Введение
Одной из основных причин развития прогрессирующего коллапса стопы у взрослых пациентов является повреждение ее статического стабилизатора – подошвенной пяточно-ладьевидной связки, известной в современной литературе как spring ligament [1–3]. Восстановление данной анатомической структуры занимает особое место в современной хирургии стопы, особенно при лечении эластичных деформаций [4–6].
Описано несколько хирургических способов анатомичного восстановления spring ligament с использованием синтетического материала fiber tape (Arthrex, Naples, FL) [6–8]. Одним из наиболее эффективных является метод, который впервые предложил J. Acevedo c соавт. [9]. Достоинствами данной методики являются использование нерастяжимого синтетического материала, способного эффективно противостоять повторяющимся нагрузкам, а также анатомичность восстановления основных пучков spring ligament [10].
Несмотря на важность восстановления данной структуры, лечение эластичных деформаций невозможно без дополнительных хирургических вмешательств, таких как подтаранный артроэрез, рецессии ахиллова сухожилия по Strayer и остеотомии по Сotton [11, 12].
В настоящее время в литературе мало данных, демонстрирующих результаты использования методики аугментации подошвенной пяточно-ладьевидной связки с использованием fiber tape, выполненной у взрослых пациентов по поводу эластичной деформации стопы на фоне ее прогрессирующего коллапса без применения корригирующей остеотомии пяточной кости [13–15].
Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения взрослых пациентов с прогрессирующим коллапсом стопы IAB2C стадии с применением методики аугментации spring ligament синтетическим материалом fiber tape.
Материалы и методы исследования
В ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России проведено одноцентровое ретроспективное исследование по оценке результатов хирургического лечения 28 пациентов с прогрессирующим коллапсом стопы. В исследование вошли 12 мужчин в возрасте 28,25± 6,85 лет и 16 женщин – 28,3 ± 5,3 лет. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование: прогрессирующий коллапс стопы IAB2C стадии [12], удаленный подтаранный имплант на сроке до 24 месяцев после вмешательства. Критерии исключения: полное повреждение сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы (СДСПС) по данным ультразвукового исследования, тарзальная коалиция, добавочная ладьевидная кость, клинически значимый артроз суставов среднего и заднего отделов стопы II–III cтадии.
Всем больным (N = 28) было выполнено хирургическое лечение по устранению прогрессирующего коллапса стопы с использованием методики аугментации spring ligament синтетическим материалом fiber tape (Arthrex) в сочетании с транспозицией СДСПС на ладьевидную кость, подтаранным артроэрезом (ПТА), рецессией сухожилия икроножной мышцы по Strayer и корригирующей остеотомией медиальной клиновидной кости по Cotton.
Оценку функции стопы до оперативного лечения и через 24 месяца после операции проводили с использованием международных опросников: AOFAS-AHS (для заднего отдела стопы), VAS-FA и MOXFQ [16]. Рентгенографическое исследование (Rg) стоп с функциональной нагрузкой в боковой и дорсо-плантарной проекциях выполняли до и через 24 месяца после оперативного лечения для выявления значений: таранно-ладьевидного соотношения (ТЛС), таранно-пяточного угла в дорсо-плантарной проекции (ТПУ), таранно-1-плюсневого угла (Т-1-П) (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма пациентки А. до оперативного лечения: Л – дорсо-плантарная проекция: Т-1-П; М – боковая проекция: ТЛС; ТПУ.
Источник: составлено авторами
Описание оперативного вмешательства
Операцию выполняли под спинномозговой анестезией в положении пациента лежа на спине под артериальным жгутом. Первоначально через разрез кожи по заднемедиальной поверхности голени осуществляли доступ к сухожильно-мышечному переходу икроножной мышцы. Затем выполняли ее рецессию по Strayer. После этого осуществляли хирургический доступ по наружной поверхности стопы к тарзальному синусу с последующей установкой подтаранного импланта соответствующего размера. Оценку степени коррекции деформации и положения импланта выполняли с применением электронно-оптического преобразователя (ЭОП) (рис. 2).
Рис. 2. Первый этап хирургической коррекции деформации стопы: А – рецессия сухожилия икроножной мышцы по Strayer; Б – хирургический доступ к тарзальному синусу; В – установка подтаранного импланта по спице-проводнику; Г – ЭОП-контроль положения импланта.
Источник: составлено авторами
Вторым этапом выполняли аугментацию spring ligment синтетическим материалом fiber tape в сочетании с транспозицией СДСПС на ладьевидную кость (рис. 3).
Рис. 3. Аугментация spring ligament и транспозиция сухожилия длинного сгибателя пальцев на ладьевидную кость: Д – фиксация fiber tape в sustentaculum tali пяточной кости; Е – дистальная тенотомия СДСПС и его прошивание «косичкой»; Ж – проведение fiber tape и СДСПС в сформированный канал в ладьевидной кости с использованием равномерной тяги за нити; З – фиксация СДСПС и fiber tape в костном канале интерферентным винтом.
Источник: составлено авторами
На третьем этапе выполняли низводящую корригирующую остеотомию медиальной клиновидной кости по Cotton (рис. 4).
Операцию завершали снятием артериального жгута, выполнением тщательного гемостаза и послойным ушиванием ран. Сразу после хирургического вмешательства для иммобилизации стопы и голеностопного сустава в нейтральном положении накладывали заднюю гипсовую лонгету.
Рис. 4. Корригирующая остеотомия по Cotton: И – выполнение открытоугольной остеотомии медиальной клиновидной кости; К – установка костного аутотрансплантата достаточного размера. Источник: составлено авторами
На следующий день после оперативного вмешательства пациентам разрешали ходьбу без опоры на оперированную конечность. Выписку осуществляли на 3–5 день после оперативного лечения. Снятие швов выполняли через 18–21 день после вмешательства. Через 5 недель после операции разрешали ходьбу с частичной опорой (50 % от массы тела) на оперированную конечность, а через 6 недель после вмешательства – ходьбу с полной опорой. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде было рекомендовано ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек.
Статистический анализ
Обработку полученных данных выполнили с использованием программы SPSS Statistics 2020. Распределение данных было отличным от нормального. Описательные статистики представлены в виде Ме [25р; 75р]. Для определения статистической значимости применяли критерии Уилкоксона, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам проведенного исследования осложнений не было. На контрольном осмотре через 24 месяца без хромоты и средств дополнительной опоры передвигались 28 (100 %) пациентов. Удаление подтаранного импланта на момент контрольного осмотра произвели всем 28 пациентам.
При оценке результатов лечения пациентов через 24 месяца отмечено статистически значимое улучшение функции стопы (p < 0,01) по данным опросников AOFAS-AHS, VAS-FA и MOXFQ у всех пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Результаты анкетирования пациентов по опросникам в баллах у всех пациентов через 24 месяца
|
Показатель N = 28 |
До операции Ме [25р; 75р] |
Через 24 месяца после оперативного лечения Ме [25р; 75р]
|
P |
|
AOFAS-AHS |
66 [56; 73] |
85 [82; 86] |
< 0,01
|
|
VAS -FA |
121 [103; 134] |
183 [179; 189] |
< 0,01
|
|
MOXFQ |
58 [45; 66] |
20 [16; 25] |
< 0,01
|
Источник: составлено авторами.
Примечание. P – значимость различий (критерий Уилкоксона).
На контрольном осмотре через 24 месяца отмечено сохранение достигнутой коррекции (табл. 2).
Таблица 2
Оценка показателей рентгенологических углов в градусах у всех пациентов через 24 месяца
|
Показатель Угла N = 28 |
До операции Ме [25р; 75р]
|
Через 24 месяца после оперативного лечения Ме [25р; 75р]
|
P |
|
ТЛС |
23 [20; 31,5] |
3 [2; 5] |
< 0,01
|
|
Т-1-П |
11 [9; 15,5] |
2 [2; 5,5] |
< 0,01
|
|
ТПУ |
35 [34; 38] |
25,5 [24; 28] |
< 0,01
|
Источник: составлено авторами.
Примечание. P – значимость различий (критерий Уилкоксона).
Статистически значимое сохранение коррекции подтверждено Rg через 24 месяца у всех пациентов (p < 0,01) (рис. 5).
Рис. 5. Rg пациентки А. через 24 месяца после оперативного лечения с удаленным подтаранным имплантом: О – боковая проекция: Т-1-П; П – дорсо-плантарная проекция: ТЛС; ТПУ. Источник: составлено авторами
Современная концепция хирургического лечения прогрессирующего коллапса стопы у взрослых пациентов подразумевает восстановление подошвенной пяточно-ладьевидной связки [5, 6]. Все чаще для ее восстановления используются современные синтетические материалы, которые являются нерастяжимыми и не требуют использования донорских сухожильных аутотрансплантатов [7, 9].
Аналогичное исследование выполнено CYK Tang c соавт., где для коррекции деформации выполняли изолированную аугментацию spring ligament, применяя синтетический материал fiber tape и транспозицию СДСПС на ладьевидную кость, у всех пациентов в представленной статье функция стопы по опроснику AOFAS через год увеличилась (76,7 (35–91) – до операции и 97,9 (77–100) – после операции), также отмечалось улучшение рентгенологических показателей [13]. Однако в исследовании проведенном авторами представлено улучшение функции стопы по опросникам VAS-FA и MOXFQ, которые являются более специфичными для заднего отдела стопы. Также авторы показывают улучшение функции стопы и сохранение результатов коррекции через два года после вмешательства.
Заключение
Авторы продемонстрировали эффективную коррекцию деформации стоп у взрослых пациентов на фоне прогрессирующего коллапса стопы без выполнения корригирующих пяточную кость остеотомий за счет восстановления мягкотканых стабилизаторов медиального продольного свода.
Хирургическое лечение взрослых пациентов с прогрессирующим коллапсом стопы IAB2C стадии с применением методики аугментации spring ligament синтетическим материалом fiber tape в комплексе с транспозицией СДСПС, ПТА, рецессией сухожилия икроножной мышцы и остеотомией по Cotton позволило получить статистически значимое (p < 0,01) улучшение рентгенологических показателей, а также функции стопы по данным опросников AOFAS-AHS, MOXFQ и VAS-FA через 24 месяца после операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и соответствии нормам этики.