Введение. Диагностика, лечение и профилактика симптоматических артериальных гипо- и гипертонии относятся к одним из приоритетных задач клинической медицины [1, 2, 3]. Актуальность проблемы в первую очередь связана с прогрессирующим ростом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц молодого возраста, в том числе и у студентов высших и средних учебных заведений, как в России в целом, так и в Сибирском федеральном округе. В основе этиопатогенеза всех артериальных дистоний лежит сочетание различных предикторов: как органического генеза (заболевания почек, сахарный диабет, ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена), так и функциональных нарушений и психоэмоциональных нагрузок (таких как образ жизни, стрессовые ситуации и др.) [4, 5, 6]. Регуляция артериального давления тесно взаимосвязана с центральной и вегетативной нервной системой (ВНС); как правило, оптимальный уровень артериального давления у лиц молодого возраста поддерживает сложный комплекс нейрогуморальных механизмов под воздействием психоэмоциональных и физических факторов [7, 8, 9].
Цель исследования. Выявить распространенность факторов риска по развитию первичных и вторичных гипо- и гипертоний у студентов старших курсов медицинского вуза.
Материал и методы исследования. Проведено проспектовое исследование исходного состояния ВНС с измерением систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) сидя в состоянии покоя, а также проведен анализ результатов добровольного анкетирования 155 студентов института педиатрии Алтайского государственного медицинского университета (АГМУ). Обследованы студенты-педиатры старших курсов в возрасте 21,5–26 лет (средний возраст 22,6 года). Первую группу обследованных составили студенты с нормальным артериальным давлением, вторую – с повышенным. Проведенное исследование соответствует стандартам локального этического комитета ФГБОУ ВО АГМУ. По месту проживания обследованные студенты распределились следующим образом: проживающие в г. Барнауле – 41 (26,5%) обучающийся; проживающие в городах и районах Алтайского края – 46 (29,7%); из других Республик РФ (Алтай, Бурятия, Тыва) и стран ближнего зарубежья (Армения, Казахстан, Таджикистан) в исследование вошли 68 (49,03%) обучающихся. Таким образом, иногородние студенты представляли большинство выпускников института педиатрии, их было 114 (73,5%) из 155 человек.
Проведена оценка образа жизни обучающихся, выявлялось наличие вредных привычек, устанавливалось сочетание учебы в медицинском вузе с дополнительной работой в выходные дни и ночное время, что увеличивало как физическую, так и эмоциональную нагрузку. Подробно изучались анамнестические сведения о наличии отягощенности генеалогического анамнеза со стороны эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем. Вместе с этим устанавливались продолжительность ночного сна, сопутствующие соматические заболевания, которые могут протекать с повышением АД. Обучающимся предлагалось пройти опрос на наличие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как: наличие одышки, стрессовых ситуаций, сердцебиения, неприятные ощущения со стороны сердца, кардиалгии; со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, синкопальные состояния, гипертонические или вагоинсулярные кризы. Кроме того, осуществлялась оценка физического развития, был рассчитан весоростовой индекс.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических методов анализа (программа Statistica 6). Данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов Me (Q1 Q3), где Me – медиана, Q1 – 25-й квартиль, Q3 – 75-й квартиль. Критерий Манна–Уитни (U-test) использовали для определения достоверных различий между признаками. Результаты считали статистически значимыми при значениях р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проведенного исследования позволили установить, что в структуре обследованных обучающихся с учетом половых различий преобладали девушки, их было 81,3%, юношей – 18,7%. Анализ полученных результатов позволил установить, что 2/3 студентов института педиатрии имели наличие разнообразных факторов, влияющих на образ жизни, однако установлено, что лишь 26,5% старшекурсников были жителями г. Барнаула, а остальные обучающиеся (73,5%) были иногородними и испытывали смену психологических факторов, обусловленную изменениями привычного окружения, условий быта и питания.
В результате проведенного анонимного анкетирования установлено, что 34 (21,9%) выпускника из общего количества студентов обоего пола имели никотиновую зависимость, 6 (3,8%) опрошенных курили электронные сигареты, а 36 (23,2%) из 155 студентов периодически употребляли энергетические напитки, содержащие кофеин. Таким образом, половина студентов (49%) имели высокий риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, так как табакокурение и особенно вдыхание аэрозолей при курении электронных сигарет, которые содержат пропиленгликоль, глицерин и разнообразные соли тяжелых металлов (свинца, олова, никеля и др.), негативно сказываются на функции желез внутренней секреции, особенно щитовидной железы. Сочетание никотина, кофеина, пара с примесью солей тяжелых металлов оказывает побочные сосудистые, аллергические и канцерогенные воздействия, что отрицательно влияет на состояние здоровья молодых людей.
При исследовании выявлено, что 101 (65,2%) из 155 студентов обоего пола работали в качестве младшего или среднего медицинского персонала в различных медицинских учреждениях города Барнаула, чаще в выходные дни. Работа, как правило, была связана с ночными дежурствами и эмоциональными стрессами, что можно отнести к предикторам артериальных гипо- и гипертоний, так как она нарушала циркадный ритм сна и отдыха, тем самым увеличивала физическую и психологическую нагрузку при обучении в медицинском вузе.
При сборе анамнеза установлено, что ежедневные стрессовые ситуации испытывали 28 (18,06%) из 155 студентов обоего пола. Более половины студентов (88 человек, или 56,8%) старших курсов отмечали наличие стрессовых ситуаций не реже 2–3 раз в неделю, а у 33 (21,3%) студентов наличие стрессовых ситуаций было не менее 4 раз в месяц. Наличие стрессовых ситуаций только в период экзаменационной сессии отметили лишь 6 (3,8%) студентов.
По мнению большинства опрошенных, наличие психоэмоционального стресса было обусловлено как работой в ночное время в учреждениях здравоохранения в качестве медработника, так и обучением на выпускающих кафедрах медицинского вуза. Среди причин стрессовых ситуаций студенты чаще отмечали общение с пациентами, взаимоотношения в семье, в студенческом и рабочем коллективе, поездки в транспорте или вождение автомобиля. Более половины студентов курсов назвали причинами стрессовых ситуаций сдачу экзаменационной сессии, возможность потери стипендии и отношение преподавателей к студентам.
С целью выявления этиологических предикторов, влияющих на изменение артериального давления, подробно рассмотрены генеалогический анамнез и наличие фоновых заболеваний. Отягощенный генеалогический анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям установлен у 106 (68,4%) из 155 студентов, в том числе у 82 (52,9%) из них близкие родственники имели повышенное артериальное давление и состояли на учете у кардиолога по поводу гипертонической болезни. Ранее обращались к участковому врачу с эпизодами повышенного или пониженного САД 32 (20,6%) человека из общего числа выпускников. Более половины студентов предъявляли жалобы на головную боль, боли в области сердца, сердцебиение, что они связывали с переутомлением и наличием повышенных эмоциональных нагрузок.
Установлено, что ранее у 22 (14,2%) студентов отмечались наличие ортостатической гипотензии в утренние часы, плохая переносимость транспорта и душных помещений, а эпизоды повышения САД, связанные с эмоциональными стрессами, в анамнезе были у 4 (2,6%) студентов. Данные нарушения, вероятно, можно объяснить вегетативным и/или психосоматическим дисбалансом с преобладанием парасимпатического или симпатического отдела вегетативной нервной системы.
При измерении АД выявлено, что у 50 (32,3%) студентов обоего пола на момент осмотра выявлено отклонение показателей АД от возрастной нормы: повышение САД у 21 (13,5%) и снижение артериального давления у 29 (18,7%) студентов. Следует уточнить, что снижение АД было только у лиц женского пола. Так, у 29 (23,01%) из 126 девушек-выпускниц при измерении САД установлено пониженное АД. Среди лиц с повышенным САД было 13 (10,3%) из 126 девушек и 8 (27,6%) из 29 мужчин.
С учетом половых различий определено, что у девушек в среднем показатели САД составили 113,2 мм рт. ст. (111,1–115,3), а показатели ДАД – 74,5 мм рт. ст. (73,0–75,9). Вместе с тем, у юношей они были статистически значимо выше (р<0,05) и составили: САД – 122,9 мм рт. ст. (118,6–127,3), ДАД – 78,6 мм рт. ст. (74,9–82,1). По результатам проведенного в общей группе обследованных исследования авторами установлено, что у юношей показатели САД и ДАД были статистически значимо выше, чем у девушек (р<0,001).
Таким образом, 23,01% девушек выпускных курсов института педиатрии имели пониженное артериальное давление (группа с артериальной гипотонией). У 9 из 29 студенток с артериальной гипотонией показатели САД было ниже 90 мм рт. ст. Представительницы этой группы обследованных чаще предъявляли жалобы на головную боль, слабость, усталость, хроническое недосыпание, головокружение и эпизоды ортостатической гипотонии, что следует расценивать как проявление первичной артериальной гипотонии. Данные состояния сказывались на учебном процессе. У большинства студенток имелись разнообразные стрессовые факторы, но главным фактором физического и психоэмоционального напряжения, по мнению авторов, явилось то, что 20 (68,9%) из 29 студенток работали в ночное время и воскресные дни в качестве медицинских сестер, что, естественно, сказывалось на их функциональном состоянии и исходных показателях САД.
Можно констатировать, что большинство обучающихся старших курсов – 105 (67,7%) из 155 обследованных – имели показатели артериального давления в пределах возрастной нормы. Они и составили вторую группу обследованных, в которую с учетом пола вошли 84 девушки (80,0%) со статистически значимой разницей (р<0,001) и 21 (20,0%) юноша. Более половины студентов (56 из 105) из второй группы совмещали учебу в медицинском вузе с работой во внеурочное время в практическом здравоохранении и имели факторы риска АГ в виде недосыпания и эмоциональных стрессов, связанных с работой и обучением в вузе. Анализ средних показателей артериального давления у старшекурсников второй группы показал, что уровень САД (117,2–117,5 мм рт. ст.) и ДАД (78,2–75,5 мм рт. ст.) с учетом половых различий не имел значимых различий (р>0,05).
В третьей группе обследованных обучающихся артериальная гипертония установлена у 21 (13,5%) из всех студентов старшего курса, повышенное нормальное давление выявлено у 14 (9,03%), а исходные показатели САД соответствовали артериальной гипертонии I степени у 7 (4,5%) студентов обоего пола. Данная группа с учетом пола состояла из 13 девушек и 8 юношей. Особый интерес представляло сравнение показателей АД с учетом половых различий в общей группе обучающихся и в группе с повышенным АД. Определено, что у юношей показатели САД составили 143,2 мм рт. ст., у девушек показатели САД составили 139,5 мм рт. ст., а показатели ДАД – 80,7 мм рт. ст. и 80,8 мм рт. ст. соответственно. Можно констатировать, что значимых отличий по показателям АД у студентов с учетом пола в этой группе не зафиксировано (р>0,05).
В отношении предикторов АГ в данной группе следует отметить, что 15 (71,4%) из 21 студента с повышением САД работали в качестве средних медицинских работников, в том числе и 4 студентов с выявленной АГ. У всех студентов с повышенным АД была отягощена наследственность по гипертонической болезни. Наиболее частой жалобой у них было наличие головной боли, связанной с переутомлением. Повышение АД чаще выявлялась у лиц мужского пола (соответственно у 10,3% девушек и у 27,6% мужчин), что, вероятно, связано как с учебной нагрузкой, так и с эмоциональными ситуациями во внеурочное время.
Таким образом, авторами установлено, что на момент обследования у 50 (32,3%) из 155 студентов старшего курса обоего пола имелись изменения АД, артериальная гипертония у 13,5% и артериальная гипотония у 18,7% обследованных. Следует уточнить, что 29 (23,01%) из 126 обследованных студенток имели сниженное артериальное давление, практически каждая четвертая студентка страдала артериальной гипотонией, что, естественно, сказывалось на учебном процессе и требовало дообследования, проведения лечебно-профилактических мероприятий, исключения и/или коррекции ряда соматических заболеваний (таких как анемия, гипо- или поливитаминоз, эндокринные заболевания и др.). Повышенная учебная нагрузка на заключительном этапе образования, во время учебы в вузе и работа с наличием стрессовых ситуаций во время ночных дежурств с нарушениями режима сна и отдыха, по мнению авторов, должны быть отнесены к факторам риска развития артериальной гипо- или гипертонии у студентов.
Триггерными механизмами АГ могут быть избыточная масса тела и/или ожирение, на что ранее обращали внимание другие авторы [4, 6, 8]. При оценке физического развития студентов установлено, что у большинства педиатров выпускных курсов (67,1%) ИМТ соответствовал нормативным показателям. В то же время у 51 (32,9%) из 155 студентов при оценке параметров физического развития у 7,7% выявлен дефицит массы тела, а у 25,2% обучающихся определена избыточная масса тела. Дефицит массы тела выявлен у 12 студенток выпускного курса, ИМТ у них был менее 18,5 кг/м2. Следует отметить, что среди этих студентов были только девушки, у обследованных лиц мужского пола дефицита массы тела обнаружено не было.
Избыточная масса тела выявлена у 39 (25,2%) студентов, в том числе ИМТ от 25 до 30 кг/м2 был установлен у 30 (19,4%) студентов (у 3 юношей и 27 девушек), ИМТ более 30 кг/м2, что соответствовало ожирению I степени, установлен у 8 (5,1%) студентов, ожирение II степени выявлено у 1 (0,65%) студентки (ИМТ у нее был 41 кг/м2). Хочется отметить, что нарушение жирового и липидного обмена является основным предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста. Кроме того, было установлена корреляционная зависимость между избыточной массой тела и показателями артериального давления. Так, повышение САД выявлено у 19 (48,7%) из 39 студентов с увеличением массы тела.
Результаты анкетирования позволили констатировать, что у 108 (69,7%) респондентов длительность ночного сна была менее 7 часов в связи с работой во внеурочное время и учебной нагрузкой. Кроме того, у всех представителей исследуемых групп выявлялись нарушения продолжительности и циркадного ритма сна и отдыха, однако в группе студентов с пониженным либо повышенным систолическим давлением наиболее часто регистрировалось уменьшение времени ночного отдыха. Не вызывает сомнения, что профилактика и устранение разнообразных предикторов первичных артериальных дистоний у молодых людей более эффективны, чем у лиц старшего возраста, что позволяет улучшить прогноз заболеваний и предупредить развитие сосудистых катастроф (таких как гипертонические кризы, инфаркты, инсульты и др.). Поэтому так важно выявлять и корригировать этиопатогенетические предикторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и артериальных гипо- и гипертоний, на более ранних этапах обучения в медицинских и других вузах.
Заключение. Проведенное исследование позволило установить высокую распространенность у обучающихся выпускного курса медицинского университета предикторов артериальной гипо- и гипертонии, к которым следует отнести: наследственность по ССЗ, избыточную или низкую массу тела, внеурочную работу и стрессовые ситуации, связанные с ней, у более половины опрошенных. Определено, что возможными предикторами, влияющими на регуляцию ССС и изменение АД, являются иные условия быта у 2/3 иногородних студентов, высокие учебные нагрузки, работа во внеурочное время и сокращение продолжительности ночного сна, прием энергетических напитков, содержащих кофеин, табакокурение и/или курение электронных сигарет.
На клинических кафедрах медицинских вузов целесообразно как можно раньше выявлять признаки артериальных гипо- и гипертоний у студентов с последующей нормализацией и мониторингом АД, что положительно скажется на прогнозе течения и развития заболевания.