюдения имеется тенденция к увеличению числа ССО. Так, через 3 года наблюдения каждый второй обследуемый пациент имел ухудшение сердечной деятельности, каждый четвертый пациент был госпитализирован по поводу декомпенсации ХСН, у каждого восьмого больного развивался повторный инфаркт миокарда или был летальный исход.                    

В группе стандартного ведения динамика более тревожная: у половины больных в первый и второй годы и у каждого пациента в течение третьего года наблюдения отмечены ССО. К окончанию исследования каждый второй пациент был госпитализирован по поводу декомпенсации ХСН, у каждого пятого больного развился повторный инфаркт миокарда, каждый четвертый пациент к третьему году умер.

Таким образом, у пациентов группы терапевтического обучения и активного амбулаторного контроля, имеющих высокую приверженность в приеме ингибиторов АПФ, ß-блокаторов и антагонистов альдостерона, к третьему году наблюдения количество случаев декомпенсации ХСН, летальных исходов, общего числа ССО было в два раза меньше, чем в группе стандартного ведения.

Для определения влияния различных способов ведения больных на развитие ССО были построены кривые времени наступления неблагоприятных событий (Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий про помощи теста Log-rank. Установлено, что вероятность развития декомпенсации ХСН у пациентов при активном ведении в течение 3 лет меньше (р=0,001), чем у больных при стандартном ведении (рис. 1).

Рисунок 1. Кривые Каплана-Мейера кумулятивных вероятностей отсутствия декомпенсации ХСН в группах активного и стандартного ведения (Log-rank, р=0,001).

Вероятность развития повторного инфаркта миокарда (р=0,21), летального исхода (р=0,15)  у больных обеих групп существенно не различается.

Таким образом, у пациентов при активном амбулаторном контроле отмечена высокая приверженность терапии ингибиторами АПФ/АРА II, ß-блокаторами, антагонистами альдостерона, улучшение клинического состояния и уменьшение числа госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с больными группы стандартного ведения.

Независимыми предикторами качества жизни у больных ХСН явились ФК ХСН [ОР 0,28, 95% ДИ 0,05-1,70; p=0,02], выраженность тревоги [ОР 1,20, 95% ДИ 1,02-1,30; p=0,01] и приверженность терапии [ОР 4,10, 95% ДИ 1,15-14,16; p=0,01]. При исследовании прогностического значения качества жизни установлено, что у пациентов, имеющих качество жизни более 43 баллов по Миннесотскому опроснику, вероятность декомпенсации ХСН на протяжении трех лет наблюдения больше, чем у больных с показателем качества жизни менее этого значения (p=0,01). Через три года наблюдения качество жизни приверженных лечению пациентов было лучше, чем у некомплаентных больных (41,2±20,1 бала и 48,7±18,4 бала, p<0,05).

Таким образом, пациенты обеих групп проходили однотипное обучение, различия заключались в организации амбулаторного наблюдения. В качестве объяснений причин низкой приверженности лечению больные стандартной группы ведения высказывали следующие: отсутствие кардиолога в поликлинике, неназначение всех групп лекарственных средств врачом поликлиники, недооценка степени тяжести своего состояния пациентом, утрата знаний, полученных при обучении. Напротив, сочетание обучения и амбулаторного ведения больных ХСН в течение трех лет наблюдения способствовало высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния пациентов, уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсаций ХСН.

Выводы

1. Проводимая программа обучения и активного амбулаторного ведения в течение трех лет наблюдения у больных ХСН способствовала высокой приверженности пациентов к терапии, улучшению клинического состояния, качества жизни и уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсацией ХСН.
2. Факторами, определяющими качество жизни у больных ХСН, являются ФК ХСН, выраженность тревоги и приверженность терапии. Приверженные лечению пациенты имеют лучшее качество жизни по сравнению с некомплаентными больными.

Рецензенты:

• Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
• Черненков Ю.В., д.м.н., профессор, проректор по НИР, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

Работа получена 25.10.2011