Назначение разработки - минимизация врачебных ошибок в выборе режима физических нагрузок в клинической ситуации «пациент с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства» на постгоспитальном этапе кардиореабилитации.
Является доказанным, что физическая активность играет важную роль в снижении смертности и модификации факторов риска атерогенеза при вторичной профилактике ИБС [2]. По существующим на сегодняшний день данным, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности (60-70 %) хотя значимо и не влияют на морфологию коронарных сосудов и частоту рестенозов после ЧКВ, но достоверно улучшают работоспособность и качество жизни (КЖ) пациентов, приводят к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций [3]. Так, только путем повышения уровня физической активности можно добиться снижения общей смертности на 20 % и на 26 % - смертности от ИБС [1]. Эти и другие результаты, полученные в крупных исследованиях, позволили комитету экспертов ВОЗ в 1993 г. рекомендовать правительствам всех стран включение кардиореабилитации в систему национального здравоохранения как «культурной традиции и национальной нормы» [5].
Целью исследования являлось изучение эффективности реабилитационно-профилактических программ с использованием компьтеризированной системы поддержки врачебных решений у пациентов с ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное продольное исследование было включено 194 пациентов (124 мужчины и 70 женщин, средний возраст 53,5±3,6 лет) со стабильной формой ИБС, перенесших ЧКВ (коронарную ангиопластику, коронарное стентирование). Исследование выполнялось на базе поликлинического отделения ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии».
Критериями включения являлись: возможность выполнения стресс-теста с физической нагрузкой; информированное согласие пациента на участие в реабилитационной программе, включающей КФТ.
Стресс-тест с физической нагрузкой на тредмиле проводился на 3 - 8 сутки после процедуры эндоваскулярного вмешательства, после чего пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в группу реабилитации с включением КФТ (n=108) и контроля (n=86). Пациенты группы контроля находились на обычном амбулаторном наблюдении.
Программа комплексной кардиологической реабилитации включала: консультации кардиолога с необходимой коррекцией лекарственной терапии, рекомендациями по изменению образа жизни, и длительные КФТ. КФТ проводились 3 раза в неделю на тредмиле (или велотренажере) по 30-40 минут с индивидуально подобранной для каждого пациента мощностью тренирующей нагрузки. Продолжительность цикла КФТ составляла 12 месяцев (4 этапа по 3 месяца). Клиническое обследование проводилось исходно и по окончании каждого этапа КФТ (каждые 3 мес. - для пациентов контрольной группы) и включало определение клинико-биохимическмх показателей, проведение контрольного тредмил-теста (протокол Bruse), холтеровского мониторирования ЭКГ и, при необходимости, коронароангиографии.
Выбор режима КФТ определялся при использовании компьютеризированной СПКР на основе «Программы ЭВМ выбора режима физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрезкожное коронарное вмешательство». В основу медицинской разработки положен системный подход, основанный на клинических, прогностических и ангиографических характеристиках пациента, что позволяет назначать адекватно статусу пациента безопасный режим КФТ. Информация аккумулируется в базе данных, обеспечивающей полноценный сбор и хранение клинических и инструментальных показателей больных ИБС, влияющих на выбор режима физических тренировок. В основу предлагаемой СПВР положена клинико-инструментальная модель и компьютерная программа, созданная по результатам 5-летнего наблюдения за многочисленной выборкой больных ИБС после эндоваскулярных методов лечения.
Уровень приверженности пациента реабилитационно-профилактическим мероприятиям оценивался по записям в амбулаторной карте наблюдения и дневникам самоконтроля. Регистрировался ежедневный объем и характер нагрузки, уровень АД и ЧСС до и после нагрузки, выполнение лекарственных назначений.
Анализ эффективности врачебных решений при выборе режима КФТ у пациентов, перенесших ЧКВ, проводился с помощью специально разработанной анкеты. В анкетировании приняли участие 25 врачей различной квалификации (средний стаж работы по специальности 11±8 лет), по роду своей деятельности занимающиеся реабилитацией пациентов после ЧКВ: сотрудники поликлинического отделения НИИ кардиологии, кардиологи районных поликлиник, врачи отделения реабилитации местного кардиологического санатория и врачи-реабилитологи городского бюро кардиологической МСЭ.
При анкетировании использовалось 48 клинических вариантов, отобранных для ситуационных заданий случайным образом на примере пациентов после ЧКВ, занимавшихся в группе КФТ. Врачом-респондентом из 8 предложенных выбирался вариант режима КФТ, соответствующий, по его мнению, данному клиническому варианту. В процессе анализа врачебные решения по результатам опроса сравнивались с решениями, принятыми у тех же пациентов компьютеризированной СПВР.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе научного исследования решались основные задачи кардиореабилитации и вторичной профилактики больных ИБС: 1) восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы; 2) повышение качества жизни пациента; 3) создание устойчивой мотивации к выполнению врачебных рекомендаций по вторичной профилактике коронарного атеросклероза.
В начале исследования был проведен анализ эффективности традиционных врачебных решений по выбору режима КФТ у пациентов, перенесших ЧКВ, при этом 16 врачебных решений из 25 совпали с решениями, принятыми компьютеризированной СПВР. Следует отметить, что среднее число клинических признаков, использованных врачами при принятии решений, равнялось трем, как в случае «положительных», так и «отрицательных» решений. Были выделены наиболее «типичные» причины врачебных ошибок при принятии решений: 1) переоценка клинических признаков хронической сердечной недостаточности; 2) 100 % игнорирование прогностического индекса Дюка при принятии решений; 3) недооценка тяжести коронарного атеросклероза у больных с многососудистым поражением коронарного русла.
Напротив, в СПВР были учтены все перечисленные признаки, что демонстрировало объективную оценку состояния пациента после перенесенного ЧКВ в ситуации выбора режима физической активности. Результаты исследования позволили выявить закономерности и выделить факторы, определяющие эффективность и безопасность физической реабилитации у этой категории больных, создать научно-обоснованный способ расчета интенсивности физических нагрузок.
Динамика функциональной активности пациентов показала достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и средней продолжительности нагрузки (таблица 1) у пациентов группы КФТ, выполнивших полный цикл реабилитационных мероприятий. Положительная динамика ТФН сохранялась в течение всего периода наблюдения (12 мес.). Полученные данные о ТФН свидетельствовали, что положительный тренирующий эффект отмечался у всех пациентов группы вмешательства: к концу исследования в этой группе не осталось пациентов с низким уровнем физической работоспособности. Значительно, по сравнению с исходным уровнем, возросла доля пациентов со средним уровнем физической работоспособности - на 43,9 %, и доля пациентов с высоким уровнем физической работоспособности - на 12,6 % . При этом за весь период научного исследования (3 года) не зарегистрировано ни одного осложнения, связанного непосредственно с проведением КФТ, что свидетельствует о выборе адекватного режима физической реабилитации для каждого пациента.
Таблица 1. Динамика толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС
|
Показатели |
Исходно |
12 мес. |
||
|
Группа КФТ (n=108)
|
Группа контроля (n=86) |
Группа КФТ (n=108) |
Группа контроля (n=86) |
|
|
Метаболический эквивалент потребления О2 (МЕ) |
6,3 ± 0,3 |
6,5 ± 0,5 |
8,8 ± 0,4*** |
6,8 ± 0,2 |
|
Продолжительность нагрузки (мин) |
6:09±1:19 |
4:49±1:24 |
11:03±1:18* |
4:45±1:18 |
Примечание. ME - метаболические единицы; * - р<0,01; ** - р<0,05; *** - р<0,005 по сравнению с исходными данными.
При наличии сравнимого исходного уровня ТФН в группе контроля (амбулаторное наблюдение без использования КФТ) через 12 мес. физическая активность достоверно не изменилась, при этом подавляющую часть группы представляли пациенты с низкой физической работоспособностью.
По данным современных клинических исследований, пациенты с хронической ИБС характеризуются довольно низким уровнем приверженности терапии (43-78 %), при этом «критическим» является период после 6 месяцев от начала лечения [4]. Напротив, хорошая приверженность лечению (по данным разных исследований, составляет 80-95 %) является предиктором лучших исходов лечения, а анализ данных относительно приверженности является важной частью клинических исследований. При условии включения КФТ в комплекс реабилитационно-профилактических мероприятий у пациентов, перенесших ЧКВ, был достигнут достаточно высокий уровень приверженности лекарственной терапии на протяжении всего периода реабилитации: к приему гипотензивных препаратов (90 % против 65.5 % в группе контроля), приему статинов (88,0 % против 62,8 %); приему антиагрегантов (88,0 % против 62,8 %).
Высокий уровень приверженности объяснялся, прежде всего, дополнительными возможностями, связанными с использованием в исследовании информационных технологий: наличие подробных схем-распечаток индивидуальной программы физической реабилитации и возможность информационного сопровождения врачебной реабилитационно-профилактической деятельности. С этим было связано и снижение такого важного для врача амбулаторной практики фактора, как время, затраченное на визит. Кроме этого, позитивной явилась и сама обстановка врачебного приема: использование компьютерного оборудования с наличием электронной базы данных придавало «технический» характер медицинской реабилитационной помощи, одновременно предоставляя возможность непрерывного медицинского наблюдения.
Таким образом, информатизация реабилитационно-профилактической помощи на основе использования компьютеризированных СПВР позволяет повысить эффективность врачебных решений в области кардиореабилитации больных ИБС после ЧКВ. Это, в свою очередь, повышает эффективность реабилитационно-профилактических программ в целом и обеспечивает индивидуальную безопасность пациентов.
ВЫВОДЫ
- Практическое использование системы поддержки врачебных решений, разработанных на основе информационных технологий, в процессе реабилитации пациентов после чрескожных коронарных вмешательств, повышает эффективность реабилитационно-профилактических программ и обеспечивает безопасность пациентов.
- Компьютеризированная система поддержки врачебных решений предоставляет дополнительные практические возможности при проведении мероприятий вторичной профилактики после чрескожных коронарных вмешательств в виде оптимальной организации реабилитационно-профилактического этапа наблюдения.
- Использование информационных технологий в программах реабилитации и вторичной профилактики у пациентов с ИБС способствует повышению их приверженности как к физическим тренировкам, так и к медикаментозной терапии.
Рецензенты:
- Шутов А.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобразования и науки РФ, г. Ульяновск.
- Стаценко М.Е., д.м.н., профессор, проректор по научной работе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Волгоград.
Работа получена 08.08.2011.