Введение
Варикозная болезнь является одним из самых частых хирургических заболеваний, поражающих нижние конечности и малый таз, по поводу которых пациенты обращаются к врачу. Согласно эпидемическим исследованиям, проведенным в различных регионах мира, распространенность данной патологии колеблется от 2% в странах Африки до 40% в странах Европы и Северной Америки [1, 2]. Однако данные, полученные при проведении опросов населения с использованием современных онлайн-опросников, говорят о том, что более 80% жителей ряда стран имеют клинические признаки хронических заболеваний вен [3, 4]. В Российской Федерации распространенность данной патологии в разных регионах колеблется от 1,4 до 50% [5–7]. Ежегодный прирост новых пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХЗВ) составляет 2,6% женщин и 1,9% мужчин [8, 3]. К факторам риска относят возраст, женский пол, избыточную массу тела, особую роль отдают наследственности [9]. Согласно российским и международным клиническим рекомендациям, в лечении варикозного расширения вен используется комплексный подход, включающий коррекцию образа жизни, компрессионную и фармакотерапию, хирургические методы лечения, направленные на устранение признаков ХВЗ и снижающие риск дальнейшего прогрессирования заболевания [10–12]. Консервативная терапия является базисным компонентом лечения, направленным на патофизиологические процессы, лежащие в основе развития и прогрессирования ХЗВ [13, 14].
Цель исследования: изучить приверженность медикаментозной и компрессионной терапии при амбулаторном лечении пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Материалы и методы исследования
В 2023 и 2024 годах на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 9», общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр “Гиппократ”» и Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4 г. Иваново» на амбулаторном этапе проведено анкетирование 250 больных с варикозной болезнью по вопросам приверженности консервативному лечению ХЗВ, которым согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХЗВ с целью снижения выраженности клинических проявлений назначалась компрессионная и фармакотерапия [10]. При определении вида компрессионной и выборе медикаментозной терапии учитывали материальные возможности пациента. Критериями включения пациента в исследование являлись добровольное информированное согласие, возраст от 18 до 80 лет, клинический класс хронических заболеваний вен нижних конечностей С2s – С6s в соответствии с классификацией СЕАР. Критериями исключения являлись возраст больше 80 лет, оперативное лечение, факт госпитализации по поводу варикозной болезни или других заболеваний сосудов для проведения ангиотропной терапии. Контрольный визит выполнялся пациентом через 8 недель после начала лечения. Во время приема был проведен скрининг на корректность соблюдения пациентом лечебных рекомендаций, данных ему при первичном визите, путем анкетирования с использованием шкалы Мориски–Грина [15] и на выявление причин нарушения регламента назначенного комплекса лечебных мероприятий.
В исследовании участвовали 38 (15,2%) мужчин и 212 (84,8%) женщин, средний возраст составил 60,2±1,3 года. Распределение больных согласного клиническим классам ХЗВ представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Распределение пациентов по клиническим стадиям ХЗВ
Длительность клинических проявлений ХЗВ в среднем составляла 10,8±3,1 года. Основную часть больных составили пациенты с ХВН – 82%, при этом у 84 больных (33%) имелись трофические поражения кожи. Исследование генеалогического анамнеза показало, что у 55,3% пациентов ближайшие родственники имеют признаки хронических заболеваний вен.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведения ретроспективного анализа шкалы Мориски–Грина установлено, что 67 пациентов (26,8%) набрали 4 и более балла, что свидетельствует о регулярном использовании компрессионной терапии и соблюдении назначений лечащего врача (табл. 1). Недостаточно приверженными оказались 73,2% (183 больных), которые набрали 3 балла и менее ввиду нарушения лечебных рекомендаций.
При оценке соблюдения рекомендаций использования компрессионной терапии установлено, что пациенты с С3s (74,6%) и С4s (73,3%) функциональным классом чаще всего нарушают назначения врача, а наиболее приверженными являлись пациенты с С5s (35,7%) и С2s (34,1%) функциональным классом ХЗВ. Больные с зажившей трофической язвой более привержены соблюдению регламента компрессионной терапии, что можно объяснить формированием доверия к назначению врача, обусловленного получением хорошего результата лечения на амбулаторном этапе. Пациенты с С2s функциональным классом предпочитают начинать лечение с консервативной терапии с целью предотвращения как быстрого прогрессирования заболевания, так и развития возможных осложнений и недопущения формирования показаний к оперативному лечению.
Таблица 1
Приверженность компрессионной терапии в зависимости от стадии ХЗВ
|
Стадия ХЗВ |
Высокая приверженность компрессионной терапии |
Низкая приверженность компрессионной терапии |
Итог |
||
|
Абсолютные числа |
Проценты |
Абсолютные числа |
Проценты |
||
|
С2S |
15 |
34,09 |
29 |
65,91 |
44 |
|
С3S |
31 |
25,41 |
91 |
74,59 |
122 |
|
С4S |
16 |
26,66 |
44 |
73,33 |
60 |
|
C5S |
5 |
35,71 |
9 |
64,29 |
14 |
|
C6S |
0 |
0,00 |
10 |
100,00 |
10 |
Примечание: составлено авторами.
Все пациенты с активной трофической язвой не в полном объеме выполняли рекомендации врача по использованию компрессионной терапии из-за боли, необходимости частых перевязок.
Таблица 2
Использование метода компрессии в зависимости от стадии ХЗВ
|
Стадия ХЗВ |
Высокая приверженность компрессионной терапии |
Низкая приверженность компрессионной терапии |
||
|
Бинты |
Трикотаж |
Бинты |
Трикотаж |
|
|
С2S |
10 (66,67%) |
5 (33,33%) |
8 (27,59%) |
21 (72,41%) |
|
С3S |
27 (87,1%) |
4 (12,9%) |
36 (39,56%) |
55 (60,44%) |
|
С4S |
13 (81,25%) |
3 (18,75%) |
15 (34,1%) |
29 (65,9%) |
|
C5S |
4 (80%) |
1 (20%) |
2 (22,22%) |
7 (77,78%) |
|
C6S |
0 (0%) |
0 (0%) |
2 (20%) |
8 (80%) |
|
Итого |
54 (80,6%) |
13 (19,4%) |
63 (34,1%) |
120 (65,9%) |
Примечание: составлено авторами.
В группе с высоким уровнем выполнения рекомендаций независимо от стадии ХЗВ отдавали предпочтение эластическим медицинским бинтам как средству компрессионной терапии 80,6% пациентов (табл. 2).
В группу с низким уровнем соблюдения назначений вошли 183 человека. Предпочтительным методом компрессионной терапии в 65,9% случаев являлось использование медицинского компрессионного трикотажа.
Проведенные исследования показали, что высокая стоимость компрессионного трикотажа и трудности надевания медицинского изделия являются негативными факторами, этим обусловлено более широкое использование эластичных бинтов.
Компрессионные чулки использовали 133 пациента, из которых 90,2% нарушали рекомендованный регламент ношения. Из 117 человек, применявших эластичные бинты, не соблюдали компрессию 53,8%. (табл. 3). Опрос пациентов показал, что низкая приверженность соблюдению компрессионной терапии обусловлена дискомфортом независимо от вида медицинского изделия.
Таблица 3
Использование компрессионной терапии в возрастных группах
|
Бинты |
Компрессионное белье |
Возраст |
Соблюдение рекомендаций |
Несоблюдение рекомендаций |
|
9 (30%) |
21 (70%) |
18–49 (n=30) |
4 (13,3%) |
26 (86,7%) |
|
20 (28,6%) |
50 (71,4%) |
50–59 (n=70) |
13 (18,6%) |
57 (81,4%) |
|
33 (44%) |
42 (56%) |
60–69 (n=75) |
18 (24%) |
57 (76%) |
|
55 (73,3%) |
20 (26,7%) |
70–79 (n=75) |
32 (41,3%) |
43 (58,7%) |
|
117 (46,8%) |
133 (53,2%) |
Итого (n=250) |
67 (26,4%) |
183 (73,2%) |
Примечание: составлено авторами.
Независимо от возраста преобладают пациенты с нарушением регламента повседневного использования компрессионных изделий. Самыми недисциплинированными были пациенты в возрасте от 18 до 49 лет (86,7%). В возрастной группе младше 60 лет приверженность не достигала 20%. Независимо от стадии ХЗВ во всех возрастных группах, кроме старшей (70–79 лет), пациенты предпочитали ношение медицинского компрессионного трикотажа. Прослеживается отчетливое уменьшение количества пациентов, использующих медицинский трикотаж, в возрасте старше 60 лет. Это связано с трудностью надевания медицинского изделия и его высокой стоимостью. В возрасте 60–69 лет отказывались от системного ношения компрессионного трикотажа 76% пациентов, а в 70–79 лет – 58,7%.
Медикаментозная терапия – один из важных элементов консервативной терапии при ХЗВ. В ходе ретроспективного анализа выполнения рекомендаций по медикаментозной терапии выявлено, что ее соблюдали 26,8% пациентов (табл. 4). 183 пациента нарушали назначения врача и набрали менее 4 баллов по шкале Мориски–Грина.
Наиболее часто нарушали рекомендации по проведению медикаментозной терапии пациенты С2s – С4s функциональных классов ХЗВ. Приверженность в данных группах составила менее 30%. Среди пациентов с C2s и C3s стадиями заболевания наиболее частой причиной нерегулярного применения медикаментозной терапии явилась забывчивость, которая зарегистрирована у 57,14% и 40,82% больных соответственно. Исчезновение симптомов хронических заболеваний вен и улучшение общего состояния послужили причинами самостоятельного прекращения приема флеботоников в 28,57% и 24,49% наблюдений.
Таблица 4
Исполнение рекомендаций по лекарственной терапии в соответствии со стадией ХЗВ
|
Стадия ХЗВ |
Регулярное применение флеботоников |
Нерегулярное применение флеботоников |
|||
|
Забывчивость |
Неверие |
Улучшение |
Ухудшение |
||
|
С2s (n=44) |
9 (20,45%) |
35 (79,55%) |
|||
|
20 (57,14%) |
5 (14,29%) |
10 (28,57%) |
0 (0%) |
||
|
С3s (n=122) |
24 (19,7%) |
98 (80,3%) |
|||
|
40 (40,82%) |
24 (24,49%) |
24 (24,49%) |
10(10,20%) |
||
|
С4s (n=60) |
16 (26,7%) |
44 (73,3%) |
|||
|
9 (20,45%) |
5 (11,36%) |
13(29,55%) |
17 (38,64%) |
||
|
С5s (n – 14) |
11 (78,6%) |
3 (21,4%) |
|||
|
0 (0%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
3(100%) |
||
|
С6s (n=10) |
7 (70%) |
3 (30%) |
|||
|
1 (33,3%) |
0 (0%) |
0 (0%) |
2 (66,7%) |
||
|
Всего (n=250) |
67 (26,8%) |
183 (73,2%) |
|||
|
70 (38,25%) |
34 (18,57%) |
47(25,68%) |
32(17,48%) |
||
Примечание: составлено авторами.
Пациенты с C4s стадией заболевания в 38,64%, с С5s в 100%, а с С6s в 66,7% случаев отказались от применения медикаментозной терапии ввиду ухудшения клинического состояния. Это подчеркивает, что длительный анамнез и прогрессирование заболевания негативно сказываются на приверженности лечению. Более того, такая динамика требует от врача неординарного подхода к мотивации пациентов, что подразумевает использование различных методов убеждения и психологической поддержки для повышения уровня приверженности.
Пациенты с C5s – C6s стадиями хронической венозной недостаточности демонстрируют высокую степень дисциплинированности. Длительность заболевания и накопленный опыт взаимодействия с врачом на амбулаторном этапе сформировали доверие и обеспечили высокую приверженность фармакотерапии более чем в 70% наблюдений. Основными причинами отказа от лечения в этой группе пациентов оказались ухудшение состояния и забывчивость.
Во всех возрастных группах соблюдение пациентами рекомендаций согласно назначению врача остается низким, достигая наименьшего значение в возрастной группе 60–69 лет (17,3%). В группе пациентов моложе 59 лет наиболее частой причиной нерегулярного приема лекарственных препаратов являлась забывчивость, что связано с активным образом жизни и менее выраженными клиническими проявлениями заболевания (табл. 5).
Таблица 5
Исполнение рекомендаций по лекарственной терапии в соответствии с возрастом пациентов
|
Возраст |
Регулярное применение флеботоников |
Нерегулярное применение флеботоников |
|||
|
Забывчивость |
Неверие |
Улучшение |
Ухудшение |
||
|
Младше 49 (n=30) |
9 (30%) |
21 (70%) |
|||
|
10 (47,62%) |
4 (19,04%) |
7 (33,3%) |
0 (0%) |
||
|
50–59 (n=70) |
24 (34,3%) |
46 (65,7%) |
|||
|
32 (69,56%) |
6 (13%) |
8 (17,4%) |
0 (0%) |
||
|
60–69 (n=75) |
13 (17,3%) |
62 (82,7%) |
|||
|
11 (17,74%) |
17 (27,4%) |
24 (38,7%) |
10 (16,3%) |
||
|
70–79 (n=75) |
21 (28%) |
54 (72%) |
|||
|
17 (31,48%) |
7 (12,96%) |
8 (14,81%) |
22 (40,7%) |
||
|
Всего (n=250) |
67 (26,8%) |
183 (73,2%) |
|||
|
70 (38,25%) |
34 (18,57%) |
47 (25,68%) |
32 (17,48%) |
||
Примечание: составлено авторами
В возрастной группе 60–69 лет приоритетной причиной отказа от лечения стало улучшение состояния, что указывает на недостаточное понимание важности продолжения терапии на фоне временного купирования симптомов ХЗВ.
Пациенты с трофическими нарушениями кожи в возрасте 70–79 лет в 40,7% случаев не выполняли назначений врача из-за прогрессирования хронической венозной недостаточности на фоне снижения физической активности и ухудшения общего состояния здоровья.
Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что пациенты, страдающие варикозной болезнью нижних конечностей, в 73,2% случаев не соблюдали рекомендации врача на амбулаторном этапе. Наиболее привержены лекарственной терапии пациенты с зажившей и активной трофической язвой. Чаще всего средством компрессии являлись медицинские эластичные бинты. Низкая приверженность комплексному лечению варикозной болезни с использованием медикаментозной и компрессионной терапии способствует прогрессированию ХЗВ, что обусловливает необходимость разработки целевых программ, направленных на повышение приверженности пациентов лечению в амбулаторно-поликлинических условиях с учетом возраста и стадии ХЗВ.