Введение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание человека [1]. Этиологическим фактором выступают вирусы семейства Bunyaviridae рода Hantavirus. ГЛПС является одним из основных природно-очаговых зоонозов вирусной природы на территории Российской Федерации (РФ) [2; 3]. Опорными синдромами в клинике болезни выступают лихорадочно-интоксикационный, поражение почек как органа-мишени с развитием тубулоинтерстициального нефрита и острой почечной недостаточности, нарушение гемодинамики и геморрагический синдром [4; 5].

В России ГЛПС регистрируют во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом и на Дальнем Востоке [1; 6]. В последние десятилетия на территории РФ выявлены эпидемически активные очаги ГЛПС также в лесостепной зоне Центрального Черноземья и в Причерноморье [1; 7; 8].

Хантавирусная инфекция известна двумя нозоформами: ГЛПС и хантавирусный пульмональный синдром (ХПС) [1]. ХПС регистрируется в странах Северной и Южной Америки как особая клиническая форма с 1993 года. Это тяжелый вариант течения болезни с преимущественным кардиопульмональным поражением и серьезным прогнозом с летальностью до 50%. Патологический процесс в легких вызывается хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra, которые имеют географическое распространение только на Американском континенте [9]. Основным проявлением данного синдрома является интерстициальная пневмония или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, отек легких) [10; 11].

По данным ряда авторов установлено, что поражение легких у больных ГЛПС может наблюдаться не только при ХПС, но и при всех встречаемых в России серотипах, однако с различной частотой [12; 13]. При тяжелом течении ГЛПС, вызванной хантавирусами Hantaan, Seoul и Amur на Дальнем Востоке, некоторые исследователи уже отмечали респираторный синдром [2; 14; 15]. Но в последнее время стали появляться сообщения о поражении легких при «доброкачественном течении» ГЛПС на европейской территории России и в Европе, где преобладает серотип Puumala и Dobrava [10-12].

За многие годы изучения ГЛПС сформировалось мнение, что изменения со стороны легких при данном заболевании несущественны, малозначимы по сравнению с основным патологическим процессом, который поражает в первую очередь почки и другие органы и системы. Среди ведущих клинических синдромов ГЛПС респираторный компонент также минимален, не коррелирует со значительными морфологическими изменениями в бронхолегочной системе [12; 13]. Более того, обращает на себя внимание и тот факт, что между исследователями нет единой терминологии для обозначения патологии легких при ГЛПС. Патогенетически единые клинико-рентгенологические изменения трактовались как респираторный дистресс-синдром, легочно-ренальный синдром, отек легких, ХПС при Пуумала-инфекции и др. [12-14]. Ряд авторов связывали патологические изменения органов дыхания с гипергидратацией, проявлениями ОПН, присоединением вторичной бактериальной инфекции [11; 12; 14].

При ретроспективном анализе историй болезней пациентов, госпитализированных в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» (БУЗ ВО «ВОКИБ») за последние 5 лет, наибольшая частота поражения легких у больных с ГЛПС была в 2019 году, в год наибольшей заболеваемости за последнее десятилетие как в России, так и в Воронежской области [7; 16]. Этот факт лег в основу данной работы, поскольку ранее авторы фиксировали поражение легких при ГЛПС крайне редко.

Цель исследования: изучение частоты и рентгенологических особенностей поражения легких у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в г. Воронеже для разработки рационального подхода к диагностике и лечению на разных этапах оказания медицинской помощи.

Материалы и методы исследования: проведен ретроспективный анализ клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторно-инструментальных исследований на основании медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях, с диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» и признаками поражения легких, находившихся на лечении в БУЗ ВО «ВОКИБ» с января 2019 года по декабрь 2024 года.

Осуществлялась оценка результатов общих и биохимических анализов крови, анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому), электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, данных ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек.

Диагноз ГЛПС верифицирован определением диагностического титра антител (от 1:512 до 1:2048) методом непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с проведением исследования парных сывороток крови в вирусологической лаборатории АИЛЦ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», а также с использованием набора реагентов «ВектоХанта-IgM для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса М к хантавирусам в сыворотке (плазме) крови» в лаборатории БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница». Материал от заболевших направлялся в референс-центр по мониторингу за ГЛПС ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН», выделен хантавирус серотип Puumala.

Наличие поражения легких устанавливали на основании анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследования. У всех больных исключали другую возможную этиологию пневмонии (исследование антител к хламидиям, антигена легионелл в моче, ПЦР-скрин на респираторные вирусы, включая SARSCov-2, а также бактериологическое исследование мокроты при ее наличии). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программ Microsoft Excel. Количественные показатели представлены как максимальные и минимальные значения, категориальные данные - в процентах.

Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенного анализа установлено, что на лечении в БУЗ ВО «ВОКИБ» за исследуемый пятилетний период находились 109 больных с диагнозом ГЛПС, в том числе с легким течением заболевания было 32 (29,4%) больных, средней тяжести – 58 (53,2%) больных, тяжелым течением – 19 (17,4%) больных. ГЛПС с признаками поражения легких диагностирована у 12 человек, что составило 11,01% всех больных. При легком течении ГЛПС патология в легких не встречалась, при среднетяжелом течении регистрировалась у 8 (13,8%) больных, а при тяжелом течении - у 4 (21,1%).

В анализируемой группе больных ГЛПС с поражением легких большую часть (66,7%) составили пациенты со средней тяжестью болезни, 33,3% больных – с тяжелым течением. Тяжесть заболевания у 3 пациентов усугубилась наличием сопутствующей патологии: хроническим вирусным гепатитом С (РНК+), хроническим гепатитом неуточненным, хроническим гломерулонефритом. Чаще болели мужчины – 11 человек (91,7%), возраст пациентов колебался от 31 до 82 лет, составив в среднем 45,9 года. Большую часть представляли жители Воронежа - 66,6%, из районных центров области - 16,7%, сельской местности - 16,7%. Заболевание регистрировалось ежегодно с июля по декабрь. Исходом заболевания у 10 (83,3%) больных было выздоровление, в 1 случае (8,3%) отмечался летальный исход, в 1 (8,3%) - перевод в другой стационар для проведения эфферентных методов детоксикации.

Преобладала поздняя госпитализация больных в стационар, что может негативно влиять на исход заболевания и увеличивать риск развития осложнений. Так, в первые 3 дня от начала заболевания поступили лишь 33,3% заболевших, в сроки от 4 до 12 дней – 66,7% больных, в т. ч. 16,7% из них переведены из других лечебных учреждений с уже подтвержденным диагнозом ГЛПС.

Большую часть пациентов направили в клинику с диагнозами ОРЗ, внебольничная пневмония (33,3%); лихорадка неясной этиологии (16,7%); сепсис (8,3%); острый тонзиллит (8,3%) и пиелонефрит (8,3%). 3 (25%) пациента поступили в клинику с диагнозом ГЛПС из соматических стационаров. Ошибки в диагностике отмечались не только на догоспитальном этапе, но и при поступлении больных в стационар – лишь 4 (33,3%) пациентам поставлен диагноз ГЛПС, причем у 3 диагноз подтвержден на предыдущих этапах лечения, 6 (50%) больным клиническим диагнозом выставлена внебольничная пневмония, по 1 (8,3%) – ОРВИ; острый бронхит и острый пиелонефрит.

В качестве фонового заболевания «внебольничная пневмония» была выставлена 5 (41,7%) пациентам с ГЛПС: патология легких нашла отражение в виде вирусной пневмонии (8,3%), внебольничной полисегментарной двухсторонней пневмонии (16,7%), внебольничной правосторонней верхнедолевой (8,3%), левосторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии (8,3%). У 4 (33,3%) больных выявленную патологию в легких интерпретировали в заключительном диагнозе в качестве осложнения основного заболевания в виде полисегментарной двусторонней пневмония (16,7%), гидроторакса (8,3%); левосторонней (8,3%) и правосторонней (8,3%) нижнедолевой пневмонии.

Таким образом установлено, что наибольшие трудности возникали на разных этапах оказания медицинской помощи больным при дифференциальной диагностике с внебольничной пневмонией, что связано в первую очередь с недооценкой эпидемиологического анамнеза и отсутствием параллелей между поражением почек и легких. Даже после подтверждения диагноза ГЛПС рентгенологические изменения в легких часто недооценивались и трактовались как проявления сопутствующей или осложняющей внебольничной пневмонии, а не как часть патогенеза ГЛПС: лишь у 3 (25%) пациентов выявленные рентгенологические изменения в легких были расценены как проявления основного заболевания.

Анализируя анамнез развития болезни, было довольно сложно выделить какие-либо специфические клинические признаки, указывающие на ГЛПС, что и послужило причиной диагностических ошибок. Продромальный период характеризовался острым началом с повышения температуры (100%) в среднем до 38,1 °C (37,7-39,7оC), с ознобом (83,3%), общей слабостью (100%), головной болью (91,2%), головокружением (8,3%), обморочными состояниями (8,3%), артралгиями и миалгиями (66,7%), что в большинстве случаев напоминало гриппоподобное заболевание.

Только у 3 (25%) пациентов отмечались диспепсические симптомы: тошнота, рвота (25%), диарея (25%), боли в животе (16,7%), а также жажда и сухость во рту (25%).

Незначительные боли в поясничной области были лишь у 4 (33,3%) больных, олигурия - у 1 (8,3%), полиурия - у 2 (16,7%), гематурия - у 1 (8,3%) пациента. У большей части заболевших боли в пояснице отсутствовали на протяжении всего заболевания, что соответствует литературным данным при ГЛПС, вызванной хантавирусом Пуумала.

Геморрагический синдром выявлялся у 1 пациента (8,3%) с тяжелым течением заболевания: отмечались кровоизлияния в склеры, повторные необильные носовые кровотечения.

На поражение респираторного тракта указывали сухой кашель (50%), одышка (25%). При аускультации над легкими выслушивалось жесткое дыхание (83,3%), реже - ослабление везикулярного дыхания (16,7%), сухие хрипы (33,3%). У пациентов с тяжелым течением к тому же отмечалось снижение насыщения крови кислородом SрО2 до 93-95% (16,7%), выслушивалась крепитация (16,7%) и влажные мелкопузырчатые хрипы (8,3%).

Рентгенологически описывали три ведущих синдрома: диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонентов (83,3%), одностороннюю (8,3%) или двустороннюю инфильтрацию легочной ткани (16,7%), выпот в плевральную полость (8,3%). Выявленные патологические изменения со стороны легких при ГЛПС у больных соответствуют современным литературным данным по России.

Значимую роль в проведении дифференциальной диагностики в плане постановки окончательного диагноза сыграли эпидемиологические и лабораторные данные. У 8 (66,7%) больных при выяснении эпидемиологического анамнеза был выявлен возможный бытовой путь инфицирования - уборка придомовой территории, работа на даче; реже отмечался производственный путь (25%) - при работе на строительных объектах, в гаражах; а сельскохозяйственный путь заражения предполагался у 1 больного (8,3%) и был связан с профессиональным риском (агроном).

Картина общего анализа крови больных соответствовала данным литературы и зависела от сроков поступления больных. В раннем периоде болезни у 3 (25%) больных отмечалось сгущение крови (Hb 159-187 г/л, эритроциты 5,23-5,68×1012/л), лейкопения 3,0×109/л была у 1 (8,3%) больного, нормоцитоз 7,4-8,7×109/л регистрировался у 6 (50%) больных. У 5 (41,7%) человек, поступавших в клинику в период разгара заболевания, картина крови характеризовалась небольшой анемией с Hb 106-123 г/л и эритроцитами 3,63-3,84×1012/л, лейкоцитозом 13,9-28,9×109/л. Наиболее значимыми изменениями у большинства пациентов (83,3%) была тромбоцитопения, составившая в среднем 118,3×109/л (23-261×109/л), и ускорение СОЭ (66,7%) в пределах 25-47 мм/ч, в среднем - 24,8 мм/ч.

При исследовании мочи у 8 (66,7%) больных выявлялась протеинурия в средних значениях 0,74 г/л (0,3-1,88 г/л), лейкоцитурия - у 7 (58,3%), микро- и макрогематурия - у 4 (33,3%) человек, цилиндрурия – у 3 (25%) больных.

В биохимическом анализе крови определялось повышение показателей сывороточных трансаминаз - АлАТ (50%) в среднем до 113,3 Ед/л (58-338 Ед/л), АсАТ (50%) - до 76,5 Ме/л (44-116 Ме/л); повышение мочевины (75%) в среднем до 13,8 ммоль/л (8,5-21,8 ммоль/л), креатинина (83,3%) – до 256,6 мкмоль/л (105-616 мкмоль/л), гипопротеинемия отмечалась у 25% больных – в среднем 53,3 г/л (50-58 г/л).

При ультразвуковом исследовании почек значимыми были выявленные диффузные изменения в обеих почках у 9 (75%) больных, том числе с увеличением их размеров только при тяжелом течении болезни у 3 (25%) человек.

При динамическом наблюдении в стационаре у большинства (66,6%) пациентов не выявлялось существенного снижения или увеличения диуреза, лишь у 3 больных (25%) отмечалась полиурия более 3 л/сутки, а у 1 пациента (8,3%) - олигоанурия с нарастанием показателей креатинина крови, потребовавшая перевода в специализированное отделение для проведения экстракорпорального гемодиализа.

У большей части больных (83,3%) при разрешении основного заболевания исчезали и клинико-рентгенологические проявления со стороны легких.

Отмечался летальный случай пациента с диагнозом ГЛПС на фоне хронического вирусного гепатита С, синдрома алкогольной зависимости, осложненной ОПН, двусторонней полисегментарной пневмонией, гидротораксом, отеком-набуханием головного мозга. При аутопсии легкие эластичные, на разрезе ткань красная, при надавливании с поверхности разрезов стекала жидкая темно-красная кровь. В области верхушки левого легкого кровоизлияние размерами 4×2×1,5 см. Гистологически отмечалось выраженное диффузное венозное полнокровие, очаговые ателектазы в легких, местами - массивные кровоизлияния в альвеолы. Выявленные патоморфологические изменения соответствовали клинике острого респираторного дистресс-синдрома, проявлениям геморрагического синдрома.

Выводы

1. Необходимо повышать настороженность врачей первичного звена и приемных отделений стационаров в отношении ГЛПС, особенно в эндемичных районах, и учитывать возможность поражения легких при данном заболевании.

2. Следует уделять особое внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных районах, контакт с грызунами) и учитывать возможность сочетания поражения почек и легких при дифференциальной диагностике.

3. Важно проводить серологическую диагностику ГЛПС у пациентов с лихорадкой неясной этиологии и признаками поражения почек и легких, особенно в период сезонного подъема заболеваемости.

4. Необходимо оптимизировать маршрутизацию пациентов с подозрением на ГЛПС с проведением консультации инфекциониста на догоспитальном этапе для обеспечения своевременной госпитализации в специализированные стационары.

5. Рентгенологические изменения в легких у пациентов с ГЛПС следует рассматривать в контексте основного заболевания и оценивать в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными.

6. Требуются дальнейшие исследования для уточнения патогенеза поражения легких при ГЛПС, разработки более эффективных методов диагностики и лечения легочных осложнений, а также оценки влияния сопутствующих патологий на течение и исход заболевания.