Цель исследования. Оценить влияние объема лимфодиссекции на отдаленные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком.
Материал и методы исследования. Из 198 прооперированных больных ПР отдаленные результаты прослежены у 195 человек: 63 больных - в I группе (после простой нефрэктомии) и по 66 больных во II (после нефрэктомии с селективной лимфодиссекцией) и III (после нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией) группах.
Результаты исследования и их обсуждение. Общепризнанными критериями оценки эффективности хирургического лечения являются выживаемость больных, а также время и частота появления метастазов и рецидивов опухоли в послеоперационном периоде.
Выживаемость больных РП с I стадией практически не отличалась и составила соответственно по 100% в I и II группах и 85,7% - в III группе при анализе данных 1-, 2- и 3-летней выживаемости. Но уже начиная со II стадии процесса лучшие результаты определялись в III группе больных РП - с расширенной лимфодиссекцией: при II стадии - 93,8% и по 87,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости, тогда как в I группе эти показатели были соответственно 76,9%; 53,8%; 47,9%, а во II группе - занимали срединную позицию и составили 85,7%; 79,1% и 72,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости. При III стадии при сохранении лучших показателей в III группе (90,3%; 84,1% и 77,9% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости), несколько лучшие результаты получены в I группе по сравнению со II группой для 1- и 3-летней выживаемости, соответственно 84,4% и 79,4%; 53,1% и 52,1%, при сохранении вышеуказанной тенденции для 2-летней выживаемости - соответственно 64,9% и 65,7% (р>0,05). При IV стадии наибольшие показатели 1-годичной выживаемости получены во II и III группах (по 66,7%) по сравнению с I группой (50,0%); 2-летняя выживаемость в I группе составила 0%, во II группе - 33,4% и в III группе - 40,0%; 3-летняя выживаемость составила по 0% в I и II группах и 30,0% в III группе. Необходимо отметить, что наилучшие результаты 1-, 2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных РП - с выполненной расширенной лимфодиссекцией.
На следующем этапе наших исследований мы определили 1-, 2- и 3-летнюю общую выживаемость больных РП в каждой группе без учета стадии заболевания. При этом была определена четкая тенденция повышения выживаемости больных РП с расширением объема хирургического вмешательства. Так, наилучшие результаты и 1-, 2-, и 3-летней выживаемости наблюдаются в III группе больных с расширенной лимфодиссекцией, составляя соответственно 90,0%; 83,6% и 78,8%. Самые низкие показатели выживаемости в сравниваемых группах были в I группе больных с простой нефрэтомией (81,1%; 59,9% и 49,9% соответственно), а показатели II группы занимали срединную позицию по 1- и 2-летней выживаемости и совпадали с показателем I группы по 3-летней выживаемости.
Медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,36 мес., в I группе - 9,50 мес., во II группе - 9,25 мес. и в III группе - 9,33 мес. (р = 0,411). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,87 мес., в I группе - 13,30 мес., во II группе - 13,80 мес. и в III группе - 14,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р = 0,055). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 29,67 мес., в I группе - 27,16 мес., во II группе - 29,62 мес. и в III группе - 32,23 мес. Различия между изучаемыми группами были достоверны - р = 0,014. Таким образом, применение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией позволяет достоверно улучшить 3-летнюю выживаемость больных раком почки.
Для более объективной оценки полученных данных мы проследили отдаленные результаты хирургического лечения больных РП в зависимости от наличия метастазов в N2-лимфоузлах в каждой из групп. При этом была определена четкая тенденция повышения выживаемости больных РП с метастазами в N2-лимфоузлы с расширением объема хирургического вмешательства. Так, наилучшие результаты и 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости наблюдаются в III группе больных с расширенной лимфодиссекцией, составляя соответственно 80,0%; 70,0% и 59,9%. Самые низкие показатели выживаемости в сравниваемых группах были в I группе больных с простой нефрэтомией (60,0%; 45,0% и 0% соответственно), а показатели II группы занимали срединную позицию и составили соответственно 73,3%; 62,0% и 50,7% для 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости.
Необходимо отметить, что средние показатели медиан 1-, 2- и 3-летней выживаемости больных с метастазами были ниже, чем в среднем по группам. Медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,06 мес., в I группе - 7,59 мес., во II группе - 9,59 мес. и в III группе - 10,0 мес. Несмотря на значительную разницу показателей, различия были недостоверны (р = 0,218). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,03 мес., в I группе - 12,25 мес., во II группе - 13,33 мес. и в III группе - 13,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р = 0,342). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 25,40 мес., в I группе - 22,0 мес., во II группе - 25,38 мес. и в III группе - 28,82 мес. Различия между изучаемыми группами также были не достоверны - р = 0,304. Таким образом, при общей тенденции улучшения 3-летней выживаемости больных раком почки при нефрэктомии с лимфодиссекцией (селективной или расширенной) достоверных различий между группами мы не получено. Мы можем объяснить это как небольшим количеством обследованных больных с метастазами - всего 37 человек, так и значительной разницей в количестве человек в каждой из обследованных групп: в I группе - 7, во II группе - 19 и в III группе - 11 больных.
Еще одним критерием эффективности проведенного лечения является срок появления метастазов. Так, из 4 больных ПКР I группы c I клинической стадией (T1N0M0), метастазы в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного больного. Из 16 больных со II стадией метастазы в последующем были обнаружены у 4 (25,0%). Из них, у 2 (12,5%) больных отдаленные метастазы были выявлены на первом году наблюдения, у 1 (6,3%) - на 2 году и 1 (6,3%) - на 3 году наблюдения. Из 37 больных с III стадией отдаленные метастазы в последующем были обнаружены у 15 (40,5%) больных. Из них, у 11 (29,7%) больных отдаленные метастазы были выявлены уже на первом году наблюдения, у 4 (10,8%) - на втором. Из 6 больных с IV стадией метастазы были установлены у 2 (33,3%): по 1 (16,7%) на первом и третьем году наблюдения. В общей сложности из 63 больных I группы у 21 (33,3%) больного в послеоперационном периоде было выявлено прогрессирование заболевания в виде метастазирования в другие органы.
Из 5 больных РП II группы, имевших I клиническую стадию, метастазы в послеоперационном периоде не наблюдались ни у одного больного. Из 16 больных со II стадией метастазы были обнаружены у 3 (18,8%): по 1 (6,3%) случаю на первом, втором и третьем годах наблюдения. Из 41 больного с III стадией метастазы в последующем были обнаружены у 12 (29,3%) больных. Из них: у 7 (17,1%) больных - на первом году, у 2 (4,9%) - на втором году и у 3 (7,3%) - на третьем. Из 4 больных с IV стадией у 2 (50,0%) имело место метастазирование в отдаленные органы на втором году наблюдения. В общей сложности из 66 больных II группы у 17 (25,8%) в послеоперационном периоде выявлены отдаленные метастазы.
Из 8 больных раком почки III группы с первой клинической стадией метастазы в послеоперационном периоде не наблюдались ни у одного больного РП. Из 17 больных со II стадией метастазы были обнаружены у 1 (5,9%) больного на втором году наблюдения. Из 34 больных с третьей стадией метастазы были обнаружены у 6 (17,6%): на первом и втором году наблюдения - по 3 (8,8%) больных. Из 7 больных с IV стадией метастазы были установлены у 2 (28,6%) больных: по 1 (14,3%) больному на первом и втором году наблюдения. Всего из 66 больных III группы у 9 (13,6%) в послеоперационном периоде были выявлены метастазы.
Таким образом, определяется четкая тенденция - снижение количества метастазов при увеличении объема хирургического лечения как отдельно по каждому году наблюдения, так и в целом за три года. Наименьшее количество метастазов в послеоперационном периоде определено в III группе с расширенной лимфодиссекцией - 13,6%; 25,8% - во II группе, а наибольшее количество метастазов было в I группе - 33,3%.
Одним из важных критериев оценки эффективности проведенного лечения является время и частота появления рецидива. В связи с этим мы провели сравнительный анализ сроков появления рецидивов в каждой из обследованных групп больных РП. Анализ данных показал достоверное (р<0,05) улучшение результатов лечения при увеличении объема произведенной лимфодиссекции. Так, в I группе, где лимфодиссекция не производилась, рецидив заболевания был установлен у 5 больных, что составило 7,9%. В этой группе рецидивы появлялись уже на первом году наблюдения - у 3 (4,8%) больных. На втором и третьем годах наблюдения рецидивы выявлены по 1 (1,6%) случаю. Характерной особенностью рецидивирования рака почки в I группе является увеличение количества больных с рецидивом в течение первого года, а затем уменьшение (на 3,2%) и сохранение их количества (по 1,6%) в течение последующих двух лет.
Во II группе, в которой нефрэктомия сопровождалась селективной лимфодиссекцией, рецидив заболевания был выявлен у 3 (4,5%) из 66 больных. В течение первого года после операции рецидив был выявлен у 2 (3,0%) больных и у 1 (1,5%) больного - в течение второго года наблюдения.
По сравнению с вышеуказанными группами у больных III группы, которым нефрэктомия производилась с расширенной лимфодиссекцией, были получены наилучшие результаты. В этой группе из 66 больных рецидив заболевания был выявлен всего у 1 (1,5%) больного и появление рецидива было установлено в течение первого года наблюдения. Необходимо отметить, что у этого больного была Т4-стадия процесса, который выходил за фасцию Герота, и опухоль прорастала в соседние органы.
Заключение. Таким образом, выполнение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Вместе с тем при сравнительном анализе данных выживаемости и метастазирования можно констатировать, что при I клинической стадии нет оснований для выполнения расширенной лимфодиссекции, так как это не приводит к увеличению выживаемости и метастазированию. Поэтому для более точного стадирования процесса целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию с удалением лимфоколлекторов первого порядка.
Рецензенты:
- Важенин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», г. Челябинск.
- Зотов П.Б., д.м.н., профессор, заведующий центром паллиативной помощи Тюменского областного онкологического диспансера, г. Тюмень.
Работа получена 03.10.2011