Введение
Ревматические заболевания занимают лидирующие позиции по уровню негативного влияния на современное общество, они вносят значительный вклад в ухудшение состояния здоровья трудоспособного населения, развитие осложнений и тяжелой сопутствующей патологии. Из более чем 80 болезней и синдромов только некоторые нозологии оказывают столь существенное медико-социальное влияние, из них особое место отводится остеоартриту (ОА) и подагре. ОА – самое известное ввиду высокой распространенности заболевание суставов, которое сопровождается значительным страданием пациентов от боли, утратой функции суставов, трудоспособности и возможности к самообслуживанию на поздних стадиях, с прогнозируемым дальнейшим ростом заболеваемости [1]. Подагра также демонстрирует статистический рост распространенности, троекратный в России по данным официальных регистров [2] за почти 10-летний период. Все больше клинических наблюдений обнаруживают, что подагра и ОА часто встречаются у одного и того же пациента; оба заболевания имеют общую склонность к некоторым локализациям процесса в суставах, включая суставы кистей, ног, коленные суставы, оба заболевания имеют перекрестные факторы риска и метаболические девиации в патогенезе [3].
Облигатной причиной подагры является гиперурикемия, которая встречается гораздо чаще (по некоторым данным, у каждого четвертого жителя планеты) и представляет собой клинически бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты [4]. Хотя только часть пациентов с бессимптомной гиперурикемией «прогрессирует» до клинически манифестной подагры, данные работ последних лет свидетельствуют, что даже на этой стадии обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты в различных органах, в том числе внутри суставов, обуславливая хроническое субклиническое воспаление и повреждение тканей [5]. Взаимосвязь гиперурикемии и ОА активно обсуждается; являясь независимым фактором поражения хряща и костной ткани, она может являться усугубляющим предиктором данного заболевания [6].
Тем не менее патогенетические механизмы взаимосвязей этих состояний до сих пор изучены недостаточно, литературные данные противоречивы, в том числе представлены опровергающие аналитические работы [7].
Несмотря на активное изучение проблемы бессимптомной гиперурикемии, до сих пор нет единого мнения о целесообразности ее терапии. С одной стороны, она рассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности, так что пациентам с гиперурикемией и высоким кардиоваскулярным риском рекомендуется назначение уратснижающей терапии [8, 9]. С другой стороны, рекомендаций по лечению гиперурикемии при ОА не представлено, а влияние мочевой кислоты на клинико-функциональные манифестации артропатии требует дальнейшего уточнения.
Цель исследования – провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных и качества жизни пациентов с гонартрозом в зависимости от наличия или отсутствия гиперурикемии.
Материалы и методы исследования
Исследованием охвачено 80 больных с гонартрозом III–IV стадий, поступивших в травматолого-ортопедическое отделение Оренбургской областной клинической больницы им. В.И. Войнова на эндопротезирование, из которых 30 чел. составили группу с гиперурикемией при отсутствии подагры и 50 чел. – с уровнем мочевой кислоты в пределах нормы. Наличие гонартроза определялось рентгенологически по критериям R. Altman [10], его стадия – классически по градации Kellgren – Lawrence [11]. Под гиперурикемией рассматривался уровень мочевой кислоты больше 360 мкмоль/л для женщин и 420 мкмоль/л для мужчин, согласно Римским критериям (1961). Все пациенты были ознакомлены с методологией исследования и подписали добровольное информированное согласие на участие в нем. При наличии иных заболеваний суставов неартритического генеза (например, рассекающего остеохондрита) или аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидного артрита), онкологических заболеваний в анамнезе, а также при наличии клинических признаков подагры (приступов острого подагрического артрита, тофусов), приеме болезнь-модифицирующих препаратов группы SYSADOA и глюкокортикоидов пациенты исключались из исследования. Отказ от участия также был одним из критериев исключения.
При поступлении у всех больных собирали анамнез, проводили осмотр, определяли амплитуду движений в коленных суставах. Затем клиническую оценку состояния суставов объективизировали с помощью шкал: визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [12], Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), индекса Лекена. ВАШ представляла собой десятибалльную шкалу, по которой пациенту предлагалось выбрать значение, отражающее уровень боли в колене, которую он испытывал. Опросник WOMAC состоял из 24 вопросов, где пациент также должен был выбрать в качестве ответа значение от 0 до 10, которое бы соответствовало выраженности спрашиваемого признака, затем баллы суммировались [13]. Вопросы данного опросника сгруппированы в 3 блока, позволяющие оценить отдельно уровень боли, скованности и функциональных нарушений суставов больных. Индекс Лекена включал вопросы, посвященные боли, дистанции ходьбы, функциональной активности с возможностью получить 0–2 балла за каждый из них, затем баллы также суммировали, чтобы оценить тяжесть гонартроза [14].
Для оценки качества жизни больных использовали анкету (Medical Outcomes Study Questionnaire Short Form 36) MOS SF-36, которая включала 8 оценочных шкал, формирующих в итоге физический и ментальный компоненты [15].
Лабораторное исследование включало рутинные анализы (общий анализ крови, СОЭ, общий анализ мочи), а также биохимический анализ крови, липидный профиль.
Визуализацию коленного сустава проводили рентгенологически для диагностики гонартроза и его стадии.
Статистический анализ осуществляли в программе Statistica 10.0 с определением медианы и квартилей для количественных признаков [Медиана (Нижний квартиль – Верхний квартиль)], U-критерия Манна – Уитни для определения статистически значимых различий между исследуемыми группами. Для оценки качественных признаков и распределения частоты их встречаемости использовали критерий χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди пациентов было 17 мужчин (21,3 %) и 63 женщины (78,7 %), средний возраст составил 64 (57–69) года. Большая часть больных имели III стадию гонартроза (50 чел., 62,5 %), на IV стадию пришлось 30 (37,5 %) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 10 (7–19) лет, при анализе факторов риска у 25 чел. (31,25 %) обнаружен факт травмы сустава с последующим развитием гонартроза, у 51 (63,75 %) – ожирение. Среди всех участников у 44 пациентов (55 %) выявлена узелковая форма ОА, у 53 чел. (66,25 %) – признаки синовита коленного сустава. В среднем уровень боли по ВАШ составил 8 (6–9) баллов, количество баллов по WOMAC было 172 (140–189), альгофункциональный индекс Лекена составил 20 (17–21) баллов.
Общеклиническая характеристика пациентов с ОА в зависимости от наличия или отсутствия гиперурикемии представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общеклиническая характеристика пациентов
|
Параметр |
Гонартроз без гиперурикемии |
Гонартроз с гиперурикемией |
Статистическая значимость, р |
|
Пол, n (%) |
М – 15 (30,0 %) Ж –35 (70,0 %) |
М – 2 (6,7 %) Ж –28 (93,3 %) |
0,021 |
|
Возраст, лет |
63 (57–70) |
64 (56–68) |
0,722 |
|
Рентгенологическая стадия, n (%) |
III – 32 (64 %) IV – 18 (36 %) |
III – 18 (60 %) IV – 12 (40 %) |
0,765 |
|
Клиническая длительность ОА, лет |
10 (6–19) |
10 (7–20) |
0,821 |
|
Фактор риска травма сустава, n (%) |
19 (38,0 %) |
6 (20,0 %) |
0,324 |
|
Фактор риска ожирение, n (%) |
27 (54,0 %) |
24 (80,0 %) |
0,084 |
|
Индекс массы тела,кг/м2 |
30,8 (28,6–34,1) |
33,0 (31,4–38,5) |
0,012 |
|
ОА кисти (узелковая форма), n (%) |
19 (38,0 %) |
25 (83,3 %) |
0,035 |
|
Синовит, n (%) |
28 (56,0 %) |
25 (83,3 %) |
0,043 |
Обе группы были сопоставимы по возрасту, клинической длительности гонартроза. При анализе гендерного распределения в группе пациентов с гиперурикемией женщин оказалось больше. В обеих группах преобладали пациенты с III рентгенологической стадией. Встречаемость травмы сустава не имела статистически значимых различий между исследуемыми группами, в отличие от ожирения, которое во второй группе обнаруживалось чаще, индекс массы тела больных с гонартрозом и гиперурикемией также был выше. Узелковый тип ОА и признаки синовита коленного сустава также встречались чаще во второй группе, изменения были статистически значимыми.
Данные клинического исследования пациентов с использованием оценочных шкал представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты клинического исследования пациентов и их качества жизни с использованием объективных количественных шкал
|
Параметр |
Гонартроз без гиперурикемии |
Гонартроз + гиперурикемия |
Статистическая значимость, р |
|
Клинико-функциональные показатели |
|||
|
ВАШ, баллы |
7 (6–8) |
8 (7–10) |
0,030 |
|
WOMAC, боль, баллы |
32 (24–37) |
38 (30–41) |
0,043 |
|
WOMAC, скованн., баллы |
13 (9–16) |
14 (13–16) |
0,265 |
|
WOMAC, функция, баллы |
111 (90–116) |
139 (113–147) |
0,058 |
|
WOMAC, итого, баллы |
146 (123–161) |
185 (150–195) |
0,049 |
|
Индекс Лекена, баллы |
19 (16–20) |
20,5 (19–23) |
0,068 |
|
Качество жизни |
|||
|
Качество жизни, физический компонент |
29,7 (26,5–34,2) |
29,9 (23,7–33,9) |
0,571 |
|
Качество жизни, ментальный компонент |
33,8 (29,9–43,6) |
27,9 (23,6–34,2) |
0,005 |
Пациенты с ОА и гиперурикемией характеризовались выраженной болью в коленном суставе по ВАШ и опроснику WOMAC, значительными функциональными нарушениями, показатели имели статистически значимые различия по сравнению с группой без гиперурикемии. Уровень скованности в суставах не продемонстрировал различий между группами. Итоговое значение индекса WOMAC характеризовалось статистически значимыми различиями между группами, а альгофункциональный индекс Лекена демонстрировал аналогичную тенденцию, хоть и не достиг статистически значимых различий.
Качество жизни пациентов исследуемых групп не имело статистически значимых различий по физическому компоненту, при этом ментальный компонент был ниже у пациентов с гиперурикемией, демонстрируя худшее состояние психического статуса по сравнению с пациентами без гиперурикемии, и эти различия были статистически значимыми.
Результаты лабораторного исследования основных биохимических показателей представлены в табл. 3.
Таблица 3
Лабораторные показатели пациентов
|
Параметр |
Гонартроз без гиперурикемии |
Гонартроз + гиперурикемия |
Статистическая значимость, р |
|
Мочевая кислота, мкмоль/л |
291,8 (261–334,4) |
390 (372,5–444,5) |
<0,001 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
5,9 (4,6–6,6) |
5,5 (4,2–6,7) |
0,583 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
3,4 (2,7–4,0) |
3,3 (2,1–4,3) |
0,771 |
|
ЛПВП,ммоль/л |
1,3 (1,0–1,4) |
1,0 (0,8–1,2) |
0,072 |
|
ТАГ, ммоль/л |
1,3 (1,1–1,9) |
1,8 (1,4–1,9) |
0,085 |
|
Глюкоза натощак, ммоль/л |
5,2 (4,7–5,9) |
6,0 (4,7–6,5) |
0,121 |
|
Гликированный гемоглобин, % |
5,9 (5,6–6,0) |
5,9 (5,8–6,5) |
0,402 |
|
АлАТ,Ед/л |
16,3 (13,0–24,5) |
19,9 (17,0–37,0) |
0,009 |
|
АсАТ, Ед/л |
19,0 (15,1–22,9) |
22,9 (17,7–32,5) |
0,021 |
|
Билирубин, мкмоль/л |
12,1 (9,4–15,3) |
12,4 (7–13,1) |
0,275 |
|
Креатинин,мкмоль/л |
74,2 (60,0–89,2) |
84,0 (63,0–103,0) |
0,072 |
|
Мочевина, ммоль/л |
5,5 (4,1–6,5) |
5,7 (4,9–6,4) |
0,413 |
|
Общий белок, г/л |
69,0 (67,0–73,9) |
71,0 (67,0–74,0) |
0,804 |
|
Щелочная фосфатаза, Ед/л |
75,2 (59,0–91,0) |
69,9 (58,7–99,9) |
0,665 |
|
ГГТП, Ед/л |
21,5 (16,0–22,4) |
27,0 (21,4–43,0) |
0,099 |
|
СРБ, мг/л |
2,6 (1,8–5,0) |
3,8 (1,0–24,0) |
0,906 |
Примечание. ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ТАГ – триацилглицериды, АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза, ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза, СРБ – С-реактивный белок.
Как видно из таблицы, гиперурикемия оказывает значительное влияние на метаболические процессы, отражаемые рядом биохимических показателей. В липидном профиле отмечено почти значимое статистически увеличение ЛПВП и ТАГ в группе больных с гонартрозом и гиперурикемией, по сравнению с группой без гиперурикемии. Аминотрансферазы АлАТ и АсАТ в группе с ОА и повышенной мочевой кислотой оказались выше и имели статистически значимые различия, креатинин и ГГТП обнаружили тенденцию к повышению в данной группе, а остальные показатели, в том числе маркер воспаления С-реактивный белок, не имели статистически значимых различий между группами.
Результаты клинико-лабораторного исследования пациентов с гонартрозом поздних стадий свидетельствуют о наличии ряда особенностей заболевания суставов при сопутствующей бессимптомной гиперурикемии. При прочих равных (сопоставимый возраст, рентгенологическая стадия) пациентов отличает более высокий уровень боли и функциональных нарушений, что согласуется с литературными данными о негативном влиянии гиперурикемии на манифестацию и прогрессирование гонартроза [3, 6].
Качество жизни пациентов с гиперурикемией было значительно хуже в отношении ментального компонента, что, вероятно, было связано с более высоким уровнем боли и дисфункции коленного сустава.
В исследовании авторов выявлена ассоциация гиперурикемии и ОА кистей (узелковая форма ОА), что было также отмечено в ряде других работ [3, 16]. У пациентов с гиперурикемией чаще обнаруживается синовит коленного сустава, что косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязи обоих состояний. Так, в работе L. Xiao с соавт. (2019) была показана взаимосвязь гиперурикемии и синовита коленного сустава по данным МРТ [17]. С этих позиций перспективным представляется дальнейшее исследование структурных особенностей коленного сустава у пациентов с ОА и гиперурикемией.
Исследование авторов продемонстрировало взаимосвязь гиперурикемии с метаболическими факторами, в частности с индексом массы тела, ожирением и некоторыми показателями липидного профиля. Как и в работе [6], в данном исследовании выявлены более высокие уровни триглицеридов, креатинина, АлАТ, АсАТ в группе гиперурикемии, в то же время повышение концентрации СРБ получено не было. Как и в работе [18], высокие концентрации мочевой кислоты ассоциировались с повышением индекса массы тела, наличием компонентов метаболического синдрома и ухудшением общего состояния здоровья. Логично заключить, что повышение уровня мочевой кислоты является одним из характерных компонентов метаболического фенотипа ОА, который сам по себе «базируется» на факторе риска ожирении, метаболическом синдроме и сопутствующих нарушениях липидного профиля. Полученные данные также согласуются с данными о роли гиперурикемии в качестве компонента кардиоваскулярного риска [9, 19], роль которого в развитии ОА обсуждается.
Помимо девиации показателей липидного профиля, у пациентов с гиперурикемией были выявлены более высокие уровни креатинина, по сравнению с группой с нормальным уровнем мочевой кислоты, что, вероятно, обусловлено ранним микрокристаллическим повреждением почек, а также увеличение АлАТ и АсАТ, вероятно ввиду вовлечения печени при развитии ожирения и дислипидемии, что в целом согласуется с результатами других исследований по изучению биохимических показателей у пациентов с гиперурикемией [6, 18].
Таким образом, гиперурикемия является одним из важных компонентов метаболических нарушений, модифицирующих клиническую картину гонартроза. В целом полученные данные свидетельствуют в пользу лечения бессимптомной гиперурикемии не только в случае высокого кардиоваскулярного риска, но также у пациентов с ОА коленного сустава.
Заключение
При гонартрозе на фоне повышенного уровня мочевой кислоты определяется более выраженный болевой синдром со значительными нарушениями функции коленного сустава, с частым синовитом, с сопутствующим узелковым типом ОА руки. Гиперурикемия также ассоциирована с более высоким индексом массы, дислипидемией (уменьшением липопротеинов высокой плотности, увеличением триацилглицеридов), худшими показателями ментального компонента качества жизни пациентов с ОА коленного сустава.
Повышение сывороточной мочевой кислоты, вероятно, является одним из проявлений метаболических нарушений и развития соответствующего фенотипа гонартроза, так что лечение гиперурикемии у этой категории пациентов даже при отсутствии подагры имеет патогенетическое обоснование и может оказать значительное положительное влияние на клинические манифестации заболевания суставов и качество жизни в целом.