Введение
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является распространенной патологией беременности и представляет серьезную проблему [1]. Влияние ГСД может увеличить риск неблагоприятных последствий для здоровья матерей и новорожденных [2]. У матерей с ГСД чаще развиваются преэклампсия, многоводие, предлежание плаценты, гестационная гипертензия и вероятность преждевременных родов [3, 4]. У новорожденных от матерей с ГСД наблюдаются такие состояния, как недоношенность, гипербилирубинемия, макросомия, респираторный дистресс-синдром, неврологические нарушения и сердечные заболевания [5]. Новорожденные, страдающие от этих заболеваний, считаются нездоровыми; поэтому для определения комплексного благополучия им необходимы специализированные тесты и эксклюзивный мониторинг.
Врожденная потеря слуха распространена во всем мире, и ее распространенность постепенно растет. В 2020 г. распространенность потери слуха составила 1,8 на 1000 младенцев, обследованных на предмет потери слуха [6].
Проведение аудиологического скрининга в России привело к снижению возраста диагностирования врожденной тугоухости [7]. Если в 1998 г. стойкая тугоухость выявлялась лишь у 5,2 % детей первого года жизни, то к 2013 г. данный показатель достиг 21 %. Охват первым этапом скрининга к 2013 г. составил 96,7 % новорожденных, из них положительный результат выявлен у 2,9 % детей [7]. Установлено, что распространенность тугоухости среди детей первого года жизни в России составила 0,3 % [8]. По данным Минздрава России, основанных на статистической отчетности по обращаемости, распространенность двусторонней сенсоневральной тугоухости среди детей в возрасте 0–14 лет в 2017 г. составила 0,14 % детского населения [9–11].
Основными инфекционными возбудителями врожденной потери слуха являются TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес), лимфоцитарный хориоменингит, вирус Зика [12]. Другими факторами риска являются интенсивная терапия новорожденных более пяти дней, воздействие ототоксичных препаратов, гипербилирубинемия, низкая масса тела при рождении, асфиксия, гипоксия и гестационный сахарный диабет [13, 14]. Кроме того, распространенность потери слуха у недоношенных детей составляла от 1,2 до 7,5 % и от 1,4 до 4,8 % у детей весом от 750 до 1500 г [15]. Более того, описан клинический случай ипсилатеральной потери слуха, сопровождающейся гипоплазией внутреннего слухового прохода у новорожденного с диабетом у матери [16]. Еще одно исследование показало более высокую частоту неудач при скрининге слуха у новорожденных с прегестационным диабетом [17]. Представляется сомнительным, что деформация уха и более высокий уровень неудач при проверке слуха не связаны с ГСД.
Эти результаты вызывают серьезную обеспокоенность, поскольку врожденная потеря слуха часто связана с ухудшением качества жизни детей, ограничением социального и когнитивного развития [18]. Важно отметить, что нелеченная потеря слуха влияет на самооценку, снижает успеваемость и влечет за собой ограниченные возможности социальной адаптации [19].
Цель исследования – оценка течения, исходов беременности, аудиологического скрининга новорожденных у женщин с ГСД, выявленным в ранние сроки беременности.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное исследование. Первую группу составили 94 женщины с ГСД в анамнезе и их новорожденные дети. Вторую группу составили 65 женщин без ГСД во время беременности и их новорожденные дети. ГСД был диагностирован согласно Российскому национальному консенсусу «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение» (№ 15-4/10/2-9478, 2013). Критерии исключения: сахарный диабет 1 и 2 типов, выявленный до и во время беременности. Проводилась оценка анамнеза жизни, антропометрических данных, акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности и перинатальных исходов, результатов аудиологического скрининга путем изучения амбулаторных и обменных карт, карт новорожденных детей.
Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено Независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (пр-т Шереметевский, д. 8, г. Иваново, Россия), протокол № 1 от 07.06.2023 г.).
Проверка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Шапиро – Уилка и равенства дисперсий, определенного с помощью критерия Левина. Количественное описание величин с нормальным распределением выполнялось с помощью подсчета среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Статистическая значимость различий определялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах. Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли критерий χ2 Пирсона. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. Для статистической обработки использовали программы «Statistica for Windows 10.0».
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке данных анамнеза выявлено, что женщины первой группы характеризовались более поздним возрастом наступления беременности (32,7 года) по сравнению с группой сравнения (28,9 лет) и более высоким индексом массы тела до беременности (29,1 кг/м2 и 22,6 кг/м2 соответственно). В ходе исследования авторами были выявлены различия в значениях уровня глюкозы сыворотки крови: для основной группы эти значения составили 5,5 (±0,45) ммоль/л, для группы сравнения – 4,3 (±0,55) ммоль/л. Самостоятельную беременность имели 89,4 % женщин с ГСД, беременность при использовании вспомогательных репродуктивных технологий – 10,6 %. В акушерском анамнезе у 39,4 % женщин основной группы наблюдалось привычное невынашивание беременности, в группе контроля данный показатель равнялся 1,5 %. При анализе течения настоящей беременности авторы выделили основные и часто встречающиеся заболевания при беременности, сопровождающейся ГСД, среди которых угрожающий преждевременный выкидыш (19,2 %), рвота беременных (17,9 %), хроническая артериальная гипертензия (3,2 %), умеренная и тяжелая преэклампсия (27,7 и 8,5 % соответственно), отеки беременных (22,3 %), гестационный пиелонефрит (14,9 %), угрожающие преждевременные роды (13,8 %), плацентарная недостаточность (32,9 %), многоводие (12,8 %) (табл. 1).
Таблица 1
Данные анамнеза и течения беременности у женщин исследуемых групп
|
Показатель/Группа |
1 группа (n = 94) |
2 группа (n = 65) |
p-значение |
|
Возраст, лет |
32,7 (±5,3) |
28,9 (±4,9) |
˂ 0,001 |
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
29,1 (±7,1) |
22,6 (±3,1) |
0,003 |
|
Самостоятельная беременность, абс. (%) |
84 (89,4) |
65 (100) |
0,017 |
|
Беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий, абс. (%) |
10 (10,6) |
0 (0) |
0,017 |
|
Привычное невынашивание беременности, абс. (%) |
37 (39,4) |
1 (1,5) |
˂ 0,001 |
|
Угрожающий выкидыш, абс. (%) |
18 (19,2) |
3 (4,6) |
0,015 |
|
Рвота беременных, абс. (%) |
17 (17,9) |
3 (4,6) |
0,024 |
|
Хроническая артериальная гипертензия, абс. (%) |
3 (3,2) |
0 (0) |
0,027 |
|
Преэклампсия умеренная, абс. (%) |
26 (27,7) |
1 (1,5) |
˂ 0,001 |
|
Преэклампсия тяжелая, абс. (%) |
8 (8,5) |
0 (0) |
0,041 |
|
Отеки беременных, абс. (%) |
21 (22,3) |
5 (7,7) |
0,025 |
|
Гестационный пиелонефрит, абс. (%) |
5 (14,9) |
2 (3,1) |
0,007 |
|
Угрожающие преждевременные роды, абс. (%) |
13 (13,8) |
2 (3,1) |
0,045 |
|
Плацентарная недостаточность, абс. (%) |
31 (32,9) |
10 (15,4) |
0,011 |
|
Многоводие, абс. (%) |
12 (12,8) |
0 (0) |
˂ 0,001 |
Источник: составлено авторами.
У женщин с ГСД в 24,5 % случаях родоразрешение происходило через естественные родовые пути и в 75,5 % – путем оперативного вмешательства (кесарево сечение), тогда как в группе сравнения 100 % женщин родоразрешались через естественные родовые пути. Средний срок родоразрешения составлял 36,7 недель (основная группа) и 39,1 неделя (группа сравнения). Основными показаниями к кесареву сечению у женщин с ГСД были: рубец на матке (32,9 %), миопия (8,3 %), преэклампсия (11,1 %), тазовое предлежание (4,2 %), крупный плод (18,1 %), респираторный дистресс-синдром плода (13,9 %), разрывы промежности в анамнезе (3,2 %) (табл. 2).
Таблица 2
Показания к кесареву сечению у беременных женщин исследуемых групп
|
Показатель/Группа |
1 группа (n = 94) |
2 группа (n = 65) |
p-значение |
|
Рубец на матке, абс. (%) |
24 (32,9 %) |
0 (0) |
˂ 0,001 |
|
Миопия, абс. (%) |
6 (8,3) |
0 (0) |
0,002 |
|
Преэклампсия, абс. (%) |
8 (11,1) |
0 (0) |
0,049 |
|
Тазовое предлежание, абс. (%) |
3 (4,2) |
0 (0) |
0,031 |
|
Крупный плод, абс. (%) |
13 (18,1) |
0 (0) |
0,006 |
|
Респираторный дистресс-синдром плода, абс. (%) |
10 (13,9) |
0 (0) |
0,021 |
|
Разрывы промежности в анамнезе, абс. (%) |
3 (3,2) |
9 (13,9 %) |
0,028 |
Источник: составлено авторами.
В ходе исследования были выявлены различия в лабораторных данных сравниваемых групп. В основной группе женщин отмечались более высокие показатели уровня лимфоцитов и аланинаминотрансферазы (АЛТ) и более низкие значения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) по сравнению с группой сравнения. При этом все показатели в обеих исследуемых группах находились в пределах нормальных значений (табл. 3).
Таблица 3
Данные лабораторных показателей у женщин исследуемых групп.
|
Показатель/Группа |
1 группа (n = 94) |
2 группа (n = 65) |
p-значение |
|
Лимфоциты, % |
29 (±11,6) |
24 (±7,7) |
0,038 |
|
АЧТВ, с |
29,6 (±5,5) |
34,3 (±6,8) |
0,001 |
|
АЛТ, МЕ/л |
20,8 (±14,2) |
15,6 (±6,9) |
0,008 |
Источник: составлено авторами.
Важным моментом исследования явились полученные данные по аудиологическому скринингу новорожденных, где у 42,5 % детей, мать которых перенесла ГСД, наблюдалось нарушение слуха, такие же нарушения определялись у 3 % детей группы сравнения.
В литературе найдено 7 исследований, 3 из которых представляют результаты, полученные на индийской популяции, а остальные 3 исследования были проведены в США, Китае, на Филиппинах и в Турции. Во всех из них получены данные, согласующиеся с настоящим исследованием авторов и показывающие увеличение частоты отрицательных результатов аудиологического скрининга у детей от матерей с ГСД.
Так, в двух исследованиях оценивалась распространенность потери слуха у детей с ГСД. Почти у 71 % детей от матерей с сахарным диабетом при беременности наблюдалась потеря слуха, тогда как только у 45 % детей на фоне нормогликемии наблюдалась плохая слуховая чувствительность [20]. Другое исследование, проведенное Падмадасаном и соавт. [21], показало распространенность потери слуха у новорожденных с ГСД у матери на уровне 4,16 %, что превышает распространенность потери слуха у новорожденных без каких-либо факторов риска. Несовпадение результатов аудиологического скрининга связано с проведением исследований на различных популяциях, а также с изучением влияния гипергликемии, вызванной всеми вариантами сахарного диабета вне зависимости от его типа при беременности. Настоящее же исследование посвящено изучению влияния именно ГСД на нарушение слуховой функции у новорожденного.
Исследования показали, что плохой гестационный гликемический контроль может привести к повреждению сосудов в развивающемся внутреннем ухе [22, 23] за счет повышения уровня инсулиноподобного фактора роста-1, который может изменить кохлеарный морфогенез [24]. У детей при диабетической беременности чаще наблюдалась потеря слуха на высоких частотах, степень тяжести которой варьировалась от умеренной до глубокой и при этом носила сенсоневральный характер [21]. Эти предположения указывают на то, что у детей, матери которых страдали ГСД при беременности, может быть нарушена чувствительность слуха.
В пяти исследованиях оценивалась потеря слуха у новорожденных с помощью отоакустической эмиссии и слуховой реакции ствола мозга. Во всех пяти исследованиях была выявлена более высокая частота неудач при скрининге слуха у новорожденных в группе беременных с ГСД [25, 26]. В единичных исследованиях изучался механизм окислительного стресса на фоне ГСД и предполагалось, что окислительный стресс, вызванный гипергликемией, может влиять на белки, жиры и дезоксирибонуклеиновые кислоты и вызывать повреждение клеток и нарушение органогенеза [27]. Было выявлено, что ГСД может приводить к нейросенсорной тугоухости у новорожденных из-за иммунологических механизмов, микроциркуляции и ишемии.
В более ранних исследованиях ГСД был выделен как фактор риска плохих результатов скрининга слуха у новорожденных [28, 29]. Как упоминалось ранее, беременность с ГСД повышает риск респираторного дистресса, гипербилирубинемии и метаболических нарушений у новорожденных. Сочетание различной патологии при беременности, выявленной авторами в настоящем исследовании и объединенной причинно-следственными связями, является фоном для развития в дальнейшем слуховых нарушений у новорожденного. Таким образом, необходимо рассматривать этот союз как сигнал тревоги для проведения скрининга слуха у новорожденных, рожденных от матерей, чья беременность осложнилась ГСД.
Заключение
Пациентки с ГСД, диагностированным в ранние сроки беременности, характеризуются более поздним возрастом наступления беременности, высоким индексом массы тела, привычным невынашиванием в анамнезе. Беременность на фоне ГСД, выявленного на ранних сроках, характеризуется такими неблагоприятными осложнениями и исходами беременности, как угрожающий выкидыш, преэклампсия, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, многоводие, оперативное родоразрешение, макросомия, респираторный дистресс-синдром плода.
Результаты исследования показали, что ГСД может влиять на чувствительность слуха новорожденных. Поэтому у новорожденных с ГСД следует проводить обязательную оценку слуха для выявления потери слуха сразу после рождения. Кроме того, врачи, включая акушеров-гинекологов, педиатров, оториноларингологов и сурдологов, должны знать об этой взаимосвязи, поскольку они могут консультировать родителей и членов семьи о важности проверки слуха новорожденных в случае беременности, осложненной ГСД.