Введение
Спондилолистез – патологическое состояние, характеризующееся трансляцией одного позвонка по отношению к другому. В зaвисимости от степени смещения онo может протекать бессимптoмно или иметь вырaженную клиническую симптоматику, сопровождающуюся неврологическим дефицитом. Первое описание спондилолистеза дал бельгийский акушер Herbinaux (1782), выявивший костный выступ в родовых путях, над крестцом, затрудняющий прохождение плода [1]. Термин «спондилолистез» предложил Kilian (1854): от spondylos (греч. «позвонок») и olysthesis (греч. «соскальзывание»), с этого времени началось активное изучение данной патологии как самостоятельного заболевания [2].
Типичная клиническая картина включает в себя наличие болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, возникающего при физических нагрузках в более поздние сроки и в покое, а также усиление болевого синдрома при движениях [3]. При спондилолистезе высокой степени 90% пациентов имеют прогрессирующее соскальзывание, что приводит к неврологическим нарушениям: напряжение подколенных мышц, снижение чувствительности и силы мышц в голенях, недержание мочи, нарушение контроля сфинктера. Происходит развитие сагиттального дисбаланса, сначала компенсаторное увеличение поясничного лордоза, затем формирование пояснично-крестцового кифоза с ретроверсией таза [4].
Задачи хирургического лечения пациентов со спондилолистезом L5 позвонка: остановить прогрессирование листеза, устранить компрессию нервных структур, купировать вертеброгенный болевой синдром, обеспечить создание сбалансированного позвоночно-тазового взаимоотношения. На данный момент применяются классические вертебрологические методики, целью которых является фиксация L5 позвонка и создание условий для спондилодеза при помощи дорсальных или вентральных имплантов. Также применяется методика фиксации дужки к телу L5 позвонка без фиксации сегмента [5]. Основной проблемой в лечении спондилолистеза остается выбор тактики хирургического лечения [6]. Среди спорных вопросов - выбор доступа (изолированный задний, передний, комбинированный), отношение к редукции (фиксация без редукции (in situ), полная редукция, частичная редукция), а также достижение сбалансированного сагиттального профиля.
Цель исследования - проанализировать литературу, содержащую информацию о хирургическом лечении пациентов со спондилолистезом L5 позвонка.
Материалы и методы
В статье рассмотрены результаты поиска в электронных базах данных PubMed, eLibrary c использованием комбинаций операторов. Ключевые слова, применяемые для поиска: спондилолистез у детей; сагиттальный баланс при спондилолистезе; хирургическое лечение спондилолистеза; позвоночно-тазовое взаимоотношение; редукция при спондилолистезе; неврологические осложнения; spondylolisthesis in children; sagittal balance in spondylolisthesis; surgical treatment of spondylolisthesis; spinopelvic relationship; reduction in spondylolisthesis; neurological complications. Исключены работы, посвященные спондилолистезу, отличные от истмического и диспластического. Было выбрано 50 источников (иностранные и отечественные) без ретроспективного ограничения поиска до 2024 года. Из них 7 отечественных и 43 иностранные научные работы. При выборе источников литературы для последующего анализа и синтеза информации предпочтение отдавали публикациям в высокорейтинговых международных журналах, а также исследованиям с высоким уровнем доказательности. С учетом разнообразия описанных методик лечения и данных для их суммирования и анализа был избран формат нарративного обзора, позволяющего последовательно структурировать и изложить основные факты, представленные в литературе по данной проблеме.
Результаты исследования и их обсуждение
Важным моментом в лечении пациентов со спондилолистезом является доступ: применяются изолированный задний, изолированный передний и комбинированный доступы. Опубликовано множество различных данных, указывающих на преимущество одного доступа перед другим.
Основными преимуществами переднего доступа являются достижение большего сегментарного лордоза, лучшая коррекция наклона L5 позвонка в сагиттальной проекции (Lumbosacral angle LSA), восстановление высоты диска по сравнению с задним поясничным межтелoвым спондилoдезом (Posterior Lumbar Interbody Fusion - PLIF) [7; 8]. При использовании переднего поясничного межтелoвого спондилодеза (Anterior Lumbar Interbоdy Fusion - ALIF) происходит «непрямая» декомпрессия нервных структур - за счет увеличения высоты межпозвоночного диска и редукции расширяется фoраминальное отверстие L5-S1. К осложнениям данного доступа авторы относят инфекцию (1,1%), симпатическую дисфункцию (5,7%), ретроградную эякуляцию (1,1%), травму подвздошной вены (1,1%), послеоперационную грыжу (1,1%), повреждение латерального кожного нерва бедра (1,1%) и синдром смежного уровня (2,3%), при этом подчеркивая небольшой шанс их развития (~ 14%) в общей сумме [9; 10]. Rathbone J. с соавт. в систематическом обзоре литературы пришли к выводу, что при выполнении методики ALIF в сравнении с PLIF отмечаются меньшие кровопотеря, длительность операции и госпитализации (количество койко-дней), и по показателям JOAS, боли в спине (ВАШ) и ODI ALIF превосходит PLIF [11].
Изолированный задний доступ позволяет добиться всех поставленных целей с меньшим риском: коррекция LSA, редукция тела позвонка, формирование заднего и переднего спондилодеза, прямая декомпрессия нервных структур. При этом, несмотря на техническую сложность, с помощью данного метода можно выполнить все манипуляции с меньшими рисками и хорошими результатами [12-14].
Осложнения, связанные с использованием переднего доступа, являются очень серьезными, влияющими на дальнейшее качество жизни. Ретроградная эякуляция в детском возрасте приводит к бесплодию, что может стать критичным для будущего мужчины. Травма крупных сосудов может привести к летальному исходу. Задний доступ лишен таких рисков. Bouyer B. с соавт. отмечают, что дорсальная трaнспедикулярная фиксация достаточно прочна, не требует в послеоперационном периоде внешней иммобилизации; операция только с помощью заднего доступа позволяет избежать осложнений, связанных с передним доступом [15]. Виссарионов С.В. с соавт. описывают, что из изолированного заднего доступа можно решить задачи радикулoпатии L5 с неврологической клиникой, устранить все признаки нестабильности в данном позвоночно-двигательном сегменте и избежать рисков и травматичности, связанных с двухэтапной операцией, выполненной из двух доступов [16]. Задний доступ всегда дополняется межтеловым спондилодезом для уменьшения нагрузки на винты и риска их дестабилизации [17; 18]. К основному осложнению данного доступа относят транзиторную нейропатию L5 корешка (от 14% до 50%) с полной регрессией в течение 3-6 месяцев; не описано ни одного случая инфекционных осложнений, формирования псевдоартроза [13-15]. Выполняется как классический доступ со скелетизацией всех дорсальных отделов, так и малоинвазивный межмышечный доступ по Wiltse [12; 18; 19].
Комбинированный доступ включает в себя преимущества и недостатки обоих методов. Helenius I. с соавт. при объединении рентгенографических и функциональных результатов получили небольшие различия между тремя группами (задний, передний, комбинированный спондилодез) при оценке данных 17-летнего наблюдения: средний балл индекса нетрудоспособности Освестри составил 9,7 для группы с задним доступом, 8,9 - для группы с передним доступом и 3,0 - для группы с комбинированным доступом; спондилодез сформирован в 86%, 100% и 96% случаев соответственно [20].
Alijanipour P. с соавт. в результатах наблюдения 11 случаев указали на отсутствие таких осложнений, как перелом металлоконструкции, нестабильность межтелового импланта, псевдоартроз или ретроградная эякуляция при комбинированном доступе; выявленные осложнения составили по 1 случаю (9,1%) поверхностной инфекции и транзиторной невралгии [21]. Комбинированный доступ позволяет достичь формирования полного спондилодеза, хороших клинических результатов, включая эстетические аспекты, с минимальным риском осложнений, по сравнению с другими доступами [22; 23]. Это может быть связанно с меньшей инвазией и травматичностью при комбинированном доступе, который не требовал стабилизации сегмента спереди, так как включал этап заднего доступа с установкой транспедикулярной фиксации. Снизить травматичность также позволяет метод установки дорсальной конструкции транскутанным методом – декомпрессия и редукция осуществляется посредством ALIF, а транспедикулярная конструкция устанавливается через кожные проколы при помощи редукционных девайсов [23].
Спорным аспектом в хирургии спондилолистеза L5 позвонка является отношение к редукции. Различают полную редукцию, отсутствие редукции (фиксация in situ), частичную редукцию.
Взгляд на редукцию изменился после изучения позвоночно-тазового взаимоотношения, сагиттального баланса и их влияния на спондилолистез L5 позвонка. До начала XXI века данное патологическое состояние рассматривалось как изолированное заболевание пояснично-крестцового отдела. Вся диагностика, методы хирургического лечения и их оценка проводились по рентгенограммам этого сегмента позвоночника.
Впервые параметры позвоночно-тазового взаимоотношения описал в 1992 году G. Duval-Beaupere с соавт., выделив основные параметры пояснично-тазового взаимоотношения - Pelvic incidence (PI), Sacral slope (SS), Pelvic Tilt (PT) - и доказав корреляцию между величиной поясничного лордоза (LL) и показателями SS, PI и SS [24]. Данные исследования возродили интерес к рентгенологической оценке позвоночно-тазового баланса и позволили с иной позиции оценить результаты лечения пациентов со спондилолистезом L5 позвонка. Последующие исследования показали прямую зависимость между высоким PI и истмическим спондилолистезом [25].
В последнее десятилетие все чаще отмечается, что сагиттальный баланс является ключевым фактором лечения спондилолистеза L5. Hresko M.T. с соавт. в 2007 году ввели понятие «сбалансированный» (PT низкий) и «несбалансированный» (высокий PT) таз [26]. Учитывая индивидуальную вариативность PI и то, что понятия «низкий» и «высокий» PT будут индивидуальными, расчет четкой границы у детей и подростков в доступной литературе не был найден.
Новые данные стали основанием для разработки современной классификации, помимо ранее открытых: Митбрейтa, Wiltsе, Meyеrding, Mаrchetti-Bartolоzzi. Spinаl Deformity Study Group (SDSG) представила упрощенную и уточненную классификацию спондилолистеза L5 позвонка [27], основанную на параметрах сагиттального профиля, выделив 6 групп. Средние показатели определены при исследовании нормальных значений сагиттального профиля у здоровых взрослых людей [28].
Так как PI является основным определяющим параметром сагиттального профиля и является индивидуальной константой каждого человека, соответственно, «нормальных» значений, подходящих для каждого человека, быть не может. При дальнейшем изучении данного вопроса были выведены формулы для каждого параметра, основанные на PI [7].
Так как PI у детей увеличивается по мере зрелости костного скелета [29], Кулешов А.А. с соавт. пришли к выводу, что нужно изучить нормальные параметры сагиттального баланса у детей в пределах возрастной группы, так как это необходимо для правильного предоперационного планирования. Высокое значение PI у детей со спондилолистезом не подходит для расчета по формулам, потому что это приводит к избыточно высоким цифрам поясничного лордоза и грудного кифоза. Соответственно, достижение теоретических показателей, рассчитанных по формулам, может привести к заведомо негативному результату [30]. В последующем авторы вывели средние значения для детей и подростков, достижение которых позволяет получить хороший рентгенологический и клинический результаты [5]. Но, как и в случае со взрослым населением, PI остается индивидуальным параметром для каждого человека, и, возможно, в будущем будут разработаны формулы для детей и подростков разных возрастных групп, что позволит улучшить качество лечения.
Кроме того, важное значение в позвоночно-тазовом взаимоотношении имеет угол наклона L5 позвонка - lumbosacral angle (LSA). Измерение этого взаимоотношения имеет множество различных вариантов, но в целом они отображают положение тела L5 позвонка относительно крестца [31]. При листезах высокой степени по Meyеrding формируется кифоз пояснично-крестцового отдела. Учитывая полученные данные, редукция рассматривается как способ не только уменьшения степени соскальзывания позвонка, но также и изменения положения L5 позвонка относительно других структур в цепочке позвоночно-тазового взаимоотношения и сагиттального баланса в целом.
Основными аргументами противников редукции являются меньший риск неврологических осложнений, более быстрое формирование спондилодеза, технически меньшая травматичность, требующая меньшего количества хирургического инструментария. Отмечается, что редукция позвонка доказательно не меняет позвоночно-тазовое взаимоотношение и, соответственно, в ней нет смысла. Так как фиксация in situ была более распространена в 70-90-х годах прошлого века, опубликованы отдаленные результаты, в которых в качестве преимуществ данного метода приводятся высокая удовлетворенность качеством жизни, отсутствие выраженных изменений в смежном сегменте по итогам 25-летнего наблюдения [32].
При оценке отдаленных (14,8 года) результатов пациентов (средний возраст на момент операции 14,7 года) Poussa M. с соавт., сравнивая две группы - с редукцией и фиксацией in situ, - отмечают, по данным индекса Освестри, лучший клинический результат во 2-й группе (7,2 против 1,6). По опроснику SRS лучшие результаты также продемонстрированы второй группой (90,0 против 103,9). Кроме того, при МРТ-исследовании дегенерация межпозвоночного диска в проксимальном смежном сегменте была более выраженной в группе с редукцией, нежели в группе с фиксацией in situ [33].
Сравнение групп с редукцией и фиксацией in situ демонстрирует схожие рентгенологические результаты, однако пациентам из группы с редукцией чаще требовались повторные операции (40%), при этом самыми частыми причинами явились формирование псевдоартроза (15%), сохранение нейропатии, отсутствие эффекта консервативного лечения (15%) [34]. С другой стороны, снижение листеза с уровня high-grade до low-grade улучшает психическое здоровье, а достижение нормальных показателей позвоночно-тазового взаимоотношения является главным фактором для улучшения качества жизни - к таким выводам при исследовании 61 ребенка (средний возраст 14,4 года на момент операции) пришли Mac-Thiong J.M. с соавт. [35].
Из положительных моментов редукции большинство авторов отмечают более частое и быстрое формирование спондилодеза за счет увеличения площади контактных поверхностей, подчеркивая положительное влияние редукции на позвоночно-тазовое взаимоотношение и глобальный баланс, лучший эстетический результат, причем неврологические риски носят транзиторный характер [36-38]. С помощью редукции также возможно положительно повлиять на показатель параметра LSA (коррекция от 24,7° до 34°). По мнению ряда авторов, это достаточно важно, поскольку LSA играет ключевую роль в коррекции спондилолистеза L5 позвонка, что подтверждается прямой корреляцией между функциональным результатом и степенью коррекции LSA [37; 39; 40].
Спорным моментом остается влияние редукции на тазовые индексы PT и SS, поскольку даже с изменением LSA эти параметры существенно не меняются [36; 41]. В то же время другие авторы говорят о положительном изменении параметров PT и SS при редукции, улучшающей тем самым общий сагиттальный баланс [42-44].
Отдаленные результаты оперативного лечения, при котором проводилась фиксация по методике in situ, основаны на данных операций, проведенных в 80-е и 90-е годы, когда понимание сагиттального баланса не было столь объемным и целью редукции было увеличение площади контактных поверхностей с уменьшением риска псевдоартроза, а не восстановление позвоночно-тазовых взаимоотношений.
Одним из серьёзных осложнений после редукции L5 позвонка является нейропатия L5 корешка, но при последующем наблюдении отмечается полный регресс неврологических нарушений в течение 3-24 месяцев. Schär R.T. с соавт. при изучении неврологических осложнений пришли к выводу, что применение интрaоперационного нейромонитoринга снижает риск необратимых неврологических нарушений до минимума. Все пациенты, имевшие неврологические нарушения после операции, полностью восстановились, причем большинство из них - в первые 3 месяца наблюдения [45]. Соответственно, риск нейропатии после редукции существует, но неврологическая клиника носит транзиторный характер и на отдаленные результаты не влияет.
Опубликован ряд статей, описывающих отношение к редукции как к необязательному этапу. Joelson A. с соавт. считают проведение частичной редукции выполнимым «по возможности», достаточной для достижения удовлетворительного результата [46]. Mac-Thiong J.M. с соавт. на основание сбалансированности таза и кифозирование L5 позвонка разделяют показания для полной и частичной редукции. В случае сбалансированного таза и LSA <65 градусов важно проводить редукцию не полностью, оставляя процент соскальзывания ≥10%. Если имеется дисбаланс таза и LSA ≥65 градусов, то необходимо проводит процедуру TLIF/PLIF на уровне L5-S1 для коррекции угловой деформации и редукции L5 позвонка. Такой подход улучшает качество жизни, связанное со здоровьем (health-related quality of life HRQoL) [47].
Petraco D.M. с соавт. в экспериментальной работе на кадаверном материале показали, что риск развития нейропатии L5 нерва во время редукции за счет его натяжения приходится на вторую ее половину (71% от общего натяжения нерва), поэтому при high grade спондилолистезе (более 50% соскальзывания) частичная репозиция будет более безопасна, чем полная. Коррекция LSA также может снизить натяжение за счет контракции задних отделов, что приводит к укорочению дорсальных структур [48].
Сюндюков А.Р. с соавт. в своей работе по изучению результатов хирургического лечения спондилолиза и low grade спондилолистеза указывают на то, что дооперационные показатели позвоночно-тазового взаимоотношения нормальные, не требуют коррекции и после операции не меняются; целью хирургии в подобных случаях является устранение стойкого болевого синдрома [49].
Nahle I.S. с соавт. рассматривают проблему на уровне проксимального бедренного угла (proximal femoral angle - PFA), отмечая, что нормализация PFA приводит к восстановлению самооценки, улучшению функции и снижению болевого синдрома, соответственно, спондилодез in situ предпочтительнее при нормальном предоперационном PFA; в противном случае требуется редукция [50].
Заключение
Спондилолистез L5 позвонка у детей и подростков по сей день остается актуальной проблемой. В настоящее время нет единого подходка к вопросу выбора доступа, отношения к редукции - различные данные имеют свою доказательную базу и нередко противоречивы. Предоперационное планирование и результаты лечения обязательно должны оцениваться с учетом данных сагиттального баланса, однако отношение к изменениям позвоночно-тазового взаимоотношения и сагиттального баланса в целом также неоднозначно. Требуется единый персонифицированный подход к лечению, учитывающий все вышеописанные аспекты.