Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение. Эндоскопическая риносинусохирургия является золотым стандартом лечения хронического риносинусита, полипоза и других заболеваний полости носа и околоносовых пазух. В настоящее время в литературе рассматривается два основных варианта проведения общей анестезии – тотальная внутривенная анестезия с миорелаксацией и искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) и общая комбинированная [1; 2]. Хотя оба метода имеют свои преимущества и недостатки, нет четких рекомендаций для того, чтобы определить, какой метод наиболее более подходит для эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, принимая во внимание, что это область повышенного интереса как хирургов, так и анестезиологов [3; 4]. Кроме того, на течение общей анестезии может оказывать влияние выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей [5; 6]. Основные проблемы эндоскопических риносинусохирургических вмешательств возникают вследствие локальной кровоточивости. Даже небольшие участки кровотечения могут значительно снижать видимость операционного поля, что может приводить к отказу от планируемого объема оперативного вмешательства или развитию осложнений [7; 8]. Увеличение локальной кровоточивости может наблюдаться при избыточном периферическом кровотоке, связанном с применением нитроглицерина или повышением уровня глубины анестезии, особенно ингаляционной [9; 10]. В современной литературе нет четких рекомендаций, определяющих наилучший алгоритм проведения общей анестезии с учетом совокупности интраоперационных факторов, которые могут влиять на исходы оперативного вмешательства.

Цель исследования - разработать оптимальный алгоритм общей анестезии для эндоскопических риносинусохирургических вмешательств.

Материалы и методы исследования. В проспективное одноцентровое рандомизированное исследование были включены пациенты, проходившие плановое эндоскопическое риносинусохирургическое вмешательство в условиях общей анестезии в оториноларингологической клинике Научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Все пациенты в зависимости от вида проведенной анестезии были разделены на три группы: общая комбинированная анестезия с ИВЛ, интубацией трахеи (ОКА_ИТ), общая комбинированная анестезия с ИВЛ, применением ларингеальной маски (ОКА_ЛМ), тотальная внутривенная анестезия с миорелаксацией, ИВЛ, интубацией трахеи (ТВВА_ИТ). Во всех исследовательских группах премедикацию перед операцией осуществляли непосредственно в операционной внутривенным введением фентанила 0,002-0,003 мг/кг и сульфата атропина 0,005 мг/кг (в случае ЧСС< 60 уд./мин.); внутривенную индукцию анестезиологического обеспечения осуществляли пропофолом (2,0-3,0 мг/кг), миоплегию - рокурония бромидом (0,4-0,6 мг/кг). В группе ОКА_ИТ и ОКА_ЛМ после обеспечения проходимости дыхательных путей поддержание анестезии обеспечивали десфлураном (4-12 об.%) с минимальной альвеолярной концентрацией 0,8-1,4 и в/в введением фентанила (по 50-100 мкг). В группе ТВВА_ИТ поддержание анестезии осуществляли непрерывным микроструйным введением пропофола 6-10 мг/кг/час, болюсными введениями фентанила по 50-100 мкг. Поддержание миорелаксации осуществляли по потребности, болюсными введениями рокурония бромида 10-20 мг во всех группах аналогично.

В начале операции выполняли инфильтрационную анестезию полости носа стандартным раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрина гидрохлоридом 1:100000 – 3,4 мл. Все вмешательства выполнял один и тот же хирург, оценивающий интенсивность кровотечения (ИК) по 6-балльной шкале средних категорий (Fromme-Boezaart Score), в которой оценка 0 баллов соответствует отсутствию кровотечения в области операционного поля, а 5 баллов - сильному кровотечению с невозможностью визуализации операционного поля и продолжения оперативного вмешательства [11].

Для анализа интраоперационных показателей были выбраны 3 точки исследования: на 10, 30 и 60-й минутах операции. В точках исследования фиксировали значения частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин.), неинвазивного артериального давления (мм рт. ст.) - систолического (АДсист.), диастолического (АДдиаст.) и среднего (САД), перфузионный индекс (ПИ, %), минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) анестетика и концентрацию углекислого газа на выдохе (PetCO2, мм рт. ст.), показатели интенсивности интраоперационного кровотечения (ИК). Кроме того, фиксировали длительность операции, длительность пробуждения, качество послеоперационного восстановления по количеству набранных баллов шкалы Quality of recovery 15-item questionnaire (QoR-15) [12; 13]: отличное (QoR-15 > 135), хорошее (122 < QoR-15 < 135), среднее (90 < QoR-15 < 121), плохое (QoR-15 < 90). Рассчитывали суммарные дозы введенных интраоперационно препаратов.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.4 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении трех групп был использован ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с попарным множественным сравнением по Данну. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемые группы по полу, возрасту, возрастной категории по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), индексу массы тела (ИМТ), характеру сопутствующей патологии оказались идентичными. Тяжесть и длительность оперативных вмешательств существенно не различалась (табл. 1). Значимые различия были выявлены при подсчете общих доз фентанила и рокурония бромида, в группе ОКА_ЛМ они оказались наименьшими, что явилось значимой причиной наиболее быстрого пробуждения пациентов среди сравниваемых групп. Качество проведенной анестезии оказалось самым высоким в группе ОКА_ЛМ, более 40% пациентов оценили анестезию как «хорошую» и «отличную». Неудовлетворены остались всего 4,2% пациентов, что в первую очередь связано не с самой методикой проведения анестезии, а с имеющимися на момент опроса болевым синдромом и/или тошнотой и рвотой, чувством тревоги и подавленности.

Таблица 1

Клинико-антропометрическая характеристика больных и интраоперационные показатели в группах сравнения

Показатель				Группы			p
				ОКА_ИТ (n=70)	ОКА_ЛМ (n=331)	ТВВА_ИТ (n=60)
Пол, (м)				39 (55,7)	151 (45,6)	29 (48,3)	0,304
Возраст, лет				25,2536,5048,75	27,0037,0049,00	27,7537,0044,00	0,935
Возр. группа (ВОЗ)		молодой		44 (62,9)	216 (65,3)	46 (76,7)	0,505
		средний		20 (28,6)	81 (24,5)	9 (15,0)
		пожилой		6 (8,6)	31 (9,4)	4 (6,7)
		старческий		0 (0,0)	3 (0,9)	1 (1,7)
ИМТ (кг/м2)				23,3925,0726,82	21,5824,0927,06	21,6824,5927,08	0,062
ИМТ> 25 кг/м2			изб. вес	27 (75,0)	100 (70,4)	24 (77,4)	0,975
			ожирение 1	7 (19,4)	30 (21,1)	5 (16,1)
			ожирение 2	2 (5,6)	11 (7,7)	2 (6,5)
			ожирение 3	0 (0,0)	1 (0,7)	0 (0,0)
Бронхиальная астма			нет	58 (82,9)	278 (84,0)	48 (80,0)	0,289
			1 ст.	12 (17,1)	46 (13,9)	8 (13,3)
			2 ст.	0 (0,0)	6 (1,8)	3 (5,0)
			3 ст.	0 (0,0)	1 (0,3)	1 (1,7)
ИБС			Нет	57 (81,4)	295 (89,1)	56 (93,3)	0,084
			Да	13 (18,6)	36 (10,9)	4 (6,7)
ГБ			Нет	64 (91,4)	281 (84,9)	57 (95,0)	0,263
			1 ст.	6 (8,6)	36 (10,9)	2 (3,3)
			2 ст.	0 (0,0)	12 (3,6)	1 (1,7)
			3 ст.	0 (0,0)	2 (0,6)	0 (0,0)
Септум операция			Да	40 (57,1)	174 (52,7)	41 (68,3)	0,078
			Нет	30 (42,9)	156 (47,3)	19 (31,7)
Полипоз			Да	15 (21,4)	45 (13,6)	10 (16,7)	0,243
			Нет	55 (78,6)	285 (86,4)	50 (83,3)
Фентанил (мкг)				400,0400500,0	200,0300400,0	400,0450500,0	pОКА_ЛМ – ОКА_ИТ < 0,001* pТВВА_ИТ – ОКА_ЛМ < 0,001*
Рокурония бромид (мг)				50,05067,5	30,03030,0	50,05062,5	pОКА_ЛМ – ОКА_ИТ < 0,001* pТВВА_ИТ – ОКА_ЛМ < 0,001*
Время операции (мин.)				66,07179,0	66,07590,0	70,07590,0	0,199
Время пробужд. (мин.)				12,01314,0	10,01013,0	11,751520,0	pОКА_ЛМ – ОКА_ИТ < 0,001* pТВВА_ИТ – ОКА_ЛМ < 0,001*
QqR-15	плохо			7 (10,0)	14 (4,2)	11 (18,3)	pОКА_ЛМ – ТВВА_ИТ = 0,001*
	удовл.			37 (52,9)	175 (52,9)	31 (51,7)
	хорошо			18 (25,7)	87 (26,3)	12 (20,0)
	отлично			8 (11,4)	55 (16,6)	6 (10,0)
QqR-15 (баллы)				104116126	106121128	96,75 112126	pТВВА_ИТ – ОКА_ЛМ = 0,007*

Примечание. Данные представлены в виде n (%) - абсолютного значения (количество процентов от общего количества) и Q1MeQ3 – медианы, интерквартильный интервал. * - Критерий Краскела–Уоллиса. Составлено автором по результатам данного исследования.

Абсолютные значения ЧСС, АДсист., АДдиаст., САД при использовании ларингеальной маски на всех этапах наблюдения были значимо меньше, чем в случае наличия интубационной трубки. Показатели ПИ были значимо выше в группах с применением ингаляционного анестетика (табл. 2). На 10-й минуте операции между группами наблюдались существенные различия PetCO2 в пределах нормальных значений, что, вероятнее всего, связано с выполнением ИТ, которая является выраженным рефлексогенным стимулом, в результате которого возникает непроизвольная двигательная реакция (сокращение мышц) и увеличение продукции углекислого газа. В других точках исследования существенных отличий PetCO2 не было, значения находились в пределах нормы. ИК была самой низкой в группе ОКА_ЛМ и сохранялась в ходе всего оперативного вмешательства, что во многом соответствует более низким показателям ЧСС, АД и ПИ.

Таблица 2

Интраоперационные показатели

Примечание. Q1MeQ3 – медианы, интерквартильный интервал. * - Критерий Краскела–Уоллиса, ** - U–критерий Манна–Уитни. Составлено автором по результатам данного исследования.

Для подтверждения значимости интраоперационных факторов, которые могут оказывать влияние на ИК, был выполнен многофакторный анализ с помощью линейной регрессии на всех этапах наблюдения. Оцениваемыми независимыми факторами были ЧСС, САД, ПИ, PetCO2, а зависимым фактором прогноза – ИК (табл. 3).

Таблица 3

Влияние совокупности интраоперационных факторов ЧСС, САД, ПИ, PetCO2 на ИК в точках исследования. Многофакторный анализ, линейная регрессия (n=426)

Примечание. * - различия показателей статистически значимы (p < 0,05). Составлено автором по результатам данного исследования.

В результате анализа была получена прямая зависимость между ИК и ЧСС, САД, ПИ, PetCO2. При увеличении ЧСС на 1 уд./мин. следует ожидать увеличение ИК на 0,011–0,018 балла. При увеличении САД на 1 мм рт. ст. следует ожидать увеличение ИК на 0,009-0,021 балла. При увеличении ПИ на 1% следует ожидать увеличение ИК на 0,068 балла. При увеличении PetCO2 на 1 мм рт. ст. следует ожидать увеличение ИК на 0,031-0,035 балла.

К наиболее значимым компонентам анестезиологического обеспечения эндоскопических риносинусохирургических вмешательств можно отнести выбор метода анестезии, способ обеспечения проходимости дыхательных путей и управление кровоточивостью периферических тканей. Кроме того, достаточная глубина анестезии, строгий контроль уровня артериального давления, неподвижность операционного поля, плавное пробуждение без кашля и гипертензии позволяют улучшить результаты проведенной операции и удовлетворенность пациента. Появляются данные, свидетельствующие о том, что методы анестезии могут влиять в том числе и на выживаемость пациентов после хирургических вмешательств [14]. Однако в большинстве исследований нет четких рекомендаций по выбору метода анестезии [15; 16]. В ходе исследования были оценены 3 вида общей анестезии, наиболее часто применяемой при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Известно, что пропофол и ингаляционные анестетики вызывают общую анестезию через рецепторы гамма-аминомасляной кислоты в головном мозге. Кроме того, становится понятно, что общая анестезия является продуктом действия на множество различных нейрональных рецепторов, а не посредством единого механизма [17]. В ряде исследований показано, что поддержание анестезии пропофолом обеспечивает более высокую удовлетворенность пациентов и врачей, более быстрое восстановление и большую экономическую эффективность по сравнению с ингаляционной анестезией [18]. В других исследованиях показано, что ингаляционная анестезия обладает рядом значительных преимуществ. Использование ингаляционной анестезии (севофлурана или десфлурана) у пациентов, перенесших минимально инвазивную эзофагэктомию, приводило к снижению риска и тяжести легочных осложнений в течение первых 7 дней после операции по сравнению с внутривенной анестезией на основе пропофола [19]. Показано также, что выбор анестетика во время интраоперационного периода не был связан с годовой смертностью у пожилых пациентов, перенесших несердечные операции [20]. В настоящем исследовании установлено, что применение общей комбинированной анестезии с установкой ларингеальной маски сопровождалось меньшей потребностью в анестетиках и миорелаксантах (табл. 1), что закономерно вылилось в более короткое, по сравнению с другими видами анестезии, время пробуждения, и подтверждается результатами других исследований [5]. Кроме того, удовлетворенность анестезией была выше в группе ОКА_ЛМ (табл. 1), что может быть связано как с меньшими дозами препаратов, так и с отсутствием послеоперационного кашля и болевого синдрома, который может возникать после интубации трахеи. Для подавления раздражающего воздействия эндотрахеальной трубки на структуры гортани и предотвращения развития рефлекторных вазопрессорных реакций с гипертензией во время анестезии приходится прикладывать больше усилий для поддержания гемодинамической стабильности [5]. Вследствие интраоперационного повышения дозировок анестетиков может развиваться избыточная периферическая вазоплегия [21; 22], а контроль вазоплегии (соответственно, поддержание ПИ в нормальных пределах) является важным компонентом тактики по предотвращению излишней кровоточивости [2; 5].

Для обеспечения безопасности и эффективности хирургического вмешательства важно свести к минимуму кровотечение в области операционного поля, так как даже небольшое количество крови может нарушать эндоскопический обзор, препятствовать выполнению процедуры, увеличивать риск осложнений [2]. Результаты многофакторного анализа показали, что интраоперационными факторами, усиливающими локальную кровоточивость, оказались ЧСС, САД, ПИ, PetCO2 (табл. 3). Механизм влияния уровня артериального давления на ИК хорошо известен и заключается в повышении гидростатического давления в капиллярах. Кроме того, в группе ОКА_ЛМ с наименьшими значениями ИК были ниже и уровни PetCO2 на начальных этапах операции, что во многом согласуется с представлениями о влиянии углекислоты на сосудистый тонус. Меньшие значения PetCO2 связаны в первую очередь с тем, что в группах, где выполняли ИТ, возникали непроизвольные мышечные сокращения, которые сопровождаются повышением метаболизма мышц и увеличением выделения углекислого газа. Развивающаяся гиперпродукция CO2 может способствовать CO2-индуцированной вазоплегии и значительному увеличению интенсивности интраоперационного кровотечения [23; 24]. Кроме того, влияние PetCO2 на ИК доказано в многофакторном анализе (табл. 3). На 30-й и 60-й минуте ИВЛ достигалась равновесная концентрация PetCO2 во всех группах исследования (табл. 2).

Мерой оценки периферической вазоплегии может служить ПИ [21]. Показано, что изменения ПИ отражают потребность как в общих анестетиках, так и в анальгетиках [25]. Результаты настоящего исследования показали, что повышение ПИ на 1% приводило к увеличению ИК на 0,068 балла (табл. 3). В других исследованиях, посвященных снижению интенсивности кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, авторы указывают на необходимость контроля глубины анестезии в нормальных пределах [8; 26]. Целенаправленный контроль показателей ПИ во время операции позволяет эффективно управлять течением анестезии при проведении эндоскопических операций на носу и придаточных пазухах. При этом нет необходимости существенно снижать артериальное давление пациента, что делает хирургическое вмешательство более безопасным. Такой подход к управлению анестезией обеспечивает оптимальный баланс: с одной стороны, достигается необходимый уровень обезболивания, с другой - сохраняется нормальное кровообращение, что критически важно для успешного проведения операции.

Выводы

1. Применение ларингеальной маски при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, взамен интубационной трубки, позволяет улучшить условия для контроля показателей, патофизиологически связанных с кровоточивостью в операционной ране.

2. Установленная в настоящем исследовании прямая корреляционная связь между интраоперационными показателями ЧСС, САД, ПИ, PetCO2 и локальной кровоточивостью в ране подтверждает необходимость постоянного тщательного контроля установленных факторов в пределах минимальных физиологических значений, обеспечивающих безопасное течение анестезии.

3. Предпочтительным вариантом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств в полости носа является общая комбинированная анестезия на основе жидких фторсодержащих ингаляционных анестетиков с респираторной поддержкой путем проведения адекватной искусственной вентиляции легких и обеспечением проходимости дыхательных путей посредством ларингеальной маски.