Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. По данным ВОЗ, в 2021 году основные причины смерти в мире были связаны с двумя группами заболеваний: сердечно-сосудистыми (ишемическая болезнь сердца, инсульт) и респираторными (COVID-19, хроническая обструктивная болезнь легких). В Российской Федерации среди болезней органов дыхания доля хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) составляет 21,6%, а среди причин смертности – 46% [1]. При этом коморбидность играет возрастающую роль в клинической картине ХОБЛ. ХОБЛ тесно ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые повышают риск летального исхода [2, 3]. Артериальная гипертензия (АГ) в группе больных ХОБЛ выявляется в среднем в 28,0–34,3% случаев [4, 5].

У пациентов с ХОБЛ без явных ССЗ происходит ремоделирование не только правых, но и левых отделов сердца, наблюдаются значительные изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ), приводящие к концентрическому ремоделированию [6, 7]. По данным Д.У. Бигаевой с соавторами, у больных ХОБЛ, имеющих также АГ, отмечено развитие не только концентрического (КГЛЖ), но и эксцентрического (ЭГЛЖ) ремоделирования ЛЖ, однако у больных ХОБЛ без сопутствующей АГ аналогичной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по этим типам не наблюдалось [8]. В другой работе авторы также отмечают наличие КГЛЖ и реже ЭГЛЖ у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ [9].

При изучении формирования различных вариантов ремоделирования левого предсердия (ЛП) у пациентов с изолированной ХОБЛ и у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ остаются спорные моменты. В ряде работ исследователи продемонстрировали увеличение размеров ЛП у пациентов ХОБЛ с АГ, используя только линейные размеры. Более современный показатель ремоделирования ЛП – индексированный объем ЛП – в этих работах не изучался [8, 9]. Работ по изучению формы ЛП с помощью индексированного показателя у больных ХОБЛ авторами найдено не было. Использование лишь линейных показателей является недостаточным, поскольку ремоделирование ЛП связано со сложными изменениями в ответ на перегрузку давлением или объемом и имеет важное прогностическое значение [10, 11]. При оценке размера, формы и функции ЛП с помощью различных методов визуализации можно выявить пациентов с худшей перестройкой предсердий и более выраженной диастолической дисфункцией [12]. Увеличение ЛП, измеряемое индексом объема левого предсердия (ИОЛП), способно быть предвестником фибрилляции предсердий (ФП) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [13].

Цель исследования: изучить ремоделирование левого предсердия, левого желудочка у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ.

Материал и методы исследования. В данное ретроспективное когортное исследование на основе архивных данных были включены 58 пациента с ХОБЛ мужского пола.

Средний возраст пациентов составил 63,94±7,09 года. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 25 пациентов с ХОБЛ (группа сравнения), 2-ю группу – 33 пациента с ХОБЛ в сочетании с АГ (основная группа).

При работе с архивным материалом были соблюдены требования «Этических принципов научных и медицинских исследований с участием человека». После обработки полученных данных материал был обезличен.

Критерии включения: мужчины старше 40 лет с установленным диагнозом ХОБЛ II–IV стадии, с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ≥50,0% и синусовым ритмом. Диагноз ХОБЛ, АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливали соответственно клиническим рекомендациям [14–16]. Критерии невключения: сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной и сниженной ФВ ЛЖ, II стадия, III–IV функциональный класс (хроническая сердечная недостаточность, год утверждения 2024 г.), то есть те заболевания, которые могут повлиять на объем левого предсердия.

Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) было проведено по стандартной методике на аппарате «Vivid 3 Pro». Оценивали линейные размеры ЛП: переднезадний размер (ПЗР), верхненижний размер (ВНР) и медиально-латеральный размер (МЛР) в В-режиме. Для оценки формы ЛП использовали индекс экцентриситета ЛП (ИЭЛП), который рассчитывали по формуле: ИЭ = ВНР х 2 / (ПЗР+МЛР) [17]. ИЭЛП описывали как удлинение левого предсердия, если ИЭ был ≥1,27, и сферическое левое предсердие, если ИЭ был <1,27. Максимальный объем ЛП рассчитывали с применением модели эллипсоида и индексировали по площади поверхности тела – ИОЛП мл/м2. ИОЛП = 4π / 3 [(ВНР / 2) х (ПЗР / 2) х (МЛР / 2)] [18]. Нормальным показателем считали 22±6 мл/м2, расширение ЛП определили как ИОЛП >28 мл/м2 [19].

Рассчитывали линейные показатели левого желудочка: конечно-диастолический размер (КДР, мм), конечно-систолический размер (КСР, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу; относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС) рассчитывали как (ТЗСЛЖ+ТМЖП)/КДРЛЖ, определяли фракцию выброса ЛЖ. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле R. Devereuxи. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) определяли по формуле Дюбуа. О наличии диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ), рассчитанной по формуле: ДДЛЖ = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/2, свидетельствует показатель более 1,3 см [20]. Тип ремоделирования ЛЖ определяли на основании клинических рекомендаций Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского эхокардиографического общества (ASE) (2015г): нормальная геометрия ЛЖ при ИММЛЖ ≤95 г/м2 и ОТ ≤0,42, концентрическая гипертрофия ЛЖ при ИММЛЖ >95 г/м2 и ОТС >0,42, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ при ИММЛЖ >95 г/м2 и ОТ ≤0,42, концентрическое ремоделирование ЛЖ, при ИММЛЖ ≤ 95 г/м2 и ОТ >0,42 [21].

Функцию внешнего дыхания исследовали с использованием спирометра СМП-21/01-Р-Д (Россия). Определяли форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1 /ФЖЕЛ) до и после бронходилятационной пробы.

Для обработки статистических данных применяли программу SPSS STATISTICA 23.0. Нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро–Уилка. Для выявления статистически значимых различий между группами использовали критерий Стьюдента. Для определения линейных связей между количественными показателями применяли коэффициент Пирсона. Для определения статистической значимости различий между относительными показателями использовали критерий χ2 Пирсона. Для определения значимых независимых переменных, которые повлияли на объем ЛП, применяли бинарную логистическую регрессию. Количественные данные представлены в виде (М±SD). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты с ХОБЛ в сочетании с АГ статистически значимо не отличались от пациентов с изолированной ХОБЛ по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Спирометрические характеристики двух групп также не различались. Уровень систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) был статистически значимо выше в группе пациентов ХОБЛ с АГ (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-инструментальная характеристика исследуемых групп

Показатели	1-я группа ХОБЛ (n=25)	2-я группа ХОБЛ с АГ (n=33)	p
Возраст, лет	62,28±7,58	65,60±5,46	=0,057
ИМТ, кг/м2	23,45±5,70	26,25±5,56	=0,065
ОФВ1, %	40,64±17,00	41,21±15,06	=0,892
ОФВ1/ФЖЕЛ	55,03±12,67	54,27±11,06	=0,809
ХОБЛ (GOLD), стадия	2,92±0,81	3,00±0,66	=0,680
САД, мм рт. ст.	120,93±15,29	135,55±15,39	<0,004
ДАД, мм рт. ст.	75,93±8,60	81,48±7,69	<0,034

Примечание: составлено авторами по результатам исследования.

При анализе эхокардиографических показателей ЛЖ (табл. 2) у пациентов с ХОБЛ с АГ по сравнению с больными изолированной ХОБЛ установлено увеличение КСР, толщины МЖП и ЗСЛЖ, значения ИММЛЖ и значения ОТС. ФВ – важный показатель систолической функции ЛЖ, была ниже в группе пациентов с ХОБЛ с АГ, но не выходила за пределы нормальных показателей.

У пациентов 2-й группы (ХОБЛ с АГ) были увеличены все три линейных размера ЛП: ПЗР (р<0,030), ВНР (р<0,000) и МЛР (р<0,004). По сравнению с 1-й группой выявлено увеличение ИОЛП (р<0,015). При пороговом уровне объема ЛП (≥28 мл/м2) в 1-й группе не было пациентов с увеличенным ИОЛП, а во второй группе увеличение ИОЛП имело место у 5 пациентов (15,15%).

При сочетании ХОБЛ с АГ методом корреляционного анализа были выявлены геометрические параметры ЛЖ, связанные с объемом ЛП. ИОЛП положительно и статистически значимо коррелировал с ИММЛЖ (r=0,63, р<0,05), КДР (r=0,48, р<0,05), КСР (r=0,41, р<0,05) и ТМЖП (r=0,42, р<0,05).

В группе больных изолированной ХОБЛ корреляционный анализ не выявил статистически значимой взаимосвязи ИОЛП с геометрическими параметрами ЛЖ.

Таблица 2

Эхокардиографическая характеристика исследуемых групп

Примечание: составлено авторами по результатам исследования.

При изучении формы ЛП было выявлено, что ИЭ статистически значимо не различался у пациентов исследуемых групп (р>0,05). Однако следует отметить, что увеличение ИЭЛП (≥1,27) в 1-й группе пациентов с ХОБЛ наблюдалось у 44,0%, а уменьшение (<1,27) – у 56,0%. Во 2-й группе пациентов с ХОБЛ с АГ увеличение ИЭЛП ≥1,27 было выявлено у 66,6% пациентов, а его снижение – у 33,3%. Вероятно, ремоделирование ЛП с удлинением его формы у пациентов с сочетанной патологией происходит за счет перегрузки давлением.

Корреляционный анализ во 2-й группе показал, что переднезадний и медиально-латеральный размеры отрицательно коррелировали с ИЭЛП (r= –0,48, р<0,05, и r= –0,49, р<0,05, соответственно). Верхненижний размер был умеренно положительно взаимосвязан с ИЭЛП, но без статистической значимости.

Для определения значимых независимых переменных, которые повлияли на объем ЛП, авторы использовали бинарную логистическую регрессию. Независимыми предикторами увеличения ИОЛП (табл. 3) у пациентов с ХОБЛ с АГ явились АГ, возраст, увеличение ИММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ.

Таблица 3

Независимые предикторы увеличения ИОЛП у больных ХОБЛ с АГ

Показатели	ОШ	95% ДИ	p
Возраст ≥65 лет	3,48	1,14–10,62	<0,013
АГ	3,11	1,05–9,17	<0,019
ТМЖП, мм	6,69	1,81–24,73	<0,002
ТЗСЛЖ, мм	5,16	1,50–17,74	<0,004
ИММЛЖ	5,91	1,88–18,60	<0,001

Примечание: составлено авторами по результатам исследования.

Ремоделирование ЛЖ. Исследование ЛЖ выявило (табл. 2) увеличение толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, изменение относительной толщины стенки ЛЖ и увеличение ИММЛЖ у пациентов ХОБЛ с АГ. В таблице 4 представлены типы ремоделирования ЛЖ.

Шанс встретить пациентов с КГЛЖ был более чем в 6 раз выше в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ, чем в группе с изолированной ХОБЛ (ОШ 6,33, 95% ДИ 1,96–20,38, р<0,000). Обращает на себя внимание, что ЭГЛЖ не встречалась ни в одном случае.

В настоящем исследовании авторами выявлено увеличение изменения геометрии ЛЖ при сочетании нозологий: начиная от концентрического ремоделирования у пациентов обеих групп до концентрической гипертрофии у пациентов ХОБЛ в сочетании с АГ.

Таблица 4

Типы ремоделирования левого желудочка в исследуемых группах

Показатели	1-я группа ХОБЛ (n=25)	2-я группа ХОБЛ с АГ (n=33)
Нормальная геометрия, абс. (%)	8 (32,0%)	0 (0%)
КРЛЖ, абс. (%)	11 (44,0%)	11 (29,7%)
КГЛЖ, абс. (%)	6 (24,0%)	22 (66,6%) (χ2 = 10,37, р<0,002).

Примечание: составлено авторами согласно результатам исследования.

Диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена у 2 пациентов 1-й группы и 17 пациентов 2-й группы на фоне сохраненной систолической функции (χ2 =12,22, р<0,001). Шанс встретить ДДЛЖ в группе пациентов ХОБЛ с АГ был в 12 раз выше (отношение шансов (ОШ) 12,21, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 2,47–60,40, р<0,001). Таким образом, ДДЛЖ у больных ХОБЛ при коморбидности с АГ может способствовать ремоделированию ЛП за счет перегрузки давлением.

Настоящее исследование показало, что имеется самый высокий риск развития аномальной геометрии в виде КГЛЖ у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ.

Размер ЛП является показателем как тяжести, так и длительности диастолической дисфункции и степени повышения давления в ЛП. Дилатация ЛП служит одним из основных признаков ремоделирования ЛП [18].

В данном исследовании авторами выявлено увеличение ИОЛП в когорте больных ХОБЛ при сочетании ее с АГ. Бинарная модель логистической регрессии в настоящей работе показала наличие статистической взаимосвязи увеличения ЛП с повышением возраста, что согласуется с результатами исследований других авторов [22, 23]. Однако считается, что объем ЛП не увеличивается с повышением возраста пациента, а его увеличение происходит в результате сопутствующей патологии. В настоящем исследовании авторами установлено, что увеличение объема ЛП отражает ремоделирование, связанное с патологическими процессами, в частности с наличием АГ, ДДЛЖ, и нарушением внутрисердечной гемодинамики за счет перегрузки давлением. По результатам бинарной логистической регрессии независимыми предикторами ИОЛП явились: наличие АГ, ИММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ.

По данным других исследований также отмечено увеличение ЛП у больных ХОБЛ в сочетании с АГ [8, 9], но для этого были использованы линейные размеры ЛП, которые не точно отражают истинные размеры ЛП [18]. Работ по изучению формы ЛП именно с оценкой ИЭЛП у пациентов с ХОБЛ авторами найдено не было.

Необходимо продолжить изучение ремоделирования ЛП, так как ИОЛП является маркером сердечно-сосудистого риска в общей популяции и предиктором развития сердечной недостаточности независимо от систолической функции ЛЖ. C помощью ИЭЛП можно соотнести изменение формы ЛП в зависимости от патогенетического механизма ее возникновения: «сферическая» – за счет перегрузки объемом; «удлиненная» – за счет перегрузки давлением.

У пациентов с ХОБЛ аномальная геометрия ЛЖ выявлена авторами в 68,0% случаев. По данным других исследователей, она встречалась значительно реже [9, 18]. В группе пациентов с ХОБЛ с АГ аномальная геометрия ЛЖ выявлена в 100% случаев. Это были концентрические варианты ремоделирования ЛЖ (КРЛЖ и КГЛЖ), что согласуется с результатами исследований других авторов [24]. В некоторых исследованиях у пациентов с ХОБЛ с АГ выявлены не только КРЛЖ и КГЛЖ, но и ЭГЛЖ [8, 24]. Концентрическая ГЛЖ наиболее часто связана с АГ. Эксцентрическая ГЛЖ, в отличие от КГЛЖ, связана с перегрузкой объемом (не давлением) и, как правило, наблюдается вследствие значимой митральной регургитации [21]. Полученные авторами настоящей статьи данные о ремоделировании ЛЖ у пациентов с ХОБЛ с АГ по сравнению с пациентами с изолированной ХОБЛ позволяют предположить, что сочетание ХОБЛ и АГ ускоряет процессы ремоделирования ЛЖ, а концентрическое ремоделирование, как известно, является негативным прогностическим фактором риска развития сердечно-сосудистых событий [15].

Признаки ДДЛЖ отмечены у 8,0% больных изолированной ХОБЛ и у 51,5% пациентов при сочетании ХОБЛ с АГ, тогда как у всех исследуемых групп систолическая функция находилась в пределах нормальных значений. Авторы считают, что необходимо продолжать исследования по ремоделированию ЛП у пациентов ХОБЛ, поскольку, по последним данным, именно индекс объема ЛП является маркером повышенного сердечно-сосудистого риска [15, 25].

Выводы

Увеличение объема ЛП связано с ремоделированием ЛЖ у больных ХОБЛ. Основными предикторами увеличения ЛП являются артериальная гипертензия, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки левого желудочка. Концентрические варианты ремоделирования (концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия) миокарда ЛЖ наиболее выражены у больных ХОБЛ в сочетании с АГ. На фоне ХОБЛ с АГ диастолическая дисфункция левого желудочка встречается максимально часто и может способствовать ремоделированию ЛП за счет перегрузки давлением.