По мнению ряда исследователей - самая важная индивидуальная характеристика, с которой связывают повышение вероятности развития зависимости от ПАВ, - это психопатическая структура личности с выраженной импульсивностью, агрессивностью, склонностью к неоправданному риску и совершению криминальных действий [1,3,4,5]. При этом, у лиц с антисоциальным личностным расстройством химическая аддикция имеет свои особенности течения, обусловленные тем, что у них присутствуют другие деструктивные мотивации, не являющиеся чисто аддиктивными [2].
При обследовании молодых людей, употребляющих наркотические средства, практически во всех случаях были диагностированы симптомы, которые можно отнести к личностным расстройствам по американской классификации психических расстройств DSM-IV-TR (2000) и DSM-III-R (1987). В процессе исследования было выявлено, что подростки до 18 лет, даже самые младшие, среди которых есть впервые госпитализированные, с диагнозами: употребление ПАВ с вредными последствиями или зависимость от ПАВ первой степени, имели в большинстве случаев в психическом состоянии симптомы личностных расстройств. Преобладающим расстройством у наркотизирующихся являлся симптомокомплекс, организующий антисоциальное расстройство личности.
При проведении корреляционного анализа личностных расстройств и их симптомов выявлено, что антисоциальное расстройство личности (АЛР) имеет сочетания с высоким коэффициентом достоверности не только со своими симптомами, но и с критериями других личностных расстройств, а также с самими личностными расстройствами (ЛР). Аналогичные корреляционные зависимости имеют и критерии расстройства, как положительные, так и отрицательные. Причем, с возрастом и, соответственно, развитием наркотического заболевания, структура рассматриваемого симптомокомплекса меняется. Данные сочетания, особенно учитывая обратные корреляции, могут определять механизм развития ЛР и их критериев, что и послужило целью нашего исследования.
Материалы и методы
В обследование были включены лица мужского пола, русской национальности, в возрасте от 10 до 33 лет, в количестве 240 человек, обратившихся за специализированной помощью в наркологические стационары г. Новосибирска в связи с употреблением психоактивных веществ. Пациенты были из благополучных и неблагополучных семей, различного социального уровня. Критериями исключения из обследования было наличие у обследуемых признаков психического эндогенного заболевания, грубого органического поражения ЦНС, олигофрении, тяжелые соматические заболевания в преморбиде наркомании. Для анализа взаимосвязи между личностными расстройствами и их критериями, а также с другими клиническими и социальными характеристиками, использовался коэффициент ранговой корреляции Ч. Спирмена (rs), с достоверностью при уровне значимости a=0,01 (p<0,01).
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время диагноз «Личностное расстройство» принято устанавливать с восемнадцатилетнего возраста, кроме антисоциального ЛР, выставляемого с 15 лет. В связи с тем, что в психическом состоянии подростков диагностируются симптомы личностных расстройств, и, соответственно, тенденция к образованию самих личностных расстройств, мы посчитали целесообразным оперировать определениями «личностные расстройства», симптомы которых, в настоящее время, принято относить к диагнозу «нарушение поведения».
Результаты исследования психического статуса пациентов показали, что наиболее представлены у молодых мужчин, употребляющих наркотические средства, критерии, соответствующие антисоциальному личностному расстройству (АЛР) - в 61,7 % случаев. На втором месте по частоте встречаемости у обследуемых находились признаки гистрионического ЛР (ГЛР), наблюдавшиеся в 45,8 %. В 39,2 % случаев ведущими были симптомы пограничного (ПЛР) и пассивно-агрессивного ЛР (ПАЛР) в 36,7 %. Симптомы нарцисстического ЛР (НЛР) выявлялись в 25,4 % от общего числа обследованных, и симптомы обсессивно-компульсивного личностного расстройства (ОКЛР) были диагностированы в 26,3 %. Признаки, характерные для зависимого (ЗЛР) и ЛР избегания (ЛРИ), диагностировались соответственно в 17,1 % и 7,5 % случаев. У пациентов, как правило, могут диагностироваться симптомы нескольких личностных расстройств, образуя смешанные, отличающиеся от классических вариантов, расстройства. Анализ ЛР и их критериев проводился у лиц, имеющих двойной диагноз, по возрастным группам до 18 лет и старше 18 лет. Возрастная градация позволяет определить динамику формирования ЛР. Т. е., следуя из данных качественного анализа корреляционной связи ЛР у лиц, употребляющих наркотические вещества, можно оценить патоморфоз ЛР.
С помощью корреляционного анализа было выявлено, что симптомокомплекс, организующий антисоциальное расстройство личности в группе молодых лиц, употребляющих наркотические вещества, характеризовался достоверной обратной корреляцией с симптомом «Добровольное исполнение неприятных обязанностей из-за огромного желания в получении поддержки и заботы со стороны других» со статистически значимым коэффициентом rs=-0,58 (р<0,01). Также АЛР характеризовалось прямыми корреляциями с симптомами «Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми» и «Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений» со значением rs=0,59 (р<0,01), «Отсутствие планирования жизни, действия импульсивны» и «Желание окружающих заставить работать воспринимается насилием» (rs=0,67, р<0,01), «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам» (rs=0,71, р<0,01), «Реакция на критику яростью, стыдом» (rs=0,72, р<0,01), «Раздражительность и агрессивность с применением силы», «Очень эгоцентричны, не совершают опасных для жизни поступков» и «Эксплуатативность в межличностных отношениях» (rs=0,85, р<0,001).
Антисоциальное расстройство личности в старшей группе характеризовалось отрицательной корреляцией с критерием «Ограниченное выражение аффекта» ОКЛР (rs=-0,68, р<0,01), положительно сочеталось с симптомами «Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Полигамны, не заботятся о детях» (rs=0,58, р<0,01), «Нарушение идентичности» (rs=0,68, р<0,01), «Эксплуатативность в межличностных отношениях с использованием других для достижений своих целей» (rs=0,77, р<0,01).
Как видно из результатов полученных корреляций, для наркотизирующейся личности младшего возраста с нарушениями в психическом состоянии, формирующим антисоциальное личностное расстройство, т. е. при двойном диагнозе, свойственно наличие таких симптомов, как лживость, эгоцентричность (симптом ГЛР), манипулирование другими (НЛР), нестабильность в межличностных взаимоотношениях (ПЛР), непереносимость критики (НЛР), неподчинение (ПАЛР), агрессивность и раздражительность, импульсивность в патологических желаниях, криминальное поведение (АЛР). Наименее характерным было добровольное исполнение неприятных обязанностей для других лиц (из ЗЛР). Для взрослых лиц с наличием зависимости, как подтверждает корреляционный анализ, свойственны эксплуатативность других лиц (НЛР), нарушение идентичности (ПЛР), проблемы в семейной жизни. Исходя из отрицательной связи, для пациентов не типично ограниченное выражение аффекта и внешней эмоциональности (из ОКЛР).
Также представляем ряд критериев антисоциального личностного расстройства, которые имеют высокодостоверные связи с другими критериями и личностными расстройствами. Так, критерий «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам, выражающееся в антисоциальных действиях» в младшей группе имел обратные корреляции с симптомами «Добровольное исполнение неприятных обязанностей» (rs=-0,82, р<0,001), «Неразумная настойчивость, требовательность по отношению к другим» (rs=-0,63, р<0,01), «Транзиторная, связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы» (rs=-0,6, р<0,01) и положительные корреляции с симптомами «Раздражительность и агрессивность», «Отвергают советы окружающих по возможности улучшения продуктивности их деятельности, проецируют свои недостатки на критикующих их» (rs=0,6, р<0,01), «Нежелание вовлекаться в отношения с людьми из-за очень низкой самооценки» (rs=0,63, р<0,01), с антисоциальным ЛР, «Отсутствие планирования своей жизни, импульсивность в желаниях и действиях», «Саботируют старания других в производстве» (rs=0,71, р<0,01), «Эксплуатативность в межличностных отношениях» (rs=0,84, р<0,001).
У взрослых наркоманов с критерием «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам, выражающееся в антисоциальных действиях» прямая корреляция была установлена с симптомом «Эксплуатативность в межличностных отношениях» (rs=0,65, р<0,01), отрицательные: с симптомами «Сверхзанятость чувством зависти» и «Сдержанность в различных социальных ситуациях из-за того, чтобы не сказать что-то несоответствующее ситуации» (rs=0,68, р<0,01).
Подростки с таким расстройством не были исполнительными для близких (из ЗЛР), настойчивы и привержены к определенному порядку (из ОКЛР), не имели стрессовой паранойи или диссоциации (из ПЛР). Были раздражительны (АЛР), не принимали советов (ПАЛР), с заниженной самооценкой (ИЛР), импульсивны в своих желаниях (АЛР), занимались саботажем (ПАЛР) и манипулированием (НЛР). Старшие пациенты не были завистливы (НЛР) и сдержаны в социальных ситуациях (ИЛР) и также занимались манипулированием (НЛР).
Симптом «Раздражительность и агрессивность с применением физической силы» у молодых имел обратную корреляцию с симптомом «Ограниченное выражение аффекта» (rs=-0,71, р<0,01), положительную с критериями «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам» (rs=0,6, р<0,01), «Отвергают советы окружающих, проецируют свои недостатки на критикующих их» (rs=0,66, р<0,01), «Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений» (rs=0,68, р<0,01), «Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации», «Очень эгоцентричны, не откладывают удовлетворение своих желаний», «Эксплуатативность в межличностных отношениях с использованием других для достижений своих целей» (rs=0,71, р<0,01), с антисоциальным ЛР (rs=0,85, р<0,001).
У взрослых «Раздражительность и агрессивность с применением физической силы» обратно сочетались с «Неистовыми попытками избежать одиночества» (rs=-0,66, р<0,01), «Пренебрежительным отношением к безопасности других людей» (rs=-0,6, р<0,01), положительно - с симптомом «Проявляют внезапное изменение эмоциональных выражений, носящих поверхностный характер» (rs=0,66, р<0,01).
При этом симптоме у подростков редко встречается ограниченное выражение аффекта (из ОКЛР), но есть его сочетание с манипулятивным поведением (НЛР), эгоцентричностью (ГЛР), аффективной нестабильностью (ПЛР), в том числе и в межличностных взаимоотношениях (ПЛР), с тем, что не приемлют советы других (ПАЛР), криминальны (АЛР). Для взрослых наркоманов с таким синдромом не характерны избегания одиночества (из ПЛР), пренебрежение безопасностью близких (АЛР), типична поверхностность эмоций (ГЛР).
Критерий «Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми» в младшей группе обратно коррелировал с симптомами «Чрезвычайная концентрированность на собственной физической привлекательности», «Сверхзанятость, фиксация на деталях» (rs=-0,58, р<0,01), прямо критерий коррелировал с наличием фактов совершения общественного с антисоциальным ЛР - «Желание окружающих заставить предпринять определенные виды деятельности воспринимается как насилие» (rs=0,58, р<0,01), «Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации», «Очень эгоцентричны, не откладывают удовлетворение своих желаний» (rs=0,68, р<0,01). Во взрослой группе симптом «Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми» имел обратную корреляцию с критерием «Неразумная настойчивость, требовательность по отношению к другим» (rs=-0,6, р<0,01).
При наличии этого симптома у молодых пациентов снижается вероятность присутствия в психическом состоянии критериев концентрированности на своей привлекательности (из ГЛР), обстоятельности и педантичности (из ОКЛР). Наблюдалось сочетание симптома с эгоцентричностью (ГЛР), аффективной нестабильностью (ПЛР), неприятие требований чем-либо заниматься (ПАЛР). У взрослых этот симптом не сочетается с требовательностью к другим людям (ОКЛР).
Заключение
Оценивая структуру и патоморфоз личностных расстройств у наркотизирующихся лиц, диагностируемых уже на начальных стадиях употребления, следует отметить, что они имеют высокодостоверные связи с критериями других ЛР, причем, в первую очередь, с такими, которые формируют личность, склонную к антисоциальному поведению и употреблению наркотических веществ. В механизме образования АЛР также принимают участие критерии ГЛР, НЛР, ПЛР, ПАЛР. Определяющими критериями для диагностики АЛР были критерии: реактивность на критику, антисоциальные действия, импульсивность и лживость. В итоге, синдромально-симптоматическое сочетание АЛР как со своими симптомами, так и с критериями других расстройств, представляет делинквентную личность, склонную к употреблению наркотиков еще до сформировавшегося наркоманического процесса.
С увеличением возраста и стажа наркотизации пациента часть симптомов редуцируется, появляются новые критерии. Антисоциальное ЛР у взрослых наркотизирующихся лиц сопровождается такими симптомами НЛР и ПЛР, как эксплуатативность и нарушение идентичности. Не характерно ограниченное выражение аффекта и внешней эмоциональности ОКЛР. АЛР в старшем возрасте сочетается, как и у младших обследуемых, склонностью к манипулированию другими НЛР. Но по мере взросления пациента и развития наркотического процесса присоединяется нарушение идентичности ПЛР. Определяющим критерием для диагностики АЛР вышел критерий проблемной личной жизни.
Список литературы
- Иванец, Н. Н. Руководство по наркологии / Н. Н. Иванец. - М. : Медпрактика-М, 2002. - Т. 1. - 444 с.
- Короленко, Ц. П. Психосоциальная аддиктология / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. - Новосибирск : Олсиб, 2001. - 251 с.
- Мосикян, К. Л. Судебно-психиатрическое значение опийного абстинентного синдрома / К. Л. Мосикян, Т. В Клименко // XIV Съезд психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.). - М., 2005. - С. 358-359.
- Никольский, С. Н. Изучение особенностей личности наркоманов-правонарушителей по тесту СМОЛ / С. Н. Никольский, О. П. Карпова // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2000. - № 3. - С. 100-103.
- Романов, Д. В. Психотерапия наркоманий: организационно-диагностические аспекты / Д. В. Романов // Новые методы лечения и реабилитации в наркологии : сб. материалов междунар. конф. - Казань, 2004. - С. 299-303.
Рецензенты:
- Овчиников А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск.
- Хаснулин В.И., д.м.н., профессор, руководитель лаборатории механизмов дизадапдации Научного центра клинической и экспериментальной медицине СО РАМН, г. Новосибирск.
Работа получена 18.07.2011.