Введение
Прогноз течения острого инсульта во многом зависит от развития осложнений, среди которых тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ) занимают одно из ведущих мест по распространенности и степени тяжести [1; 2]. Эти осложнения не только ухудшают общее состояние пациента, но и значительно повышают риск неблагоприятного исхода, что подчеркивает важность профилактики, своевременной диагностики и лечения.
В Российской Федерации ежегодная заболеваемость ТГВ составляет около 80 тысяч случаев. Распространенность ТЭЛА оценивается в 35–40 случаев на 100 тысяч населения. 30-дневная смертность отлегочной эмболии при ТГВ- 6%; еще 10-15% больных, перенесших массивную ТЭЛА, втечение 5 лет умирают оттяжелой хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ) [3].
Учитывая значительную заболеваемость и смертность, связанные с венозной тромбоэмболией, для начала надлежащего лечения необходима точная и своевременная диагностика. Клинические проявления как ТВГ, так и ТЭЛА отличаются вариабельностью и низкой специфичностью, могут оставаться незаметными на фоне симптомов инсульта, коморбидных нарушений и других осложнений, что затрудняет диагностику. В некоторых случаях встречаются случаи бессимптомного течения ТГВ и ТЭЛА [4]. У пациентов, перенесших инсульт, диагностика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) часто затруднена из-за длительной иммобилизации и ограниченной возможности вербального контакта при наличии нарушений сознания или афатических расстройств [5]. Кроме того, известно, что частота развития ТГВ у пациентов с параличом, в том числе после инсульта, превышает частоту его возникновения у пациентов, перенесших общие хирургические операции. Более того, риски ТГВ у таких пациентов могут быть сопоставимы с высокими уровнями риска, наблюдаемыми после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [6]. Это подчеркивает значимость иммобилизации как одного из ключевых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.
На сегодняшний день уточнение предикторов ВТЭО и разработка моделей прогнозирования ТГВ и ТЭЛА у пациентов с острым инсультом представляет собой важную задачу [7]. Решение этой проблемы могло бы существенно облегчить работу клиницистов, улучшив своевременность диагностики и лечения.
Отечественные и зарубежные клинические рекомендации предлагают использовать в качестве вспомогательных инструментов для выявления пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА ряд прогностических шкал. Данные шкалы могут быть применены в стационаре либо на амбулаторном этапе, предназначены для хирургических или терапевтических пациентов [8]. Однако остается неясным, какая шкала наиболее предпочтительна для пациентов, перенесших инсульт, и на какие сроки после заболевания следует ориентироваться при проведении оценки. Этот вопрос является актуальным, так как выбор оптимального инструмента и времени оценки может существенно повлиять на эффективность профилактики и лечения.
Цель исследования – определить наиболее значимые факторы развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с острым ишемическим инсультом в рамках стандартного рутинного обследования.
Задачи:
1. Установить распространённость и соотношение различных форм тромбоэмболических осложнений (ТВГ и ТЭЛА) в исследуемой группе пациентов.
2. Провести анализ клинически значимых предикторов тромбоэмболических осложнений, включая возраст, длительность нахождения в реанимации, ограничение вербального контакта, проведение ИВЛ, степень неврологического дефицита (по шкале NIHSS), мышечную силу по шкале MRC, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, инфекционные осложнения).
3. Исследовать диагностическую ценность современных шкал стратификации риска больных с острым ишемическим инсультом.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 45 пациентов (14 женщин и 31 мужчина), поступивших в неврологическое отделение регионального сосудистого центра (РСЦ) ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (ЧОКБ) в 2024 году в экстренном порядке с клинической картиной ишемического инсульта средней и тяжелой степени по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Медиана возраста участников исследования составила 65,5 и 67,5 лет соответственно (табл. 1). При анализе полученных данных пациенты с острым инсультом, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 7 пациентов, у которых диагностирован ТГВ парализованной конечности, и у 1 пациента была тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоз глубоких вен возникал в сроки между 5-ми и 9-ми сутками, и только у одного пациента на 14-е сутки от госпитализации, ТЭЛА развилась на 10-е сутки с последующим летальным исходом. 38 пациентов без ВТЭО были отнесены ко второй группе.
Все включенные в исследование пациенты имели нарушение мобильности, медиана балла мобильности по шкале Ривермид составила 1 балл. Для оценки состояния и тяжести неврологического дефицита в первые 48 часов от поступления и на 7-10-е сутки в динамике использовались шкалаинсультаНациональногоинститутаздоровья(NIHSS), шкала оценки мышечной силы MRC (Medical Research Council Scale, 1981), индекс мобильности Ривермид, индекс Бартел.
У всех пациентов, включенных в исследование, в анамнезе отсутствовали венозные осложнения (такие, как тромбозы или тромбоэмболии), а также не было нарушений мобильности до момента развития инсульта. Это позволяет рассматривать данные случаи как «чистые» в плане оценки новых факторов риска, связанных непосредственно с острым периодом инсульта и его последствиями. У всех респондентов отсутствовали диагностированные тромбофилии или онкологические заболевания в анамнезе.
Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений проводилась с использованием 5 шкал, описанных в клинических рекомендациях. Этот подход был выбран из-за отсутствия единой унифицированной шкалы для пациентов с инсультом. Каждая из предложенных шкал обладает уникальным набором критериев, что делает их неидентичными как по количеству учитываемых параметров, так и по качественной оценке признаков. Применялись шкалы IMPROVE VTE [8], шкала Женева (Geneva) [9], шкала Уэллса (Wells) [10],шкала Падуа (Padua)[11], шкала Каприни (Caprini Risk Assessment Model) [12]. Оценка по шкалам выполнялась при поступлении пациента в стационар в течение первых 48 часов с момента начала заболевания, а также в динамике на 5–7-е сутки.
На 7–10-е сутки после поступления, или ранее при наличии клинических показаний, пациентам проводилось дуплексное сканирование вен верхних и нижних конечностей для выявления возможного ТГВ. В случае подозрения на ТЭЛА исследование дополнялось проведением эхокардиографии (ЭХОКГ) с оценкой систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), а также компьютерной томографической ангиопульмонографией (КТ-ангиопульмонографией), если состояние пациента позволяло выполнить данную процедуру.
Всем пациентам проводилась профилактика ТГВ в соответствии с актуальными рекомендациями российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению тромбоза глубоких вен 2023 года [13]. Профилактика включала назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактической дозе, что соответствует современным стандартам лечения.
Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics v23.0 (IBM inc., Нью-Йорк, США). Значимость различий по интервальным показателям оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. О статистической значимости различий по качественным (бинарным) параметрам судили при помощи точного критерия Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Срок наблюдения пациентов составлял от 12 до 24 суток, соответствовал выписке из стационара и определялся индивидуально по состоянию. По данным шкалы Ривермид, в течение первых двух суток средний балл мобильности в группе без тромбоза был равен 2, а в группе с тромбозом – 1.
Анализ оценок по шкалам NIHSS, MRC, Ривермид и Бартел свидетельствует о том, что группы были однородны по выраженности неврологического дефицита и степени ограничения мобильности. Между группами не было значимых различий по возрасту, полу (табл. 1).
Не все описанные в исследованиях факторы риска связаны с одинаковой вероятностью развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Согласно результатам крупных обсервационных исследований, факторы были классифицированы на слабые (коэффициент риска <2), умеренные (коэффициент риска 2–9) и сильные (коэффициент риска >9) [14].
В настоящее время существуют убедительные доказательства, что риск развития ВТЭ также возрастает с увеличением количества предрасполагающих состояний [15]. Это подталкивает исследователей и клиницистов к созданию моделей предсказания венозных тромбозов с использованием множества факторов, а оценка отдельных провокаторов не дает объективной клинической картины. Тем не менее целесообразно оценить возможное влияние на риск развития ВТЭО у пациентов с острым инсультом ряда факторов, которые оказывают значительное влияние на терапию и исходы лечения, но не описаны в крупных рандомизированных исследованиях. Однако различий по таким параметрам, как ограничение вербального контакта, нарушение глотания вплоть до перехода на зондовое питание, искусственная вентиляция легких, а также длительное пребывание в реанимации (более 3 суток), выявлено не было.
Авторами были проанализированы также некоторые значимые клинические параметры, отражающие коморбидные состояния и осложнения инсульта, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность и инфекционные заболевания. Инфекционные осложнения включали инфекцию мочевыводящих путей различной локализации, пневмонии, сепсис. Установлено, что статистически значимых различий между группами пациентов с тромбозом и без тромбоза выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов и лабораторные показатели
|
Критерий |
Пациенты без венозных осложнений, n=37 |
Пациенты с венозными осложнениями, n=8 |
P |
|
Возраст, лет |
65,5 [44,0; 82,0]
|
67,5 [48,0; 78,0] |
0,404
|
|
Инфекционные осложнения, абс. (%) |
8 (21,6) |
3 (37,5) |
0,6727
|
|
Сахарный диабет, абс. (%) |
11 (29,7) |
4 (50%) |
0,4725
|
|
Сердечная недостаточность, абс. (%) |
11 (29,7) |
2 (25) |
1,0000
|
|
Ограничение вербального контакта, абс. (%) |
15 (40,5) |
8 (100) |
0,1393
|
|
Нарушение глотания, зондовое питание, абс. (%) |
10 (27) |
5 (62,5) |
0,2787
|
|
ИВЛ, абс. (%) |
4 (10,8) |
2 (25) |
0,5839
|
|
Нахождение в реанимации более 3 дней |
17 (45,9) |
3 (37,5) |
1,0000
|
|
Мышечная сила в нижней конечности по шкале MRC |
2 [0;4] |
2 [0;4] |
0,569569
|
|
Мышечная сила в нижней конечности в динамике по шкале MRC |
2 [0;5] |
2 [0;4] |
0,530464
|
|
АЧТВ |
33,13 [25,1;58,2] |
31,25 [29,4;35,6] |
0,106631
|
|
Лейкоциты |
10,77 [5,7;15,5] |
12,74 [9,33; 16,8] |
0,088032
|
|
Лейкоцитоз абс. (%) |
28 (75,67%) |
8 (100%) |
0,77 |
Примечание: составлено авторами. Данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P5; P95], а также абсолютного количества пациентов с представленным параметром и процентным отношением к количеству пациентов в группе, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, MRC - (Medical Research Council) – это система оценки мышечной силы, разработанная Британским советом по медицинским исследованиям (Medical Research Council); *- статистически значимое различие между группами в контрольных точках, уровень значимости р<0,05.
Учитывая тот факт, что клиническая манифестация инфекционных процессов может запаздывать в сравнении с изменением лабораторных параметров, в особенности лейкоцитоза как признака системной воспалительной реакции, авторам было интересно оценить уровень лейкоцитов у пациентов в первые 48 часов от развития инсульта. Несмотря на то, что не были выявлены статистически значимые различия между группами по данному параметру, тем не менее лейкоцитоз оказался более чувствительным параметром, чем наличие инфекционного осложнения.
Кроме того, было проведено сопоставление групп пациентов с тромбозом и без тромбоза по значениям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Этот параметр позволяет выявить нарушения в системе свертываемости крови и, в отличие от других показателей коагуляции, оценивается у всех пациентов в первые 20 минут после поступления в приемное отделение в соответствии со стандартами оказания помощи и клиническими рекомендациями по лечению ишемического инсульта [16]. Тем не менее статистически значимых отклонений не было выявлено.
Диагностика ВТЭО представляет собой сложную задачу из-за неспецифичности клинических признаков и симптомов. Кроме того, трудности могут возникать в связи с ограниченной мобильностью тяжелобольных пациентов, что затрудняет проведение необходимых визуализирующих исследований. В связи с этим особое внимание заслуживает стратификация на группы с высокой и низкой клинической вероятностью развития ВТЭО с использованием инструментов оценки риска у постели больного, а именно шкалы оценки риска развития тромбоэмболических осложнений. Применение таких инструментов может снизить потребность в визуализации, минимизировать назначение ненужных антикоагулянтов, избежать риска кровотечений и улучшить диагностику и лечение данной категории пациентов [17].
Кроме того, одной из задач исследования было определить среди представленных шкал наиболее «чувствительные» и прогностически значимые для когорты пациентов с ишемическим инсультом (табл. 2), а также оценить, в какой временной промежуток шкалы были более чувствительными.
Согласно данным исследования, значимых различий между исследуемыми группами пациентов с тромбозом и без тромбоза по шкалам Wells и Geneva выявлено не было как при поступлении, так и в динамике наблюдения (табл. 2). Эти наблюдения отличаются от результатов исследования W. Xiong и соавт., где сравнивалась прогностическая ценность шкал оценки ВТЭОWells, Geneva, YEARS, PERC, Padua и IMPROVE VTE. Показатели Geneva и Wells оказались лучшими для определения прогноза развития ВТЭО в данной выборке, показатель PERC - худшим, а остальные - промежуточными [18].
Таблица 2
Оценка по шкалам тяжести инсульта и риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов в остром периоде инсульта
|
Название шкалы |
Пациенты без венозных осложнений, n=37 |
Пациенты с венозными осложнениями ВТЭО, n=8 |
P |
|
NIHSS (первые 48 часов) |
15 [8;22] |
18 [15;22] |
0,043532*
|
|
NIHSS (в динамике) |
13 [6;24]
|
17 [11;24] |
0,106631
|
|
Wells (первые 48 часов) |
1 [1;2]
|
1[1;1] |
0,918863
|
|
Wells (в динамике) |
2 [1;3]
|
3 [2;5] |
0,106631
|
|
Geneva (первые 48 часов) |
4 [2;9] |
3 [2;5] |
0,421584
|
|
Geneva (в динамике) |
5 [2;11] |
6 [3;10] |
0,200695
|
|
Caprini (первые 48 часов) |
10 [7;12]
|
9 [7;11] |
0,170688
|
|
Caprini (в динамике) |
12 [7;16]
|
14 [12;17] |
0,037330 *
|
|
Padua (первые 48 часов) |
4 [1;7]
|
2 [1;4] |
0,000168 *
|
|
Padua (в динамике) |
5 [1;7]
|
6 [4;8] |
0,135884
|
|
Improve VTE (первые 48 часов) |
2 [1;4]
|
3 [2;3] |
0,170688
|
|
Improve VTE (в динамике) |
4 [1;5]
|
5 [4;5] |
0,007481 *
|
|
Индекс Бартел |
25 [0;75] |
14 [0;65] |
0,135884
|
|
Ривермид (первые 48 часов) |
2 [0;5] |
1 [0;6] |
0,271343
|
|
Ривермид (в динамике) |
3 [0;7] |
2 [0;6] |
0,222642
|
Примечание: составлено авторами. Данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P5; P95], ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения; NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale, шкал оценки ВТЭОWells, Geneva, Caprini, Padua, Improve VTE; индекс Бартел - индекс активности повседневной жизни; индекс мобильности Ривермид - Rivermead Mobility Index – RMI, * - статистически значимое различие между группами в контрольных точках, уровень значимости р<0,05.
Стоит отметить, что чувствительность шкал, таких как Wells и Geneva, может быть скорректирована с учетом данных исследования D-димера. Комбинированный подход, включающий модифицированную шкалу Wells и возраст-адаптированное пороговое значение D-димера, демонстрирует 100%-ную чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. Это позволяет безопасно исключить тромбоз глубоких вен у пациентов стационара [19; 20]. Аналогично этому при нормальных значениях D-димера в сочетании с показателем шкалы Geneva ≤3 отрицательная прогностическая ценность также достигает 100% [14].
Использование комбинации шкалы Wells или пересмотренной шкалы Geneva с нормальным уровнем D-димера представляет собой более надежный подход для исключения ТЭЛА. Однако в исследовании были использованы классические версии этих шкал. Это было сделано для адаптации методики к условиям ограниченных ресурсов, что экономически оправданно, учитывая высокие затраты на рутинное обследование.
Шкала Padua продемонстрировала значимые различия между группами при поступлении, в то время как шкалы Caprini и IMPROVE VTE выявили такие различия в динамике наблюдения (табл. 1). Несмотря на то, что шкала Caprini изначально разработана для оценки риска развития венозного тромбоза у хирургических пациентов, в последнее время все больше исследователей проявляют интерес к ее применению у пациентов, перенесших инсульт [20]. С одной стороны, пациенты с инсультом условно относятся к терапевтической группе, однако у них есть важный признак, который объединяет их с травматологическими пациентами – это иммобилизация конечности. При поступлении как пациенты с тромбозом, так и пациенты без тромбозов имели высокий балл по шкале Caprini, что указывало на очень высокий риск тромбоэмболических осложнений. Однако только в группе пациентов с тромбозом наблюдалось значимое увеличение этого балла в динамике по сравнению с баллом при поступлении.
Напротив, в исследовании J. Klen и соавт. шкала Padua, изначально разработанная для терапевтических пациентов, была применена для оценки риска венозных тромбозов у хирургических больных наряду со шкалой Caprini. В результате шкала Caprini продемонстрировала более высокую чувствительность для предикции ВТЭО в проведенном исследовании [21].
Большинство случаев венозной тромбоэмболии связано с одним или несколькими выявляемыми факторами риска, которые могут провоцировать или способствовать развитию этого состояния. Зачастую такие факторы риска представляют собой острые клинические состояния, носящие временный характер.
Заключение
Результаты исследования продемонстрировали, что шкалы Caprini и IMPROVE-VTE обладали более высокой прогностической эффективностью при динамической оценке на 7–10-е сутки наблюдения, тогда как шкала Padua показала наибольшую информативность в первые 48 часов от момента госпитализации. В то же время анализ отдельных ключевых клинических показателей, включая наличие выраженного пареза в ноге, сопутствующего сахарного диабета, сердечной недостаточности, нахождение в отделении реанимации более трех дней, не выявил статистически значимых различий. Таким образом, применение прогностических шкал в рутинной клинической практике показало свою практическую ценность и эффективность.