Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Сердечно-сосудистая и онкологическая патология являются главными причинами смертности среди всех причин, несмотря на бурное развитие технологий, методик диагностики и лечения данных заболеваний [1]. Известно, что сердечно-сосудистая и онкологическая патология имеет целый ряд общих факторов развития (экология, питание, курение, наследственная предрасположенность и т. д.). Одним из важнейших видов лечения онкологических заболеваний является химиотерапия – метод лечения злокачественных новообразований с использованием цитостатических препаратов, уничтожающих быстро делящиеся раковые клетки или замедляющих их рост. Однако применение химиотерапии сопряжено с целым рядом серьезных побочных эффектов, в том числе кардиотоксических. Кардиотоксические эффекты при химиотерапии могут проявиться как во время проведения химиотерапии, так и после нее. Осложнения химиотерапии могут манифестировать в виде как впервые возникших нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, так и прогрессирования уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии [2]. Группу высокого риска представляют пациенты с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, в особенности с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Еще до начала химиотерапии наличие онкологического процесса может существенно ухудшать течение ХСН. Это обусловлено не только проявлением паранеопластического процесса, но и метаболическими, воспалительными процессами, которые могут влиять на морфофункциональное состояние миокарда [3].

Актуальной задачей в отношении ведения таких пациентов является поиск способов ранней оценки риска развития осложнений, в том числе и кардиотоксических на досимптомных стадиях, и существенных изменений морфофункциональных параметров миокарда при проведении химиотерапии. Одним из таких активно обсуждаемых маркеров является прокальцитонин. Данный белок - белок-предшественник гормона кальцитонина, являющийся высокоспецифичным маркером тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса [4]. Оценка уровня прокальцитонина и его значение у онкологических больных зависит от множества факторов: характера опухоли, наличия метастазов выбора варианта химиотерапии. В опубликованных работах отмечается наличие ассоциации прокальцитонина с риском развития инфекционных осложнений химиотерапии [5-7]. Однако имеются данные о прогностических возможностях прокальцитонина, касающихся исходов заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью, в том числе у пациентов после протезирования и трансплантации сердца, при отсутствии связи с инфекционными осложнениями [8; 9]. В имеющихся работах речь идет об исследованиях, касающихся оценки уровня прокальцитонина, не превышающего значений, которые используются при диагностике сепсиса.

Цели исследования

1. Провести сравнительный анализ лабораторных и инструментальных данных, касающихся оценки тяжести течения сердечной недостаточности у женщин, проходящих химиотерапию злокачественного новообразования молочной железы (ЗНО) и без ЗНО, а также уровня прокальцитонина.

2. Проанализировать возможные ассоциации уровня прокальцитонина с параметрами течения сердечной недостаточности в обследуемых группах.

Материалы и методы исследования

Проведено одномоментное когортное исследование.

Критерии включения: наличие подтвержденного диагноза ХСН с сохраненной и умеренно сниженной ФВЛЖ на основании лабораторных и инструментальных данных; наличие подтверждённого диагноза ХСН предстадии и стадии I; наличие ЗНО молочной железы, подтвержденного лабораторными и инструментальными данными; согласие пациента на обследование.

Критерии невключения в исследование: ХСН со сниженной ФВЛЖ (менее 40%); ХСН стадии II; наличие перенесенного инфаркта миокарда; хирургическое лечение ЗНО молочной железы; терминальная стадия онкологического процесса (множественные метастазы, кахексия), тяжелое течение сопутствующей патологии.

Критерии исключения из исследования: отказ пациента от исследования.

Для проведения исследования сформировано две группы. Обследуемая группа – 81 пациентка с ХСН, проходящая химиотерапию ЗНО молочной железы. 92 человека (группа сравнения) – пациентки с ХСН без онкологического заболевания. Диагнозы ХСН и ЗНО подтверждены и сформулированы в соответствии с современными клиническими рекомендациями [10; 11]. Возраст пациентов сравниваемых групп не имел статистически значимых различий: 65,00 (61,0; 71,00) лет и 62 (60; 70) года, р=0,134.

Характеристика ХСН в обследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика ХСН в обследуемых группах

Примечание. ХСНсФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка; ХСНунФВ ‒ хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс; NYHA - New York Heart Association, n – количество больных. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Характер принимаемой терапии в отношении сердечной недостаточности представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика принимаемой терапии в отношении сердечной недостаточности в обследуемых группах

Анализ частоты встречаемости сопутствующей патологии представлен в таблице 3.

Таблица 3

Сопутствующая патология в исследуемых группах

Примечание. Оценка статистических различий проведена с помощью z-критерия.

В обследуемой группе выявлено статистически значимое преобладание случаев дислипидемии, хронической болезни почек и анемии по сравнению с пациентами без ЗНО.

Распределение пациентов по классификации Tumor Nodulus Metastasis в исследуемой группе представлено в таблице 4 [11].

Таблица 4

Распределение пациентов по классификации Tumor Nodulus Metastasis

Примечание. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Таблица 5

Перечень используемых препаратов для химиотерапии

Примечание. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Было проведено сопоставление симптоматической картины хронической сердечной недостаточности, результатов лабораторных исследований, включая N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и прокальцитонин, а также параметров трансторакальной эхокардиографии. Исследовалась также возможная связь между уровнем прокальцитонина и упомянутыми параметрами, а также проводимой химиотерапией злокачественных новообразований молочной железы. Уровень прокальцитонина расценивался при 0,5–2 нг/мл как «серая зона», которая не позволяет исключить сепсис; более 2 нг/мл ‒ высокая вероятность наличия бактериемии и сепсиса либо инфекционного процесса с системным воспалением; более 10 нг/мл ‒ неблагоприятный показатель, который наблюдается при тяжёлом сепсисе и септическом шоке.

Статистическая интерпретация данных осуществлялась согласно актуальным стандартам SAMPL. Нормальность распределения данных проверялась по критерию Колмогорова - Смирнова. Собранные значения были представлены в виде медиан с указанием интерквартильных размахов (25-го и 75-го перцентилей). Значимость различий между средними значениями определялась с помощью критерия Манна - Уитни (U). Статистически значимые отличия в количественных показателях и процентных соотношениях выявлялись посредством z-критерия (BioStat/AnalystSoft). Оценка взаимосвязей исследуемых параметров и их особенностей проводилась методом множественного регрессионного анализа. Проверка статистических предположений и установление уровня статистической значимости осуществлялись при условии p < 0.05.

Дизайн исследования одобрен на локальном этическим комитете ИГМУ от 17.02.2025 № 1.

Сравнительный анализ параметров общего анализа крови (ОАК) представлен в таблице6.

Таблица 6

Сравнительный анализ параметров общего анализа крови

Примечание. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлены статистически значимые различия между обследуемыми группами в таких показателях, как лейкоциты, лимфоциты, моноциты, СОЭ и базофилы. Сравнительный анализ симптомов сердечной недостаточности в обследуемых группах представлен в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительный анализ симптомов сердечной недостаточности

Примечание. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Сравнительное изучение признаков (симптомов) хронической сердечной недостаточности выявил, что ощущение перебоев в сердечной деятельности и упадок сил встречались значительно чаще у пациентов в изучаемой группе.

Сравнение эхокардиографических характеристик и концентрации NT-proBNP отражено в таблице 8.

Таблица 8

Анализ параметров ЭхоКГ, NT-proBNP

Примечание. ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, Е/А – соотношение скорости кровотока в позднюю диастолу, вызванного сокращением предсердий, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ЧСС – частота сердечных сокращений, NT-proBNP – терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида. Таблица составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Выявлены статистически значимые различия в показателях ИММЛЖ, Е/а, СДЛА, ЧСС между обследуемыми группами. Также в группе пациентов с ХСН и ЗНО выявлен статистически значимо более высокий уровень NT-proBNP в группе пациентов с ХСН и ЗНО.

Сравнительное исследование показателей прокальцитонина выявило, что в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и злокачественными новообразованиями (ЗНО) наблюдался достоверно более высокий уровень этого маркера по сравнению с пациентами, не имеющими онкологических заболеваний молочной железы (p=0,004). Данные представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Сравнительный анализ уровней прокальцитонина, нг/мл

Анализ ассоциаций уровня прокальцитонина с вышеуказанными параметрами течения сердечной недостаточности выявил статистически значимую взаимосвязь прокальцитонина с ИММЛЖ, Е/а, СДЛА, ЧСС и NT-proBNP (r=0,5; r2=0,26; beta=0,11; р=0,025) (рис. 2).

Рис. 2. Анализ ассоциаций уровня прокальцитонина с параметрами течения сердечной недостаточности

Проведенное обследование посвящено сравнительной оценке параметров тяжести сердечной недостаточности на фоне проводимой химиотерапии ЗНО молочной железы по сравнению с пациентами с ХСН без ЗНО, а также поиску возможных ассоциаций данных параметров с уровнем прокальцитонина. Сравнительный анализ выявил статистически значимые различия симптомов ХСН между обследуемыми группами. Выявлено значимое преобладание частоты случаев перебоев в работе сердца и слабости у пациентов в группе с ЗНО по сравнению с пациентами без ЗНО. Данные различия могут указывать как на общие симптомы течения ЗНО, так и на побочный эффект проводимой химиотерапии. В исследуемой группе выявлено статистически значимое преобладание уровня NT-proBNP, показателя Е/А, СДЛА и ИММЛЖ. Однако выраженных различий в уровнях ФВЛЖ обнаружено не было. Таким образом, все пациенты обследуемых групп, несмотря на проведение химиотерапии в исследуемой группе, имели одинаковый вариант течения сердечной недостаточности в зависимости от уровня ФВЛЖ. Однако морфофункциональные параметры, имеющие статистически значимые различия, указывают на изменения в миокарде, указывающие на более тяжелое течение сердечной недостаточности.

В исследовании выявлен статистически значимо повышенный уровень прокальцитонина в группе пациентов с ЗНО по отношению к группе сравнения, уровень которого, а также данные ОАК, не указывают на развитие какой-либо бактериальной инфекции. Уровни прокальцитонина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, не превышающие 0,5 нг/мл, обсуждаются в исследованиях, касающихся оценки характера ассоциации данного маркера с риском прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, а также в качестве ключевого патогенетического звена неопластического синдрома [12; 13]. Данных, указывающих на значимое клиническое и прогностическое значение прокальцитонина у пациентов с ХСН и ЗНО, обнаружено не было, однако в литературных источниках имеются сведения о роли провоспалительных маркеров, в т. ч. прокальцитонина, не только как прогностического маркера, но и фактора развития злокачественного новообразования молочной железы [14]. Полученные статистически значимые ассоциации прокальцитонина с ИММЛЖ, Е/а, СДЛА, ЧСС и NT-proBNP указывают на наличие морфофункциональных изменений миокарда, которые могут свидетельствовать об утяжелении течения сердечной недостаточности на фоне проведения химиотерапии, что сопоставляется с данными других исследований [15; 16]. С учетом отсутствия различий между обследуемыми группами в таких показателях, как ФВЛЖ, КДР и КСР, а также в основных симптомах сердечной недостаточности (одышка, отеки), такие пациенты могут «ускользать» из внимания специалистов, что в перспективе может увеличивать риск декомпенсации сердечной недостаточности на фоне проведения химиотерапии. Выявленные изменения и ассоциации требуют комплексной коррекции – мультидисциплинарного подхода, касающегося изменений в химиотерапии и терапии сердечной недостаточности.

Заключение

Пациенты с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной ФВЛЖ на фоне проведения химиотерапии ЗНО молочной железы имеют более высокий уровень NT-proBNP, значение Е/А, СДЛА и ИММЛЖ по сравнению с пациентами без онкологической патологии. В исследуемой группе выявлен статистически значимо повышенный уровень прокальцитонина, а также ассоциации с вышеуказанными параметрами, что указывает на необходимость коррекции терапии, несмотря на отсутствие различий в уровнях ФВЛЖ и выраженности симптомов сердечной недостаточности.