У пациентов с неотложной абдоминальной хирургической патологией (НАХП) в раннем послеоперационном периоде в 12-15% случаев формируются различные интраабдоминальные осложнения, что вынуждает хирургов выполнять релапаротомию (РЛТ) «по требованию» [1-3]. Однако после реоперации в 30-60% случаев развиваются гнойно-воспалительные раневые осложнения (ГВРО) [4; 5]. Высокий процент ГВРО обусловлен тем, что вопрос о РЛТ «по требованию» возникает в 91-96% случаев на 2–7-е сутки после первой операции, то есть в I фазу заживления раны (фазу воспаления). В этой фазе процессы воспаления поддерживаются ишемизацией раны вследствие замедленной гемоциркуляции (капиллярная сеть не сформирована, в том числе за счет сдавливающего эффекта швов), локальным ацидозом, усилением процессов катаболизма и отека тканей стенок раны, повышением сосудистой проницаемости с диапедезной миграцией в рану лейкоцитов и цитокинов [6-8]. На этом фоне РЛТ путем снятия швов повышает риск ее инфицирования, в том числе собственной кожной микробиотой.
Существуют определенные способы прогнозирования развития ГВРО [9-11]. Есть также способы их ранней диагностики [12; 13], но ни те, ни другие в полной мере не удовлетворяют хирургов. Высокая частота развития ГВРО у пациентов после РЛТ «по требованию» закономерно диктует необходимость разработки новых более информативных способов прогнозирования развития инфекционных осложнений в ранах для своевременного применения превентивных комплексных профилактических мероприятий. В свою очередь, следует стандартизировать возможности параклинической диагностики, позволяющей верифицировать ГВРО до появления клинической картины.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных НАХП, перенесших РЛТ «по требованию», путем применения обновленных алгоритмов прогнозирования и ранней диагностики ГВРО.
Материалы и методы исследования
В проспективное исследование включено 114 больных с различной НАХП с выполненными РЛТ «по требованию», находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «КБ № 5», ГУЗ «КБ № 12» и ГУЗ «ГКБ СМП № 25» г. Волгограда с 2020 по 2025 год. НАХП являлись: острый деструктивный аппендицит – 14 (12,3%), острый деструктивный холецистит – 9 (7,9%), перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и желудка – 13 (11,4%), панкреатогенные гнойно-некротические осложнения (перитонит, забрюшинные абсцессы и флегмоны) – 15 (13,2%), перфорация дивертикула толстой кишки – 12 (10,5%), перфорация распадающейся опухоли толстой кишки – 17 (14,9%), острая сосудистая болезнь кишечника (ОСБ) – 18 (15,8%), острая кишечная непроходимость – 16 (14%).
Мужчин было 71 (62,3%): от 30 до 50 лет – 15 (21,13%), от 51 до 69 лет – 27 (38,02%), от 70 до 86 лет – 29 (40,85%). Женщин было 43 (37,7%): от 30 до 50 лет – 10 (23,25%), от 51 до 69 лет – 15 (34,9%), от 70 до 88 лет – 18 (41,85%).
Клиническая картины ГВРО универсальна: гиперемия, боли и уплотнение по ходу послеоперационной раны, выделение гнойного экссудата между швами, повышение температуры тела. Бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости и из ран проводили в «ВДЦ Медицинский центр», ООО «Волго-Лаб» г. Волгограда. Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) диагностировалась на основании визуальных и органолептических клинических признаков: характерный серозно-гнойный экссудат бурого цвета с резким неприятным (калово-гнилостным) запахом и возможным газообразованием.
Внутрибрюшное давление (ВБГ) за 1 час до РЛТ измеряли непрямым чреспузырным методом при помощи устройства UnoMeterAbdo-PressureTM. В исследовании учитывались пациенты только c I степенью (12-15 мм рт. ст.) и II степенью (16–20 мм рт. ст.) ВБГ, так как III-IV степени являлись показанием к лапаростомии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) послеоперационных ран на предмет выявления жидкостных образований по ходу раны проводили аппаратами SAMSUNG HS40 или MINDRRAY DS-60. Разницу температур в паравульнарной области и других отделах передней брюшной стенки определяли цифровым термометром WT-03 B.Well. Значимая разница, свидетельствующая о ГВРО, находилась в пределах 1,3±0,3°С. Проводили расчет отношения нейтрофилов (юные + палочкоядерные + сегментоядерные) к лимфоцитам (NLR), увеличение индекса свыше 6 ед. свидетельствовало о ГВРО [14]. Нутритивную недостаточность определяли по снижению концентрации альбумина в крови > 30 г/л (оценка риска недостаточности питания PONS – preoperative nutrition score по шкале Duke University Nutrition Score, 2018) [15]. Для определения стадии ожирения использовали классификацию ассоциации американских эндокринологов (Nevada, 2014), а для определения типа сахарного диабета - классификацию Всемирной организации здравоохранения (1999).
Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводилось в течение 7-10 суток от момента выполнения РЛТ «по требованию», то есть в I фазе заживления (воспаления) раны [16].
Все количественные, категориальные и номинальные переменные реоперированных пациентов были перенесены в таблицу Microsoft Excel 19.0, и при помощи программы IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, USA) проведен статистический анализ полученных результатов. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании ГВРО использовали ROC-анализс расчетом площади под ROC-кривой - area under ROC curve (AUCROC).
Проверка на соответствие выборок нормальному закону распределения проводилась W-критерием Шапиро–Уилка (Shapiro-Wilk’s W-test). При нормальном распределении непрерывных количественных признаков проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), в этом случае для сравнения двух независимых выборок использовали двухвыборочный непарный t–критерий Стьюдента. Различия в показателях считали статистически значимыми при p<0,05.
В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель относительного риска (ОР), учитывая проспективный характер исследования, с расчетом границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.
Результаты исследования и их обсуждение
ГВРО после РЛТ «по требованию» развились у 48 (42,1%) больных, у 66 (57,9%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений со стороны раны. Анализируя анамнез, клинико-инструментальные данные и интраоперационную картину у этих больных с помощью таблицы Microsoft Excel 19.0, авторы выделили факторы риска развития ГВРО и изучили их значимость в плане прогноза ГВРО с применением ROC-анализа (табл. 1).
Таблица 1
Факторы риска развития ГВРО у больных после РЛТ «по требованию»
|
Факторы риска ГВРО |
Баллы |
Значения AUCROC |
р |
|
Возраст: 70 лет и более |
2 |
0,905 [95% ДИ: 0,86–0,95] |
р=0,001 |
|
Женский пол |
1 |
0,865 [95% ДИ: 0,81–0,92] |
р=0,001 |
|
Ожирение всех стадий |
1 |
0,840 [95% ДИ: 0,79–0,89] |
р=0,001 |
|
Диабет 1-2 типа |
2 |
0,907 [95% ДИ: 0,84–0,97] |
р=0,001 |
|
Нутритивная недостаточность |
2 |
0,925 [95% ДИ: 0,87–0,98] |
р=0,001 |
|
Внутрибрюшное давление I степени Внутрибрюшное давление II степени |
1 2 |
0,842 [95% ДИ: 0,75–0,93] 0,924 [95% ДИ: 0,91–0,94] |
р=0,001 р=0,001 |
|
Гнойный экссудат в брюшной полости без запаха Гнойный экссудат в брюшной полости с запахом |
1
2 |
0,835 [95% ДИ: 0,77–0,90]
0,915 [95% ДИ: 0,87–0,96] |
р=0,001
р=0,001 |
Примечание: AUCROC – площадь под кривой ROC-анализа;ДИ – доверительный интервал; р – уровень статистической значимости модели.
Источник: составлено авторами на основе данных, полученных в ходе исследования.
Каждый фактор риска эмпирически оценен в баллах по степени негативного влияния на процессы заживления ран (1 или 2 балла).
Данные, представленные в таблице, показывают высокую прогнозную значимость факторов риска по AUCROC, находящейся в пределах 0,840–0,937 (р=0,001), а наиболее значимые из них оценены в 2 балла: возраст, диабет, нутритивная недостаточность, ВБГ II степени, гнойный экссудат с АНИ (p<0,05). Сумма баллов по факторам риска ≤6 встретилась у 46 (40,4%) больных, 7-9 баллов - у 21 (18,4%) и ≥10 баллов - у 47 (41,2%) (табл. 2). Следует отметить, что у больных с ≤6 баллами ГВРО не встречались, послеоперационные раны заживали первичным натяжением (p>0,05).
Таблица 2
Распределение суммы баллов по факторам риска ГВРО у больных после РЛТ «по требованию» и их связь с развитием ГВРО (n=68)
|
Интраабдоминальные осложнения |
Всего |
Больные с 7-9 баллами |
среди них с ГВРО |
Больные с ≥ 10 баллов |
среди них с ГВРО |
||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Прогрессирующий перитонит |
15 |
9 |
60 |
2 |
22,2 |
6 |
40 |
5 |
83,3 |
|
p=0,057 ОР=3,500 (95% ДИ 0,966-16,133) |
p=0,080 ОР=5,000 (95% ДИ 0,879-66,272) |
||||||||
|
Желчный перитонит |
5 |
1 |
20 |
- |
- |
4 |
80 |
4 |
100 |
|
|
|
||||||||
|
Абсцессы брюшной полости |
21 |
4 |
19 |
1 |
25 |
17 |
81 |
16 |
94,1 |
|
p=0,486 ОР=3,000 (95% ДИ 0,440-43,608) |
p=0,000 ОР=16,000 (95% ДИ 3,355-190,904) |
||||||||
|
Несостоятельность меж- кишечного анастомоза |
8 |
2 |
25 |
- |
- |
6 |
75 |
6 |
100 |
|
|
|
||||||||
|
Распространение некроза кишки при ОСБ |
5 |
3 |
60 |
- |
- |
2 |
40 |
2 |
100 |
|
|
|
||||||||
|
Ранняя спаечная кишеч- ная непроходимость |
10 |
1 |
10 |
- |
- |
9 |
90 |
9 |
100 |
|
|
|
||||||||
|
Некроз колостомы |
4 |
1 |
25 |
- |
- |
3 |
75 |
2 |
66,7 |
|
|
p=1,000 ОР=2,000 (95% ДИ 0,231-32,274) |
||||||||
|
Итого больных с ≥ 7 баллами |
68 |
21 |
30,9 |
3 |
14,3 |
47 |
69,1 |
44 |
93,6 |
|
p=0,000 ОР=0,167 (95% ДИ 0,055-0,441) |
p=0,000 ОР=14,667 (95% ДИ 5,858-42,608) |
||||||||
Источник: составлено авторами на основе данных, полученных в ходе исследования.
Сумма баллов ≥10 свидетельствует о высоком риске развития ГВРО (p<0,05), что подтверждают данные из таблицы 2, где показано, что у 47 пациентов по факторам риска с 10 баллами и выше ГВРО встретились в 93,6% (44 из 47) (p=0,000) случаев и лишь в 14,3% (3 из 21) случаев среди больных с 7-9 баллами (p=0,000). Чувствительность предложенного способа прогнозирования ГВРО у пациентов, имеющих ≥10 баллов, составила 93,6% (p<0,05), а специфичность – 94% (p<0,05).
Высокая чувствительность и специфичность способа прогнозирования риска развития ГВРО позволяет у больных, имеющих по факторам риска сумму баллов ≥10, для снижения вероятности нагноения ран превентивно выполнять местные профилактические мероприятия, включающие ирригационно-аспирационные методы орошения раны антисептиками и антибиотиками.
Позитивные результаты лечения ГВРО в большой степени зависят от их ранней диагностики. После РЛТ «по требованию» клиническая картина ГВРО в 90-95% появляется преимущественно на 4-6-е сутки [16], что может приводить к запоздалому началу лечения. Для стандартизации параклинических методов ранней диагностики ГВРО у 68 (68/114 – 59,6%) больных, имеющих 7 и более баллов по факторам риска нагноения ран, ежедневно проводили замер паравульнарной температуры и окружающей кожи, выполняли УЗИ раны и рассчитывали индекс NLR.
В таблице 3 приводится хронологический порядок эффективности предложенных параклинических методов ранней диагностики ГВРО после РЛТ «по требованию».
Таблица 3
Хронология появления клинической картины, данных УЗИ раны, паравульнарной температуры и изменения индекса NLR, свидетельствующих о ГВРО среди пациентов, имеющих ≥ 7 баллов по факторам риска (n=68)
|
Клинические и пара-клинические способы исследования |
Время появления признаков ГВРО (n=48) |
|||||
|
48 часов |
72 часа |
96 часов |
||||
|
Клиническая картина |
нет |
48 (100%) |
нет |
48 (100%) |
да |
10 (20,8%)* |
|
Повышение паравуль-нарной t° |
да |
32 (66,7%) |
да |
43 (89,6%) |
да |
10 (20,8%)* |
|
Данные УЗИ раны |
да |
11 (22,9%) |
да |
38 (79,2%) |
да |
10 (20,8%)* |
|
Индекс NLR (≥ 6 ед) |
нет |
48 (100%) |
нет |
48 (100%) |
да |
10 (20,8%)* |
|
|
Время появления ультразвуковых ложноположительных (серомы) признаков ГВРО (n=20) |
|||||
|
Л/п данные УЗИ (серомы) |
да |
4 (20%) |
да |
14 (70%) |
да |
20 (100%) |
|
Повышение паравульнар- ной t° при л/п данных УЗИ |
нет |
20 (100%) |
нет |
20 (100%) |
нет |
20 (100%) |
Примечание: л/п – обозначены пациенты с ложноположительными данными УЗИ (серомы); * - больные, у которых разведение раны проводилось лишь после появления клинической картины ГВРО.
Источник: составлено авторами на основе данных, полученных в ходе исследования.
Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что повышение паравульнарной температуры по сравнению с окружающим кожным покровом у 66,7% (32 из 48) больных с ГВРО определялось за 48 часов до появления клинической картины нагноения раны (р<0,05) и через 72 часа у 89,6% (43 из 48) пациентов. При расчете чувствительности метода в общем (из 68 больных) в плане ранней диагностики ГВРО за 24 часа до разведения раны составила 92,6% (p<0,05), а специфичность – 93,1% (p<0,05).
До появления клинической картины ГВРО жидкостные образования в ранах (по данным УЗИ) начинали визуализироваться за 48 часов у 22,9% (11 из 48) больных и за 72 часа у 79,2% (38 из 48). При этом из всех исследуемых больных в 29,4% (20 из 68) был получен ложноположительный результат (серомы). Чувствительность УЗИ в плане ранней диагностики ГВРО за 24 ч до разведения раны составила 76,4% (p<0,05), а специфичность –80,9% (p<0,05).
Определение индекса NLR не было информативно в плане ранней диагностики ГВРО (р>0,05), так как во всех случаях отрицательная динамика прослеживалась одновременно с появлением клинической картины нагноения ран (р<0,05).
При отсутствии клинической картины и разницы в паравульнарной температуре у 8 (8/20 – 40%) больных на основании только данных УЗИ (жидкостные образования) рану разводили, обнаруживали серомы, опорожняли и дренировали, что в дальнейшем у 6 (6/8 – 75%) больных привело к нагноению раны. У 12 (12/20 – 60%) пациентов раны зондировали, опорожняли серомы, в последующим они заживали первичным натяжением. Во всех случаях бактериологическое исследование жидкости из сером либо не обнаруживало микрофлоры, либо ее количество не превышало 103 микробных тел в 1 мл (р<0,05).
У 38 (38/48 – 79,2%) больных без клинической картины ГВРО, но с повышенной паравульнарной температурой и визуализацией жидкостных образований в ране, раны были разведены, выделился серозный экссудат в объеме 20-50 мл. Во всех случаях бактериологическое исследование жидкости показало наличие патогенной микрофлоры – энтеробактерии и кокки (р<0,05) с микробной контаминацией 104-105 в 1 мл, что свидетельствовало об инфицировании раны. У 10 (10/48 – 20,8%) пациентов, не имеющих совпадений по паравульнарной температуре и данных УЗИ, раны были разведены лишь с появлением клинической картины ГВРО. Следует отметить, что разведение раны до появления клинической картины нагноения и своевременное начало лечения сократило длительность госпитализации у этих пациентов на 8±2 суток (р<0,05).
Учитывая невысокую чувствительность и специфичность УЗИ вследствие сонографической «имитации» гнойных очагов в ранах асептическими серомами в 29,4% случаев (20 из 68), уверенно судили о развитии ГВРО лишь при наличии жидкостных образований в ранах и параллельном появлении разницы в паравульнарной температуре (р<0,05), что позволило у 80% больных до появления клинической картины нагноения ран выполнить их полноценную ревизию и начать лечение.
Проведенные исследования выявили надежность и эффективность способа прогнозирования ГВРО у пациентов, перенесших РЛТ «по требованию», это позволяет выделять больных, имеющих высокий риск развития гнойных осложнений в ранах, и проводить превентивные местные профилактические мероприятия. В свою очередь, ранняя диагностика ГВРО, осуществляемая стандартно (ежедневно) замером паравульнарной температуры и выполнением УЗИ, позволяет за 24 часа до появления клинической картины определять показания к ревизии раны.
Заключение
У больных после РЛТ «по требованию» по предложенной прогнозной шкале сумма баллов ≥10 по факторам риска развития ГВРО свидетельствует о высокой вероятности нагноения раны, что служит основанием для превентивного применения дополнительных местных профилактических мероприятий.
При отсутствии клинической картины ГВРО, но с повышением паравульнарной температуры или наличием жидкостных образований по данным УЗИ, рану следует зондировать, а в случаях одновременного повышения паравульнарной температуры и появления жидкостных образований рану необходимо разводить и проводить полноценную ревизию.