Цель исследования
Изучить региональную гемодинамику у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и выявить сопряжённость особенностей гемодинамики с возрастом пациентов, давностью заболевания и фазой язвы.
Материалы и методы
Методом тетраполярной реографии натощак исследовали регионарный внутрипечёночный кровоток (Q) и удельный объём кровотока брюшной области (УОКбр) у 40 здоровых добровольцев - контрольная группа (КГ) (38 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 24,2±0,9 лет) и 195 больных ЯБДК в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 37,2±1,4). У представителей КГ с особой тщательностью исключались заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой системы, для чего был применен комплекс дополнительных методов исследования. С целью изучения сопряжённости величин регионарного кровотока с возрастом больных ЯБДК все испытуемые были разделены на 5 возрастных групп. В 1-ю группу вошли пациенты в возрасте до 20 лет (26 человек), во 2-ю - 21-30 лет (44 человека), в 3-ю - 31-40 лет (58 человек), в 4-ю - 41-50 лет (36 человек), в 5-ю - старше 50 лет (31 человек). В зависимости от давности язвенного анамнеза больные ЯБДК были также разделены на 4 группы: 1-я - продолжительность заболевания до года (51 человек), 2-я - от 1 до 5 лет (82 человека), 3-я - от 6 до 10 лет (32 человека) и 4-я - более 10 лет (30 человек). Для решения вопроса о зависимости гемодинамических параметров от фазы заболевания использованы два подхода. Во-первых, сопоставлены гемодинамические показатели у больных ЯБДК с различными фазами заболевания. Во-вторых, прослежена динамика гемодинамических показателей у одних и тех же лиц в процессе лечения в стационаре. Для реализации поставленных задач все больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на 4 группы. Группа 1-я, 85 человек - эндоскопически установленная активная язва; 2-я группа, 37 человек - заживающая язва; 3-я группа, 34 человека - фаза красного рубца; и 4-ю группу составили 39 человек - фаза белого рубца.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные свидетельствуют, что в КГ объемная скорость Q варьируется в достаточно широком диапазоне - от 21,8 до 97,7 мл/мин/100 см3 и в среднем составляет 60,9±2,7 мл/мин/100 см3 При этом в зоне колебаний одного квадратического отклонения упомянутый параметр находится у 45% испытуемых, в двухсигмальной зоне - у 95% и в трехсигмальной зоне - у всех представителей КГ. Расчет показателей асимметрии и эксцесса с их ошибками репрезентативности свидетельствует, что рассматриваемый ряд симметричен и не имеет эксцесса, а коэффициент вариации (С=28,7%) указывает на среднюю вариабельность величин Q у здоровых людей. В КГ УОКбр в базальном состоянии составляет в среднем 29,7±1,2 мл/100 г ткани с колебаниями индивидуальных величин от 15,3 до 49 мл/100 г ткани. При этом в пределах одного квадратического отклонения находятся 65%, двух квадратических отклонений - 96% и трех квадратических отклонений - 100% значений анализируемого параметра, а величина коэффициента вариации (С=26,3%) указывает на его среднюю вариабельность. В КГ распределение индивидуальных значений параметров регионарного кровотока в органах брюшной полости соответствует нормальному. Следовательно, при определении нормативов можно воспользоваться двухсигмальной зоной указанных параметров, составивших с учетом округления 26-96 мл/мин/100 см3 для Q и 14-45 мл/100 г ткани для УОКбр.
Определено, что диапазон колебаний индивидуальных значений Q и УОКбр при ЯБДК значительно шире, чем у лиц КГ. Так, для Q он составил 16,7-297 мл/мин/100 см3 для УОКбр 4,1-80,5 мл/100 г ткани. Сопоставление коэффициентов вариации в КГ и у больных ЯБДК наглядно демонстрирует эти различия: в КГ для Q он составил 29%, для УОКбр 26% против 55% и 50%, соответственно, у больных ЯБДК. Далее выявлено, что у больных ЯБДК величина Q в среднем на 95% превышает таковую в КГ (здесь и далее приводятся только статистически значимые отличия, р<0,05), а УОКбр, напротив, на 48% ниже. Отклонение от верхней границы норматива, установленного для Q, выявлено в 61% случаев, а выход за нижнюю границу нормы для УОКбр в 63%.
Дальнейший анализ свидетельствует, что в 1-й возрастной группе средняя величина Q на 59% превышает таковую в КГ, а УОКбр в среднем на 39% ниже таковой. Но наибольшие отклонения гемодинамических показателей характерны для 4-й и 5-й возрастных групп: у них величина Q в среднем на 142% и 143% соответственно выше, чем в КГ, и на 52% и 53% соответственно превышает таковую в 1-й группе. В то время как показатель УОКбр в 4-й и 5-й группах ниже, чем в КГ в среднем на 59% и на 64% соответственно, и на 33% и 40% ниже в сравнении с 1-й группой. Причем отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 4-й и 5-й группах встречается в 1,2-1,6 раз чаще, чем в 1-й.
Также установлено, что у пациентов с давностью ЯБДК до года величина Q в среднем на 37% выше, чем в КГ, а УОКбр на 28% ниже, чем в КГ. Но наиболее выраженная тенденция к повышению Q и снижению УОКбр прослеживается в 4-й группе. У них Q в среднем на 127% и 65% превышает таковую в КГ и в 1-й соответственно. А УОКбр в среднем на 55% и 38% соответственно ниже, чем в КГ и в 1-й группе. Анализ индивидуальных значений Q и УОКбр при сопоставлении с границами установленных нормативов свидетельствует, что выход за верхнюю границу нормы Q в 4-й группе встречается в 1,6 раза чаще, чем в 1-й. По частоте отклонений величины УОКбр от границ нормы анализируемые группы существенно не различаются, однако степень отклонений в 3-й и 4-й группах в 1,2-1,6 раз выше, чем в 1-й.
У больных активной и заживающей дуоденальными язвами анализируемые показатели регионарного кровотока как по абсолютным величинам, так и по степени и частоте отклонения от границ нормы достоверно не отличаются. Но при этом выявлены различия между величинами Q и УОКбр у больных с активной дуоденальной язвой и группами пациентов, обследованных в фазе красного и белого рубца. Так, в 1-й группе Q в среднем на 118% выше, чем в КГ, и на 38% и 54% соответственно выше, чем в 3-й и 4-й группах. Отклонение же от верхней границы нормы Q в 1-й группе встречается в 1,9-2,1 раза чаще, чем в 3-й и 4-й группе. Величина УОКбр в 1-й группе в среднем на 49% ниже таковой в КГ и на 21% и 31% снижена по сравнению с 3-й и 4-й группами. Причем отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 1-й группе выявляется в 2,4- 3,3 раза чаще, чем в 3-й и 4-й.
Далее проанализирована динамика гемодинамических показателей под влиянием курсового лечения. Сопоставлены показатели регионарного внутрипечёночного и удельного объема кровотока брюшной области до и после лечения в стационаре у 30 больных неосложненной формой ЯБДК в фазе обострения. Принятая в клинике терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включала соблюдение режима, диету (стол 1), кроме того, пациенты получали эрадикационные и антисекреторные схемы терапии ЯБДК, рекомендованные Российской ассоциацией гастроэнтерологов. Данные проведенного исследования показали, что под влиянием курсового лечения базальный показатель УОКбр в среднем увеличился на 23%. Эти сдвиги при сравнении методом прямых разностей высоко достоверны (р<0,01). Что касается Q, то на фоне лечения он снизился в среднем на 34%, приближаясь к показателям КГ, но оставаясь, однако, выше таковых.
Таким образом, результаты исследования демонстрируют значительные нарушения регионарной гемодинамики у больных ЯБДК, что характеризуется существенным повышением величины Q, коррелирующим с возрастом пациентов старше 50 лет (χ2=5,2 p<0,05), давностью заболевания более 10 лет (χ2=14,5 p<0,001) и периодом обострения заболевания (χ2=38,9 p<0,001), на фоне снижения УОКбр (χ2= 9,65 p<0,05), (χ2=16,9 p<0,001), (χ2=55,9 p<0,001) соответственно.
Заслуживает внимания факт наличия регионарных гемодинамических расстройств у больных ЯБДК моложе 40 лет и у пациентов с небольшим «стажем» ЯБДК, что может свидетельствовать в пользу сосудистого фактора в патогенезе язвенной болезни. Однако в старших возрастных группах и при давности заболевания более 10 лет гемодинамические нарушения более значимы, усугубляется тенденция к повышению кровенаполнения печени при снижении удельного объёма кровотока брюшной области.
Анализ параметров регионарной гемодинамики у больных ЯБДК в различные фазы заболевания, а также наблюдение динамики их, проведенное у одной и той же группы больных в процессе лечения, позволили выявить четкую связь выраженности и частоты гемодинамических нарушений с фазой заболевания. По мере рубцевания язвенного дефекта (активная язва - белый рубец) снижается величина Q, и соответственно уменьшается число больных, у которых Q превышает верхнюю границу нормы. Одновременно возрастает показатель УОКбр и уменьшается число пациентов с его нарушением. Эти сведения приобретают весьма важное практическое значение, поскольку сохранение гемодинамических нарушений после курса лечения может свидетельствовать о нестойкости ремиссии и возможности рецидивирования заболевания, а нормализация гемодинамических показателей является одним из признаков оптимального исхода лечения.
Выводы
- Для больных ЯБДК характерно повышенное кровенаполнение печени при снижении величины удельного объема кровотока брюшной области.
- Особенности гемодинамического статуса у больных ЯБДК сопряжены с периодом обострения заболевания, с давностью заболевания более 10 лет и с возрастом пациентов старше 50 лет.
- Динамика показателей регионарного кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне лечения имеет прогностическое значение.
Рецензенты:
- Дорошенкова А.Е., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиопульмонологии, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
- Лебедев В.В., д.м.н., главный внештатный инфекционист МЗ и СР в ЮФО, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
Работа получена 01.07.2011