Введение
В России и за рубежом регулярно публикуются обновленные рекомендации по лечебно-профилактической стратегии, снижающей риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в некардиальной хирургии [1-3]. В отечественных документах подробно изложены общеклинические, инструментальные и лабораторные методики обследования больных до и после операции [4-6]. По наиболее важным их разделам приняты отдельные рекомендательные документы, в частности посвященные периоперационному мониторингу содержания в крови натрийуретических пептидов (НУП) В-типа и кардиоспецифических тропонинов (cTn) [7-9], которые обладают высокой прогностической и диагностической информативностью.
Принято считать, что разработка и публикация рекомендаций является залогом их использования в клинической практике. Тем не менее внедрение в отечественную практику, например, методов ранней диагностики послеоперационного инфаркта миокарда остается явно неудовлетворительным [10]. В целом вопрос о реальном применении практикующими врачами рекомендаций в рутинной профессиональной деятельности освещен недостаточно.
Цель исследования. Провести анонимный опрос анестезиологов-реаниматологов по возможностям прогнозирования и диагностики сердечно-сосудистых осложнений после некардиохирургических операций на территории Ярославской области.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования
Авторы использовали специально разработанную анкету-опросник на интернет-сервисе Yandex Forms. В анкету включили 21 вопрос, с помощью которых устанавливали место работы, возраст респондента, использует ли он в своей работе рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов, Российского кардиологического общества, международные рекомендации по снижению риска ССО в некардиальной хирургии. Выясняли отношение клиницистов к прогностическим и диагностическим тестам, таким как индексы кардиального риска (пересмотренный индекс кардиального риска (ИКР Lee), ИКР Американского колледжа хирургов для оценки риска периоперационного инфаркта миокарда или остановки сердца (ИКР MICA), возможность выполнения и интерпретации функциональных нагрузочных тестов, возможность лабораторного выполнения тестов на определение уровня кардиоспецифического тропонина (cTn) и натрийуретического пептида (НУП/BNP) или его предшественника (NT-proBNP) и их рутинный до- и послеоперационный мониторинг. Проводят ли анестезиологи-реаниматологи регистрацию ЭКГ после операции, существует ли возможность выполнить эхокардиографию, коронарографию в медицинской организации, в которой работают опрошенные врачи.
Продолжительность исследования
Опрос был открыт в течение недели с 12:00 22.08.2024 до 12:00 29.08.2024. Соответствующая гиперссылка и информационное письмо с инструкциями по заполнению анкеты были направлены через мессенджер в группу заведующих отделениями анестезиологии-реанимации Ярославля и Ярославской области и в закрытый информационный Telegram-канал для анестезиологов-реаниматологов города и области, организованный кафедрой анестезиологии и реаниматологии Ярославского государственного медицинского университета.
Этическая экспертиза
Организация исследования одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава России (протокол № 12/05 от 17.05.2024).
Статистический анализ
Анализ результатов опроса провели с помощью программы Microsoft Excel 2016. Описание данных представили в виде частоты встречаемости (n) и процентов (%).
Для обработки данных использовали пакет статистического программного обеспечения MedCalc (версия 15.2). Значимость отличий частот оценивали с помощью точного критерия Фишера. Отличия считали значимыми при р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В опросе приняли участие 110 анестезиологов-реаниматологов из Ярославля и Ярославской области. При изучении анкет установили, что большая часть респондентов находится в возрастной группе 35–50 лет и работает в стационарах Ярославля (табл.).
Опросник по использованию мер прогнозирования и профилактики ССО в некардиальной хирургии в стационарах Ярославля и Ярославской области
|
Анкетные данные |
n (%) |
|
Возраст респондента: 25-35/35-50/>50 лет |
29/59/22 (26/54/20%) |
|
Место работы: Ярославль/Ярославская область |
87/23 (79/21%) |
|
Вопросы |
ОТВЕТЫ «ДА» |
|
Используете ли Вы в своей работе рекомендации по снижению риска ССО в некардиальной хирургии Федерации анестезиологов и реаниматологов? |
91 (82,7%) |
|
Используете ли Вы в своей работе рекомендации по снижению риска ССО в некардиальной хирургии Российского кардиологического общества? |
52 (47,3%) |
|
Используете ли Вы в своей работе зарубежные рекомендации по снижению риска ССО осложнений в некардиальной хирургии? |
50 (45,5%) |
|
Регистрируете ли Вы кардиальные осложнения в медицинской документации? |
76 (69,1%) |
|
Используете ли Вы в своей работе результаты нагрузочных тестов (тредмил/велоэргометрия)? |
24 (21,8%) |
|
Используете ли Вы в своей работе ИКР Lee, ИКР MICA? |
22 (20%) |
|
Определяете ли Вы рутинно НУП до операции? |
7 (6,4%) |
|
Определяете ли Вы рутинно cTn до операции? |
12 (10,9%) |
|
Регистрируете ли Вы рутинно электрокардиограмму после операции? |
73 (66,4%) |
|
Определяете ли Вы рутинно НУП после операции? |
5 (4,5%) |
|
Определяете ли Вы рутинно cTn после операции? |
13 (11,8%) |
|
Есть ли в Вашем стационаре условия для выполнения нагрузочных тестов (тредмил/велоэргометрия)? |
30 (27,3%) |
|
Есть ли в Вашем стационаре условия для определения НУП? |
76 (69,1%) |
|
Есть ли в Вашем стационаре условия для определения cTn? |
88 (80%) |
Источник: составлено авторами.
Подавляющее большинство клиницистов заявили, что используют в своей практической деятельности рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов по снижению риска ССО. Около половины опрошенных указали, что применяют рекомендации Российского кардиологического общества или зарубежные. Применение рекомендаций не зависит от возраста врачей: положительный ответ дали 87,5% респондентов младше 50 лет и 90,9% (р=1,0) – старше. На использование рекомендаций указали 90,9% участников опроса из областного центра и 73,9% (р=0,424) – из области. Таким образом, приверженность анестезиологов-реаниматологов к практическому применению рекомендаций как таковых выглядит более чем удовлетворительной.
Однако ответы на вопросы о реальном внедрении отдельных положений в индивидуальную профессиональную деятельность не подтверждают этой оптимистичной оценки. Данные о развитии ССО не отражают в медицинской документации более 30% респондентов. В качестве мер по снижению риска периоперационных ССО предлагается проведение нагрузочных тестов, расчет ИКР, мониторинг ЭКГ и уровня кардиальных биомаркеров [2; 4; 8]. Нагрузочные тесты в практике используют лишь чуть более 20% респондентов. Примерно столько же рутинно рассчитывают перед операцией ИКР. Среди врачей младше 50 лет эти индексы используют 22,7%, старше 50 лет – 9,1% (р=0,495). Врачи стационаров Ярославля рассчитывают ИКР чаще, чем респонденты, работающие в области: 24,1 и 4,3% соответственно (р=0,040).
Предоперационное исследование уровня кардиальных биомаркеров применяют менее 10% респондентов. Использование кардиальных биомаркеров в предоперационный период не зависит от возраста респондентов (менее 50 лет – 12,5%, 50 лет и старше – 18,5%; р=0,495) и расположения стационара (областной центр – 16,1%, область – 8,7%; р=0,515).
Послеоперационный мониторинг cTn, предлагаемый большинством рекомендаций [7-9], осуществляют лишь порядка 10% клиницистов, еще реже контролируется НУП. При этом большинство респондентов утверждает, что в их медицинских организациях есть условия для лабораторного определения кардиальных биомаркеров. Это мнение одинаково распространено у врачей из областного центра (94,3%) и области (87,0%; р=0,359). Рутинный ЭКГ-контроль в послеоперационном периоде проводят 2/3 респондентов.
Проблема прогнозирования и профилактики сердечно-сосудистых осложнений в некардиальной хирургии привлекает пристальное внимание клиницистов во всем мире [2; 4; 9]. На территории страны ведутся мультицентровые работы по выявлению факторов риска развития различных, в том числе кардиальных осложнений, оценке сопутствующей патологии пациента и планируется создание национального регистра послеоперационных исходов [11; 12]. Кроме того, выявление пациентов высокого кардиального риска позволяет задуматься о назначении персонифицированной кардиопротекции [13-15].
Проведенный авторами опрос показал, что многие анестезиологи-реаниматологи утверждают, что они применяют рекомендации по снижению риска ССО в своей профессиональной деятельности, и считают, что в большинстве медицинских организаций существуют условия для их выполнения. Вместе с тем реальная частота использования наиболее информативных, рекомендованных прогностических и диагностических тестов остается крайне низкой. Стоит заметить, что если определение уровня кардиальных биомаркеров (НУП и/или cTn) требует определенного оснащения лаборатории и некоторых материальных затрат, то расчет ИКР занимает минимальное время и не повышает стоимость лечения. Наиболее используемым методом раннего выявления периоперационных ССО, в том числе инфаркта миокарда, является регистрация электрокардиограммы. Полученные авторами результаты подтверждают данные о достаточно широком использовании ЭКГ у пациентов после операции в отечественных отделениях реанимации и интенсивной терапии [10].
Опираясь на результаты проведенного ограниченного опроса, авторы могут предположить, что, наряду с улучшением материально-технической оснащенности стационаров и усилением административного контроля за качеством лечебного процесса, чрезвычайно важным условием внедрения рекомендаций в практику является профессиональная информированность и доверие врачей к этим документам. Есть основания полагать, что, наряду с разработкой, публикацией и постоянной актуализацией основных положений рекомендаций, целесообразно более активное и регулярное их обсуждение с практикующими врачами в диалоговом режиме с использованием для этого различных форматов общения. Авторы полагают, что целесообразно проведение развернутого многоцентрового анкетирования, которое позволит оценить практику внедрения рекомендаций и выявить возможные проблемы как объективного, так и субъективного характера.
В качестве ограничения исследования следует отметить, что авторы не располагают реальными цифрами об оснащении медицинских организаций возможностями для выполнения вышеуказанных тестов и методов, а результаты опроса отражают субъективное отношение врачей к данной проблеме.
Заключение
Необходимо дальнейшее внедрение в клиническую практику мер по прогнозированию и профилактике сердечно-сосудистых осложнений в некардиальной хирургии на территории Ярославской области.