Введение. Здоровье опорно-двигательного аппарата в молодом возрасте играет ключевую роль в профилактике заболеваний костно-мышечной системы. Одним из распространенных состояний у молодых лиц является гипермобильность суставов (ГМС). ГМС ‒ состояние, характеризующееся увеличением амплитуды активных и/или пассивных движений суставах в сравнении с популяционной нормой [1]. ГМС встречается с частотой до 60% в общей популяции [2], чаще среди лиц женского пола [3]. По литературным данным, ГМС выступает в качестве одного из факторов риска патологии опорно-двигательного аппарата, особенно в молодом возрасте. В основе патогенеза ГМС лежит несовершенство соединительной ткани, в частности патология коллагенов и эластина, которая может приводить к нестабильности суставов, рецидивирующим вывихам/подвывихам, остеопении и остеопорозу [4, 5]. Симптомы, вызванные ГМС, также могут привести к избеганию физической активности и, таким образом, к ухудшению состояния и страху движений с последующей потерей трудоспособности, социальной изоляции и ограничениями в повседневной деятельности [6, 7]. Однако на сегодняшний день нет единого понимания влияния ГМС на силовые характеристики мышц и выносливость, а имеющиеся данные противоречивы и отличаются в зависимости от размера выборки и популяции [8–10].
Целью исследования являлась оценка состояния опорно-двигательного аппарата у молодых лиц с гипермобильностью суставов.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 104 молодых, практически здоровых лица, из них мужчин 22 (21,2%), женщин 82, средний возраст обследованных составил 21,2±1,9 года. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013). Участникам был подробно изложен ход исследования, от них получено добровольное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования при наличии наследственных форм ГМС (синдромы Марфана и Элерса–Данло, несовершенный остеогенез), аутоиммунных заболеваний, профессии или видов спорта, ассоциированных с гипермобильностью суставов, при обострении хронических заболеваний, беременности, во время лактации, при отказе от участия. Каждый участник заполнил анкету, включавшую вопросы об уровне физической активности в неделю в минутах, о наличии болевого синдрома и его локализации, хронических заболеваниях. Гипермобильность суставов определяли по классической 9-балльной шкале Beighton [11], включавшей в себя:
а) отведение большого пальца к предплечью;
б) гиперэкстензию коленного сустава более чем на 10 градусов;
в) разгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца более чем на 90 градусов;
г) гиперэкстензию локтевого сустава более чем на 10 градусов;
д) касание обеими ладонями пола.
Каждый тест проводили для конечностей справа и слева, за каждый положительный результат присуждали 1 балл. ГМС определяли при наличии 4 и более баллов.
Для измерения антропометрических данных использовали стандартную медицинскую линейку в сантиметрах, механические весы. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ= вес (кг) / рост (м)2. Окружность плеча и бедра измеряли в средней трети справа и слева трижды, живота – на уровне пупка с помощью сантиметровой ленты. Оценку мышечной силы конечностей проводили с помощью кистевого динамометра ДК-100 («Нижнетагильский медико-инструментальный завод», ГОСТ 15150-69) также трижды, в качестве результата указывалось среднее значение в деканьютонах (да(Н)).
Для оценки выносливости проводили тест вставания за 30 секунд. В ходе тестирования подсчитывали количество переходов из позы сидя в позу стоя, которое испытуемый может совершить за 30 секунд без пауз. Испытуемые начинали выполнение теста сидя на середине стула, поставив ноги на пол и скрестив руки на стуле без подлокотников с высотой сиденья 45 см, расположенного у стены [12]. Также всем обследуемым была проведена оценка наличия и интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в суставах и позвоночнике (Hayes, M.H.S., 1921).
Анализ полученных данных проводили в среде GraphPad Prism 8, Excel 2021. Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова–Смирнова. Признаки в группах анализировали с применением t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна–Уитни, критерия χ2, корреляционный анализ проводили с применением критерия Спирмена, при значимости p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании критериев Beighton на первом этапе были сформированы 2 группы. В 1-ю группу (ГМС) вошли 22 участника (21,2±1,4 года), мужчин из них было 3 (14,0%), женщин – 19 (86,0%). Во 2-ю (контрольную) группу вошли 82 обследованных (21,6±1,5 года), мужчин было 19 (23,0%), женщин – 63 (67,0%). На первом этапе группы сравнивались без разделения по полу. На втором этапе параметры в группах оценивались отдельно для мужчин и для женщин.
На первом этапе обе исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, росту, массе тела и ИМТ. Размеры окружности живота и плеча преобладали в группе контроля, однако различия не достигли статистического уровня значимости, а окружность бедра была сопоставима в обеих группах. Характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристики исследуемых групп
|
Группы |
Возраст, лет |
Рост, см |
Масса тела, кг |
ИМТ |
ОЖ, см |
ОП, см |
ОБ, см |
|
ГМС+ (n=22) |
21,2±1,4 |
165,0 [160,0; 170,0] |
59,0 [49,0; 63,0] |
20,2 [18,4; 21,9] |
70,0 [66,3; 74,3] |
25,5 [23,3; 28,0] |
50,0 [47,3; 52,0] |
|
ГМС–(n=82) |
21,6±1,5 |
165,0 [161,0; 171,0] |
57,0 [50,0; 67,3] |
20,5 [18,6; 23,1] |
75,0 [67,0; 80,0] |
26,0 [24,0; 29,0] |
50,0 [47,3; 54,8] |
|
р |
0,19 |
0,71 |
0,83 |
0,70 |
0,15 |
0,85 |
0,62 |
Примечание: ОЖ – окружность живота, ОП – окружность плеча, ОБ – окружность бедра, ГМС – гипермобильность суставов.
Далее была проведена оценка силы и выносливости в группах. При анализе результатов кистевой динамометрии в группах данные в целом оказались сопоставимыми. При анализе силы верхних конечностей отдельно для мужчин и женщин только в группе мужчин сила левой (недоминантной) руки значимо преобладала в группе контроля (30,0 да(Н) и 39,5 да(Н), p=0,03) в сравнении с группой ГМС, для женщин различия не достигли уровня статистической значимости.
Участники 1-й группы описывали свой еженедельный уровень физической активности как 155,0 минут, а в группе контроля – 70,0 минут, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Также участники 1-й группы показали лучшие результаты в тесте вставания за 30 секунд в сравнении с группой контроля (21,0 против 18,5 раза при p=0,03). В 1-й группе женщины указывали большее количество времени, отведенного на физическую активность, в сравнении с женщинами из группы контроля (130,0 против 60,0 минут), но различия оказались статистически не значимыми. Тем не менее, в тесте вставания за 30 секунд женщины из 1-й группы показали более высокие показатели относительно женщин группы контроля (20,0 против 18,0 раз при p=0,02), для мужчин результаты были сопоставимы (табл. 2).
Таблица 2
Оценка мышечной силы верхних конечностей, уровня физической активности у молодых лиц
|
Группа |
Сила правая рука, да(Н) |
Сила левая рука, да(Н) |
Физическая активность, минут в неделю |
Тест вставания за 30 сек, n |
|
ГМС+ (n=22) |
22,8 [19,0; 29,5] |
24,5 [20,4; 28,8] |
155,0 [60,0; 237,5] |
21,0 [18,3; 27;8] |
|
ГМС– (n=82) |
22,7 [18,5; 32,0] |
22,1 [16,9; 30,9] |
70,0 [0; 180,0] |
18,5 [16,0 23,0] |
|
р |
0,66 |
0,88 |
0,06 |
0,03 |
|
ГМС+ (n=3) мужчины |
36,6 [26,3;40,8] |
30,0 [25,0; 32,5] |
180,0 [150,0;225,0] |
22,0 [22,0; 29,0] |
|
ГМС– (n=19) мужчины |
42,00 [39,9;49,5] |
39,5 [34,3; 44,5] |
120,0 [0,0;195,0] |
20,0 [18,5; 24,5] |
|
p |
0,16 |
0,03 |
0,36 |
0,4 |
|
ГМС+ (n=19) женщины |
22,6 [19,1; 26,9] |
24,0 [18,9; 27,5] |
130,0 [52,5; 235,0] |
20,0 [18,0; 27,5] |
|
ГМС– (n=63) женщины |
20,4 [18,1; 24,2] |
18,7 [16,2; 23,5] |
60,0 [0,0; 180,0] |
18,0 [16,0; 22,0] |
|
р |
0,28 |
0,08 |
0,09 |
0,02 |
Следующим этапом была проведена оценка болевого синдрома в исследуемых группах. Так, ГМС значимо ассоциировалась с наличием болевого синдрома в суставах (р=0,001) и интенсивностью болевого синдрома в суставах по шкале ВАШ (1,5 против 0,0 соответственно, при p=0,002), но не в позвоночнике в сравнении с группой контроля. При анализе болевого синдрома по отделам позвоночника данные оказались сопоставимыми. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Оценка болевого синдрома в суставах и позвоночнике по шкале ВАШ в исследованных группах
|
Группы |
БС суставы, n (%) |
ВАШ БС суставы |
БС позвоночник, n (%) |
ВАШ БС позвоночник |
ШОП, n (%) |
ГОП, n (%) |
ПОП, n (%) |
|
ГМС+ (n=22) |
13(59,0) |
1,5 [0; 3,0] |
9(41,0) |
0,0 [0,0; 4,8] |
1(0,5) |
3(13,4) |
7(31,8) |
|
ГМС–(n=82) |
17(21,0) |
0 |
29(35,0) |
0,0 [0,0; 3,0] |
6(7,3) |
8(9,8) |
18(22,0) |
|
р |
0,001 |
0,002 |
0,82 |
0,23 |
0,51 |
0,43 |
0,12 |
Примечание: БС – болевой синдром, ВАШ – визуально-аналоговая шкала, ШОП – шейный отдел позвоночника, ГОП – грудной отдел позвоночника, ПОП – поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.
Далее был проведен корреляционный анализ для 1-й и 2-й групп отдельно. В обеих группах ИМТ имел прямую корреляционную связь с окружностью плеча (r=0,57 и r=0,79), бедра (r=0,75 и r=0,98) и живота (r=0,74 и r=0,85) соответственно. Также сила правой и левой рук имела прямую корреляционную связь между собой (r=0,97 и r=0,90) и с уровнем физической активности в обеих группах, достигнув уровня статистической значимости. Результаты представлены на рисунке.
Результаты корреляционного анализа в группах ГМС+ (А) и контроле (Б).
Красным контуром выделены значения коэффициентов корреляции r при р<0,05
В исследовании авторов антропометрические показатели (рост, масса тела, ИМТ, окружности плеча, бедра, живота) были сопоставимыми и коррелировали между собой для групп ГМС и контроля, что соотносится с литературными данными. Влияние ГМС на состав тела не очевидно, имеющиеся данные противоречивы и фрагментарны, а для взрослых исследования единичны [13]. Так, Sharon Bout-Tabaku и соавторами не было обнаружено различий для ИМТ в группах ГМС и контроля среди подростков в возрасте 12–14 лет [14]. M.S. Sirajudeen и соавторы обнаружили ассоциации более низких значений ИМТ и наличия ГМС [15], а J. Clinch и соавторы в британской популяции, наоборот, выявили ассоциации ГМС и ожирения у девочек [16].
Учитывая системность вовлечения соединительной ткани при формировании ГМС, представляет интерес анализ влияния данного состояния на силовые характеристики скелетной мускулатуры. В исследовании авторов сила верхних конечностей по результатам кистевой динамометрии в целом для групп ГМС и контроля значимо не различались, что не противоречит литературным данным. Так, P. Ewertowska и соавт. в когорте молодых студентов отдельно для мужчин и женщин не обнаружили ассоциаций максимальной мышечной силы в целом и наличия ГМС [17], а E. Aukštuolytė-Bačienė и соавторы описали более низкие показатели статической выносливость мышц спины и живота у пациентов с ГМС в целом без разделения по полу, но не силы хвата кисти (29,95±4,76 кг против 30,85±5,82 кг, р=0,34, соответственно) [3]. Однако в данном исследовании авторами выявлено, что сила недоминантной (левой) руки у мужчин с ГМС оказалась меньше, чем в группе контроля, что также не противоречит литературным данным. K. Akkaya и соавторами при сравнении молодых (средний возраст 21,44 года) здоровых лиц с ГМС с группой контроля описали меньшую силу хвата кисти и более выраженный болевой синдром, особенно в области шеи и спины, в группе ГМС [5]. Однако в исследовании авторов участники с ГМС в целом и среди женщин выполняли тест вставания за 30 секунд лучше в сравнении с группой контроля, что не соотносится с литературными данными. Так, в исследовании с участием 72 женщин (средний возраст=19,6 года) обследуемые из группы ГМС имели меньшую дистанцию ходьбы, более низкую способность к прыжкам, но сопоставимую мышечную силу проксимальных и дистальных мышц нижних и верхних конечностей в целом (1988,6±363,2H и 2037,0±337,2H, p =0,605, соответственно) [18], что не соотносится с данными, полученными в проведенном исследовании. Тем не менее, T. Van Meulenbroek и соавторы в небольшом исследовании (n=62) здоровых молодых лиц описали в группе ГМС лучшие характеристики силы мышц-разгибателей колена в сравнении с группой контроля (ß=0,29, p=0,02) [19], что не противоречит полученным авторами результатам. По полученным авторами статьи данным, наблюдалась тенденция к преобладанию уровня физической активности в группе ГМС в сравнении с группой контроля, но уровня статистической значимости достигнуто не было, что частично соотносится с литературным данным. Так, Т. Van Meulenbroek и соавт. описали, по результатам опросника PHODA-youth, сопоставимые уровни повседневной и физической активности для групп ГМС и контроля [20], а H. Schmidt и соавт. также не обнаружили различий в уровнях физической активности, однако исследование проводилось среди подростков (14,0±0,9 года), а не взрослых [21].
Другими важными параметрами состояния опорно-двигательного аппарата являются наличие и интенсивность болевого синдрома. Так, в исследовании авторов участники с ГМС значимо чаще описывали болевой синдром в суставах, но не в позвоночнике, а также более интенсивную боль, которая соответствовала по шкале ВАШ «легкой», в сравнении с группой контроля, что соотносится с некоторыми литературными данными [22]. В.М. Кенис и соавт. ассоциировали болевой синдром у лиц с ГМС с более низким болевым порогом [23], автор Д.Х. Хайбуллина – с нарушениями конфигурации таза, физиологических изгибов позвоночника вследствие гиперэластичности связочного аппарата позвоночника [24], а João Alberto de Souza Ribeiro и соавторы – с биомеханической перегрузкой и хроническим повреждением мягких тканей из-за нестабильности суставов, которая может приводить к повреждениям мягких тканей, проявляющимся в виде локализованной артралгии (ноцицептивной боли), а в некоторых случаях со временем – в виде нелокализованной боли в опорно-двигательном аппарате (центральной сенсибилизации) [25]. Болевой синдром в позвоночнике, по полученным авторами данным, не ассоциировался с ГМС, что не соотносится с литературными данными. Исследователи одной из работ указывают на связь между гипермобильностью суставов и повышенным риском возникновения болей в спине, особенно у женщин, ассоциированным с быстрой мышечной утомляемостью и худшими показателями проприоцептивного и постурального контроля [26]. H.J. Kim и соавторы провели ретроспективный анализ случай-контроль (n=32) среди лиц мужского пола и обнаружили гипермобильность поясничного отдела позвоночника, которая была связана с болевым синдромом и ограничением физической активности [27]. A.P. Goode и соавторы показали связь между способностью выполнить маневр сгибания туловища и более низкой частотой возникновения боли в спине, что предполагает возможный защитный эффект гиперэластичности связок и гипермобильности в некоторых случаях [28].
Заключение
Наличие ГМС ассоциировано с болевым синдромом в суставах, при этом влияние на мышечную силу дифференцированно – положительно на мышцы нижних конечностей и отрицательно на мышцы верхних конечностей. Не было выявлено влияния ГМС на антропометрические показатели и уровень физической активности в обследованной когорте.