Введение
Инфекции дыхательных путей, вызванные различными патогенами, остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за их высокой распространенности, возможности серьезных осложнений и представляют собой значительное экономическое бремя. Одним из таких заболеваний является пневмония. Несмотря на определенные достижения в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания, проблема пневмонии у детей остается актуальной, что связано с ростом ее распространенности, не всегда типичными клинико-лабораторными данными (что не позволяет поставить диагноз), отсутствием внедрения доступных, надежных методов верификации возбудителей с определением чувствительности и растущей по всему миру антибиотикорезистентностью патогенов [1; 2,с. 187–188]. Ежегодно в мире регистрируется приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Отмечается рост распространенности пневмонии микоплазменной этиологии [3]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации среди детского населения в 2023 году продемонстрировала прирост на 80,7% по сравнению с предыдущим годом (показатель заболеваемости в 2022 году – 444,7 на 100 тыс.) и составила 803,6 на 100000, а в 2024 году в некоторых регионах заболеваемость ВП увеличилась в 3,4 раза [2, с. 187–188; 4]. Помимо роста распространенности, отмечается тенденция к изменению течения самого заболевания. В 2015 году на данной клинической базе в стационаре ГБУЗ ДГКБ № 7 также проводился анализ клинико-лабораторно-рентгенологических особенностей пневмонии у детей, полученные данные отличаются от результатов современного исследования [5].
Учитывая перечисленные проблемы, при наступлении очередного эпидемиологического сезона очень важно для практикующего врача провести анализ течения заболевания, определить, какие этиологические факторы выявляются и какова их чувствительность к назначаемым антибактериальным препаратам. Это делает возможным персонифицированный подход к терапии пациента, позволит избежать неадекватной антибактериальной терапии и притормозит рост антибиотикорезистентности [6, 7].
Цель исследования. Выявление клинико-лабораторных и рентгенологических особенностей нетяжелой внебольничной пневмонии у детей школьного возраста, госпитализированных в стационар.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 260 пациентов в возрасте 7–17 лет с диагнозом «нетяжелая внебольничная пневмония», госпитализированных в стационар г. Челябинска в 2024 году. Диагноз «внебольничная пневмония» установлен на основании рентгенологического исследования, клинико-лабораторных и эпидемиологических данных. Критерии включения: отсутствие эффекта от проводимого лечение в течение 72 часов; дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних условиях не могли быть обеспечены на должном уровне. Метод выборки – случайный. Критерии исключения: положительные результаты исследования на коклюш, грипп, корь, COVID-19, сопутствующие тяжелые соматические заболевания и пороки развития органов и систем. Проводились персональный опрос, анализ медицинской документации. Всем пациентам исследовали показатели общего анализа крови (ОАК), проводили бактериологический анализ мокроты, определение уровня С-реактивного белка сыворотки крови (СРБ), определение ДНК M. pneumoniae в мокроте методом ПЦР, со 2-й недели заболевания – исследование IgM к M. pneumoniae. Для описания количественных признаков рассчитывали медиану и интерквартильный размах (Me; Q1-Q3) и M±SD. Анализ данных проводили с помощью программы Excel и медицинского статистического online-калькулятора (https://medstatistic.ru/calculators.html; https://stattech.ru/). Статистически значимыми считались значения p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст детей в исследовании составил 12±3 года (M±SD). Диагноз «внебольничная пневмония» чаще всего устанавливался на 7–8-е сутки с момента повышения температуры и появления катаральных явлений. Длительность амбулаторного этапа составляла 6,0 (5,0–9,0) дней. Интоксикационный синдром был у всех пациентов, повышенная температура в стационаре сохранялась 7,0 (5,0–9,0) дней, при этом у 14% пациентов отмечалась субфебрильная температура, у 45% – фебрильная, у 41% – пиретическая. Кашель наблюдался у всех пациентов, продолжительностью 19,0 (17–21) дней, у каждого третьего пациента кашель сохранялся дольше 3 недель. По характеру кашель чаще был влажный, продуктивный – в 53%, влажный малопродуктивный – в 43% и сухой – в 4% случаев. Описанные клинические проявления хоть и патогномоничны для течения пневмонии, но также характерны и для других заболеваний респираторной системы.
Данные физикального обследования. При проведении перкуссии легких из 260 пациентов только у 103 (39,6%) локально определялось притупление перкуторного звука. При аускультации легких у 176 пациентов (67,7%) локально выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания, у 6 – локально крепитирующие хрипы (2,3%). Таким образом, у каждого третьего пациента при аускультации не определялось характерных для пневмонии изменений физикальных данных.
На основании данных анамнеза, жалоб и данных физикального осмотра не всегда можно диагностировать пневмонию, обычно определить бактериальный характер поражения легочной ткани помогали лабораторные маркеры [6, 8]. По данным профессора А.Б. Малахова, к объективным признакам бактериальной инфекции относятся: повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) более 0,25 нг/мл; появление лейкоцитоза более 12×109/л; повышение палочкоядерных нейтрофилов более 10% [5]. При этом O. Goldberg и соавторы предложили использовать как биомаркеры пневмонии следующие показатели: лейкоцитоз более 15×109/л; нейтрофилез более 11,2×109/л; повышение уровня СРБ более 62,3 мг/л [8]. Анализ лабораторных данных в проведенном исследовании не выявил описанных выше закономерностей. Показатели считались повышенными, если превышали референсные значения, используемые лабораторией.
Уровень лейкоцитов более 8,98×109 определялся у 27,7% пациентов (n=72), показатель сегментоядерных нейтрофилов более 60% – у 39,2% (n=102) пациентов, показатель палочкоядерных нейтрофилов более 5% – у 35% (n=91) пациентов, в 3,5% случаев – более 10%, показатель СОЭ более 10 мм/ч – 80%, уровень СРБ более 5 мг/л – 62%, а значительное его повышение более 30 мг/л определялось у 26% пациентов. Как видно из полученных данных, только примерно у каждого третьего пациента определялись характерные для пневмонии изменения гематологических показателей, за исключением СОЭ, этот маркер был повышен у большинства пациентов при госпитализации.
По данным исследования М.А. Загуменновой, А.Н. Узуновой, у 42 детей (78%) имел место лейкоцитоз до 30×109/мл. У 27 детей с лейкоцитозом был значительный сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ имело место в 50% случаев [5]. Из представленных данных видно, что девять лет назад у пациентов с пневмонией лейкоцитоз в ОАК определялся у большинства пациентов, у каждого второго отмечался выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Таким образом, в современных условиях показатели общего анализа крови при подозрении на течение пневмонии не всегда бывают информативными, хотя при этом клинически наблюдаются выраженные интоксикационный и респираторный синдромы [9, 10].
При бактериологическом исследовании мокроты были идентифицированы следующие возможные этиологические факторы: Streptococcus mitis 10(4)–10(6) – 68% (n=177), Neisseria flava 10(4)–10(6) – 12% (n=31), реже определялись другие виды бактерий: Staph. Epidermidis, Str. Oralis, Neisseria mucosa, Rothia mucilaginosa, Acinetobacter, Haemophilus parainfluenzae. Роста бактерий не было у 21% пациентов. Mycoplasma pneumoniae определялась в 27% случаев (методы: полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ). В 36,0% случаев (n=94), т.е. практически у каждого третьего пациента, определялось сочетание бактерий (Streptococcus mitis + Neisseria flava, Streptococcus mitis + Mycoplasma pneumoniae и др.). Считается, что это флора верхних дыхательных путей, однако есть исследования, свидетельствующие о ее роли в воспалении нижних дыхательных путей и плевры [11, 12]. Наряду с известными возбудителями воспалительных процессов респираторного тракта в клинической практике часто встречаются представители стрептококков, ранее считавшиеся комменсалами слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Обмен генетической информацией способствует передаче детерминант патогенности, антибиотикорезистентности между штаммами в пределах не только вида, но и рода. В таких случаях приобретение генов вирулентности от представителей патогенных видов способствует проявлению непатогенными стрептококками ранее не присущих им свойств. У лиц с воспалительными процессами верхних дыхательных путей наиболее часто присутствовали виды стрептококков: Str. mitis, Str. anginosus, Str. Oralis, Acinetobacter baumannii, Haemophilus parainfluenzae, Rothia mucilaginosa, которые ранее считались комменсальными микроорганизмами слизистых оболочек. Есть исследования, в которых эти бактерии, выделенные при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, обладали в 2–4 раза большей адгезивностью, чем штаммы, выделенные от здоровых лиц [13, 14]. В исследовании группы ученых из Китая в 2025 г. было показано, что с помощью метагеномного секвенирования нового поколения при нетяжелой пневмонии у детей верифицировались возбудители Streptococcus pneumoniae и Streptococcus mitis [12]. По данным исследования P.T. Bell и соавторов, также в 2025 г. у пациентов с плевритом с помощью ПЦР-диагностики экссудата преимущественно выявлялись Streptococcus intermedius, Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, Prevotella spp. [11].
Вакцинация от пневмококка и гемофильной палочки внесла положительный вклад в уменьшение тяжелых случаев пневмонии, но также открыла возможность другой флоре проявить свои патогенные свойства [2, с. 188, 200; 3].
В нашем исследовании у части пациентов была верифицирована Mycoplasma pneumoniae, поэтому проведен сравнительный анализ гематологических показателей у пациентов с верифицированной Mycoplasma pneumoniae (n=70) и без верифицированной Mycoplasma pneumoniae (n=190) (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение гематологических показателей у пациентов в зависимости от предполагаемого возбудителя пневмонии
Как видно из таблицы 1, не было выявлено значимых отличий в гематологических показателях среди пациентов с и без подтвержденной Mycoplasma pneumoniae, за исключением показателя СРБ. Возможно, это связано с персистенцией микст-флоры, изолированно Mycoplasma pneumoniae верифицирована только у 8 человек.
Рентгенологическое исследование легких проводилось в среднем на 6-е (5–7,5) сутки с момента заболевания. Согласно рентгенологическим данным: 41,0% (n=107) – левосторонняя пневмония, 39,0% (n=101) – правосторонняя, 20% (n=52) – двухсторонняя пневмония, 40,0% (n=104) – полисегментарная, 26,0% (n=68) – сегментарная, 11,0% (n=29) – очаговая.
По данным М.А. Загуменновой, А.Н. Узуновой, очаговая пневмония выявлялась при нетяжелом ее течении в 80% случаев, т.е. у подавляющего большинства пациентов. Чаще имела место правосторонняя очаговая пневмония (53% случаев), реже – левосторонняя (36% случаев). Сегментарная пневмония была подтверждена у 20% пациентов, т.е. у каждого пятого [5]. В нашем исследовании не отмечалось превалирования левой/правой стороны, и поражение легочной ткани часто носило полисегментарный и сегментарный характер, т.е. объем поражения легочной ткани стал больше. Возможно, это связано с повышением чувствительности и точности рентгенодиагностики.
Длительность разрешения пневмонического очага в среднем составляла 12 (10–16) дней, у 32% пациентов – дольше 14 дней, а у 15% – дольше 3 недель.
Анализ эффективности проводимой антибактериальной терапии. Схемы антибактериальной терапии пневмонии у детей представлены в клинических рекомендациях (КР 714 Пневмония внебольничная), врачи руководствуются этим документом [15]. По данным проведенного авторами статьи исследования, 29% пациентов получали терапевтические дозы амоксициллина клавуланата амбулаторно – без клинического эффекта. Было выполнено изменение схемы антибиотикотерапии в связи с неэффективностью и/или появлением данных об этиологическом факторе в стационаре в 41% случаев. Цефалоспорин 3-го поколения (цефтриаксон) был эффективен как монотерапия в 12% случаев, рост устойчивости к этому антибиотику отметили и другие исследователи [16]. Комбинация 2 антибиотиков использовалась в 47% случаев, чаще это цефалоспорин 3-го поколения и макролид: данная схема применялась у 60,4% пациентов. Длительность антибиотикотерапии в стационаре составляла 14±7 дней. Длительность стационарного лечения составляла 13 (10–16) дней. Такая длительная антибактериальная терапия, часто состоящая из нескольких антибиотиков при нетяжелом течении заболевания у госпитализированных детей, диктует необходимость внедрять методики быстрой идентификации возбудителей с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Таким образом, полученные авторами статьи данные согласуются с существующим, но пока еще широко не внедренным в практику подходом, что ранняя идентификация возбудителя в первые 2 суток от начала заболевания делает возможным персонифицированный подход к терапии пациента, позволяет подобрать антибиотик не эмпирически, а исходя из результатов проведенного исследования [6, 17].
Заключение. Таким образом, респираторные заболевания дыхательных путей у детей, с трудной дифференциальной диагностикой, ставят перед врачебным сообществом новые задачи – поиск чувствительных диагностических маркеров/индексов и внедрение доступных специфичных и чувствительных методов ранней верификации возбудителя с определением чувствительности к препаратам, что позволит назначать адекватную антибактериальную терапию, избежать развития осложнений, смены нескольких антибактериальных препаратов, сократить количество койко-дней пребывания в стационаре, снизить стоимость лечения и затормозить формирование антибиотикорезистентности.