Целью работы было улучшение результатов выявления, экспертизы и коррекции эндокринных нарушений у юношей допризывного и призывного возраста в йоддефицитном регионе за счет создания единой модели, включающей в себя активное раннее выявление эндокринопатий на основе современных диагностических и организационных мероприятий, формирование индивидуального подхода к тактике лечения и реабилитации. Проблема изучения и сохранения здоровья подростков относится к числу приоритетных в современном здравоохранении [3].
1. Материалы и методы
Анализ медицинской документации: изучена первичная медицинская документация и госпитализированная заболеваемость юношей допризывного и призывного возраста по данным городского эндокринологического отделения г. Перми. При проведении профосмотров оценена распространенность эндокринных нарушений, выявляемых активно. Методы - соматометрический и соматоскопический, биохимический, иммуноферментный, клинико-функциональный, эколого-гигиенический методы исследования, анализ статистических данных, экспертиза медицинской документации. При углубленном обследовании юношей в организованных коллективах школьников, учащихся училищ (280 человек) исследовались антропометрические показатели, определение ИМТ и мышечной массы, измерение артериального давления, УЗИ сердца, оценка физического и полового развития (по шкале Tanner), анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, анализ психовегетативного статуса с исследованием интерперсональной диагностики по Т. Лири, тест толерантности к глюкозе, оценка гормонального статуса - ТТГ, АТ к ТПО, св.Т4, кортизол, тестостерон, ФСГ, ЛГ, инсулин, показатели липидного обмена с использованием общепринятых методик. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с вычислением ее объема. Группа, в которой проводилось углубленное обследование: юноши с избыточной массой тела и ожирением, нарушениями физического и полового развития, тиреопатиями. Методом организационного моделирования изучена возможность рациональной организации экспертизы и реабилитации подростков допризывного возраста с эндокринными нарушениями.
2. Результаты и обсуждение
Пермский край относится к числу йоддефицитных регионов [4]. Известно, что тиреоидные гормоны прямо влияют на функцию половых желез, то есть и на половое развитие, следовательно, при дефиците гормонов щитовидной железы процесс полового развития может замедляться. Нами оценена взаимосвязь показателей физического и полового развития с наличием тиреопатий у юношей, в возрасте 16-17 лет, проживающих в йоддефицитном регионе. Оценка физического развития у подростков выявила, что подавляющее большинство подростков имели средние для своего возраста и пола показатели роста и веса, мезосоматический соматотип, нормальный макро- и микросоматотип встречался в единичных случаях, показатель объем талии/объем бедер во всех случаях был менее 0,8. Ни один из обследованных при осмотре не предъявлял жалоб на нарушение формирования половых признаков и не обращался ранее за медицинской помощью по поводу задержки полового развития. Фенотип у большинства подростков также был маскулинный. Увеличение щитовидной железы I ст. (по ВОЗ) отмечено у 1/3 обследованных подростков, при этом железа была диффузной, мягкой, гладкой, подвижной, однородной, безболезненной, регионарные лимфоузлы не увеличены. Жалоб, характерных для гипо- или гипертиреоза обследованные не предъявляли, хотя в отдельных случаях в сочетании с увеличением щитовидной железы отмечался гиперкератоз локтей, отпечатки зубов на языке, повышенная утомляемость. Уровень ТТГ у 80 % обследованных не выходил за границы нормы (0,23-3,4 мкЕД/л) и не зависел от наличия зоба, лишь в 20 % случаев отмечено повышение ТТГ. Простым и доступным скрининговым показателем, отражающим баланс половых и тиреоидных гормонов в пубертатный период, является трохантерный индекс - отношение роста к длине ноги от трохантера до конца мыщелка малой берцовой кости, составляющий в норме 1,98±0,01. Величина трохантерного индекса зависит от двух факторов - количества тиреоидных гормонов и секреции половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). На величину трохантерного индекса влияет также кортизол, тормозящий формирование костного скелета в целом. Среди обследованных нами юношей трохантерный индекс лишь в 20 % случаев соответствовал норме (причем у юношей без увеличения щитовидной железы), у трети подростков трохантерный индекс был ниже нормы - 1,86±0,08. Уменьшение трохантерного индекса свидетельствует о дисгармоничном половом развитии, поскольку зоны роста не закрываются вовремя при дефиците тиреоидных гормонов и гипогонадизме. В условиях йоддефицита недостаток тиреоидных гормонов непостоянен, лишь в стрессовых ситуациях создается их выраженный дефицит, способный оказать влияние на физическое развитие, в первую же очередь в подростковом периоде, вероятно, страдает звено гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной регуляции фертильности. Половое развитие у обследованных пациентов 2-3-й степени по Таннеру, развитие наружных половых органов в 10 % случаев отстает от возрастной нормы. В единичных случаях имелось развитие евнухоидного синдрома. У абсолютного большинства подростков нами не выявлено явных отклонений уровня полового развития от возрастной нормы. Шкала Tanner преимущественно имела следующий вид: Ax2-3P3-4V1-2L1-2F1-2. Тем не менее, у 30 % подростков зафиксировано возрастное отставание отдельных показателей шкалы Tanner: Ax0-1P2-3V1L0-1F0-1. Особый интерес представляет установленная положительная корреляция между повышением уровня ТТГ и снижением уровня тестостерона. Поскольку гонадотропины близки по своей структуре к ТТГ и на фоне гипотиреоза их секреция увеличивается параллельно с ТТГ, можно было бы ожидать в такой ситуации увеличения и уровня тестостерона, однако этого не происходит. Вероятно, тестикулы в условиях йоддефицита утрачивают способность адекватно реагировать на гипоталамо-гипофизарную регуляцию. Как видно из полученных данных (табл. 1), снижение функции щитовидной железы (даже субклиническое) сопровождается достоверным понижением уровня гонадотропинов и гормонов гонад.
Таблица 1. Показатели гонадотропинов и тестостерона у юношей
|
Показатель |
Норма |
При ТТГ до 4,00 (n=60) |
При ТТГ более 4,0 (n=44) |
|
Тестостерон, нг/дл |
166,0-1138,0 |
662,59±316,84 |
131,89±52,35* |
|
Свободный тестостерон, пкг/л |
50-210 |
132,27±56,52 |
51,43±16,24* |
|
ЛГ, МЕд/л |
0,5-17,0 |
8,49±4,74 |
0,63±0,58* |
|
ФСГ, МЕд/л |
0,8-13,0 |
7,26±3,21 |
1,29±1,23* |
*р<0,05
Нами обращено внимание, что в условиях йоддефицита, в отличие от физиологического пубертата, имеется диссоциация созревания адренархе и гонадархе. Степень полового созревания, которое служит для подростков наиболее информативным показателем биологического развития, было среди обследованных больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (ПЮД) замедленным или гетерохронным, что не совпадает с общепризнанной точкой зрения об ускоренном половом созревании при ПЮД. По-видимому, это обусловлено особенностями течения эндокринной патологии в условиях йоддефицита. Также не установлено зависимости между степенью ожирения и стадией полового развития. При анализе анамнестических данных установлено, что лишь в единичных случаях подростки принимают курсами йодсодержащие препараты в физиологической дозе 200 мкг/сут (калия йодид, поливитамины с йодом), ни в одном случае препараты не принимались круглогодично. Лишь около 50 % обследованных указали, что используют йодированную соль и хотя бы раз в неделю имеют в рационе питания морепродукты. Даже незначительный йоддефицит неминуемо приводит к формированию общего адаптационного синдрома, при этом можно предполагать видоизменение эндокринной регуляции со стороны гонадотропных гормонов и гормонов гонад [5]. У обследованных подростков с тиреопатиями физикальные признаки гипогонадизма - инфантилизм, дефицит массы тела, уменьшение трохантерного индекса - имелись более чем у половины больных, при этом диагностический поиск был направлен не на выявление снижения функции половых желез, а других (алиментарных, конституциональных и т.п.). Исходя из того, что ранние стадии дисфункции щитовидной железы способны значительно изменять психоэмоциональную сферу, возможно, психоэмоциональные нарушения являются одним из первых проявлений тиреопатий [6]. У юношей, проживающих в йоддефицитной местности, изучены особенности интерперсональных психологических показателей при использовании адаптированного варианта интерперсональной диагностики Т. Лири. Количественные результаты психологической диагностики межличностных отношений с распределением по октантам представлены в таблице (табл. 2).
Таблица 2.Результаты психологической диагностики межличностных отношений
|
Номер октанта |
Наименование октанта |
Количество баллов ≥ 12 |
Количество баллов ≥ 8-11 |
|
I |
Властный-лидирующий |
28 |
24 |
|
II |
Независимый-доминирующий |
9 |
25 |
|
III |
Прямолинейный-агрессивный |
7 |
20 |
|
IV |
Недоверчивый-скептический |
5 |
11 |
|
V |
Покорно-застенчивый |
2 |
9 |
|
VI |
Зависимый-послушный |
7 |
11 |
|
VII |
Сотрудничающий-конвенциальный |
9 |
31 |
|
VIII |
Ответственно-великодушный |
19 |
22 |
У обследованных подростков преобладал властный-доминирующий тип межличностных отношений, характеризующийся нетерпимостью к критике, переоценкой собственных возможностей, императивной потребностью командовать другими и т.д. Превалирование данного октанта объяснимо общими психологическими особенностями подросткового возраста. Также у обследованных доминируют сотрудничающий-конвенциальный и ответственно-великодушный октанты, представляющие в противоположность к властному-доминирующему типу преобладание конформных установок, конгруэнтность в контактах с окружающими, вегетативный дисбаланс как результат блокированности поведенческих реакций. Интересно, что увеличение щитовидной железы в абсолютном большинстве случаев сопровождалось сочетанием с акцентуированным типом межличностных отношений. Причем именно у этих подростков уровень ТТГ был на верхней границе нормы или повышенным. Связь между уровнем ТТГ и акцентуированным типом межличностных отношений подтверждается положительным показателем коэффициента ранговой корреляции у данной группы подростков: ρ=+0,64 (р<0,05). Данное наблюдение интересно, поскольку личностные особенности пациентов могут привести к формированию психопатологических синдромов, снижающих эффективность лечения и качество жизни. При обследовании пациентов, страдающих ПЮД, по результатам орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) нарушенная глюкозотолерантность отмечена нами в 5 % случаев, пограничное состояние толерантности к глюкозе - у 10 % обследованных. Следовательно, стандарты обследования больных, страдающих ПЮД, должны быть ориентированы на углубленную оценку состояния углеводного обмена, с проведением ОТТГ и исследованием уровня гликированных белков. Нормальные показатели при проведении стандартного ОТТГ не могут служить убедительным основанием исключения глюкозной интолерантности, так как в пубертатном периоде дисбаланс сахароснижающих и контринсулярных нейроэндокринных механизмов затрудняет выявление скрытых нарушений углеводного обмена. При физикальном и инструментальном обследовании (УЗИ сердца) не выявлено явных органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Считается, что артериальная гипертензия в подростковом возрасте является одним из проявлений вегетативной дисфункции, однако лишь 2/3 обследованных нами подростков с повышенным артериальным давлением имели признаки вегетативной дистонии. Следовательно, в 1/3 случаев артериальная гипертензия могла быть симптоматической, необходимо при повышении артериального давления проводить углубленное обследование. Интересно, что при назначении физиологических доз калия йодида (200 мкг/сут) при повторном обследовании подростков через 6 месяцев отмечалась нормализация вегетативного статуса, улучшение общего самочувствия.
Выводы
- Учитывая повсеместный рост эндокринной патологии, роль эндокринных нарушений в патогенезе заболеваний, сопровождающихся репродуктивными и интеллектуальными затруднениями, необходимо предусмотреть на законодательном уровне обязательное включение в состав врачебных комиссий при проведении медосмотров подростков врача-эндокринолога.
- Состояние йоддефицита приводит к изменению эндокринной регуляции со стороны гонадотропных гормонов и гормонов гонад со снижением их уровня.
- Особенности психологического статуса, выявленные у подростков, проживающих в йоддефицитном регионе, требуют коррекции йоддефицита для возможной профилактики девиантного поведения.
- Реабилитация подростков с соматической патологией, проживающих в йоддефицитном регионе, должна включать назначение препаратов йода в адекватной дозе.
Список литературы
- Кияев, А.В. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в йоддефицитном регионе (эпидемиология, дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика): Автореф. дис. докт. мед. наук/ А.В.Кияев. - М., 2008.
- Дедов, И.И. Детская эндокринология/ И.И. Дедов, В.А. Петеркова. - М.: Медицина, 2006.
- Куликов, В.В. Современный этап формирования единой системы стандартов в военно-врачебной экспертизе / В.В.Куликов, А.А.Фомин // Военно-медицинский журнал. - 2002. - № 10. - С. 13-17.
- Возгомент, О.В. Гигиеническая характеристика факторов, формирующих тиреоидную патологию у детей /О.В.Возгомент, И.П.Корюкина, А.И.Аминова, К.П.Лужецкий, С.В.Фарносова // Фундаментальные науки. - 2010. - № 2. - С.28-30.
- Строев, Ю.И., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков / Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов. - СПб., ЭЛБИ. 2004.
- Попова, В.А. Особенности психофизиологических показателей у детей с патологией щитовидной железы, проживающих в условиях йодного дефицита/ В.А.Попова, Е.В.Вербицкий, И.А.Топчий, С.В.Малышева // Российский педиатрический журнал. - 2004. - № 2. - С. 45-49.
Рецензенты:
- Елисеева Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ПВО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
- Александровский А.А., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, г. Саранск.
Работа получена 29.07.2011.