Введение
Известно, что заболевание новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у пациентов с туберкулезом (ТБ) несет дополнительные риски, которые могут привести к неблагоприятному исходу [1, 2, 3]. Было выяснено, что проводились единичные исследования относительно отдаленного прогноза у пациентов с ТБ и ВИЧ/ТБ после перенесенной новой инфекции COVID-19, но с малым количеством пациентов. Так, Д.А. Сутягина и соавторы показали, что за период наблюдения от 2 до 3 лет из 38 человек достигли клинического излечения 65,8% пациентов, выбыли из-под наблюдения 7,9%, умерли 13,2% пациентов [4]. Выявление факторов неблагоприятного отдаленного прогноза у пациентов с туберкулезом после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 является важным фактором для выбора дальнейшей персонифицированной терапии и тактики ведения пациента.
Цель исследования: выявить факторы, влияющие на отдаленный прогноз по туберкулезу у больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 95 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с течением туберкулеза (ТБ) и с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, проходивших лечение в БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4». Отдаленный прогноз этих пациентов и текущая группа диспансерного учета были уточнены в электронном регистре пациентов, состоящих на учете у фтизиатра по месту жительства.
Критерии включения в исследование: возраст 18–75 лет, подтвержденная новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденный случай активного туберкулеза органов дыхания, выписка из стационара после излечения COVID-19 и курса лечения туберкулеза. Критерии невключения в исследование: возраст младше 18 и старше 75 лет, снятие с учета по причине выбытия с территории и в исправительно-трудовые учреждения. Протокол исследования одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, протокол № 11 от 16.09.2022 г.
Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от отдаленных исходов. Группу 1 составили пациенты с клиническим излечением туберкулеза – 38 человек – и снятые с учета по окончании сроков диспансерного наблюдения – 12 человек (n=50). Группа 2 включала умерших от туберкулеза и других причин (n=29). В группу 3 вошли пациенты с прогрессированием туберкулеза – 2 человека, с переходом в хроническую форму – 4 человека и с рецидивом туберкулеза – 10 человек (n=16).
Полученные результаты обработаны с помощью программы IBM SPPS Statistics, версия 26. Для определения нормальности распределения использовались критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнение трех групп по количественному признаку с нормальным распределением осуществляли посредством однофакторного дисперсионного анализа. Оценку однородности дисперсий проводили с помощью критерия Ливиня. Сравнение трех и более групп по количественному признаку с распределением, отличным от нормального, осуществляли с помощью критерия Краскела–Уоллиса (H) с анализом попарных сравнений, в значение значимости вносили поправку Бонферрони. Для сравнения номинальных показателей использовали таблицы сопряженности с подсчетом показателя Хи-квадрат Пирсона (χ2). Критический уровень значимости в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для показателя возраста была проведена проверка нормальности распределения, которая показала, что возраст в общей выборке представляет собой нормальное распределение, а срок после выписки имеет распределение, отличное от нормального (табл.1).
Средний возраст пациентов в общей выборке составлял 48,0±1,2 года.
Медиана срока после выписки составляла 446,0 [12; 1178] дней.
Таблица 1
Проверка нормальности распределения для категорий «возраст» и «срок после выписки»
|
|
Критерий Колмогорова–Смирнова |
Критерий Шапиро–Уилка |
||
|
Значение критерия |
p |
Значение критерия |
p |
|
|
Возраст |
0,065 |
0,2* |
0,99 |
0,669* |
|
Срок после выписки |
0,101 |
0,017 |
0,964 |
0,01 |
* – распределение является нормальным при p>0,05.
В связи с нормальным распределением возраста во всех группах исхода были использованы параметрические критерии (табл. 2).
Средний возраст в группе 1 составлял 48,19±1,65 года, в группе 2 – 50,42±2,06 года, в группе 3 – 43,03±3,03 года.
Медиана срока после выписки в группе 1 составляла 455,0 [58; 1130] дней, в группе 2 – 253,0 [12; 1056] дня, в группе 3 – 616,5 [48; 1178] дня.
Таблица 2
Проверка нормальности распределения для категории возраст в зависимости от отдаленного исхода
|
|
Группы |
Критерий Колмогорова–Смирнова |
Критерий Шапиро–Уилка |
||
|
Значение критерия |
p |
Значение критерия |
p |
||
|
Возраст |
1 |
0,108 |
0,2* |
0,973 |
0,309* |
|
2 |
0,101 |
0,2* |
0,965 |
0,424* |
|
|
3 |
0,093 |
0,2* |
0,963 |
0,717* |
|
* – распределение является нормальным при p>0,05.
Исход ТБ не зависел от возраста пациентов (F=2,11, p=0,127).
При анализе сроков наблюдения после выписки были выявлены достоверные различия в группах исхода ТБ (H=12,609, p=0,002). При анализе попарных сравнений в группе умерших от ТБ и других причин пациенты достоверно меньший период времени наблюдались у фтизиатра, в отличие от пациентов с клиническим излечением, снятых с учета, и с возникшим рецидивом ТБ (H=28,86, p=0,002). Также обнаружено, что умершие от ТБ и других причин достоверно меньший период времени наблюдались у фтизиатра, чем пациенты после клинического излечения и снятые с учета (H=16,742, p=0,028). Не выявлено значимых различий между группами пациентов с клиническим излечением и снятых с учета и пациентами с рецидивом, прогрессированием ТБ и переходом в хроническую форму (p>0,05).
Проведен анализ гендерных и социальных факторов и их влияния на отдаленный прогноз. У пациентов без инвалидности достоверно чаще наблюдался благоприятный прогноз, в отличие от пациентов с инвалидностью, у которых достоверно чаще отмечался летальный исход в дальнейшем (p<0,05) (табл. 3). Пол, место жительства, наличие жилья, семейное положение, наличие работы, пребывание ранее в ИТУ, наличие детей, проживание с сожителями или родственниками и уровень образования не являлись достоверными факторами, влияющими на отдаленный исход ТБ (p>0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Анализ гендерных и социальных факторов в группах.
|
Факторы |
Группа 1 n=50 |
Группа 2 n=29 |
Группа 3 n=16 |
χ2 |
||
|
Значение критерия |
p |
|||||
|
Пол |
М |
39 (78,0%) |
26 (89,66%) |
12 (75,0%) |
2,083 |
0,353 |
|
Ж |
11 (22,0%) |
3 (10,34%) |
4 (25,0%) |
|||
|
Место жительства |
Город |
24 (48,0%) |
16 (55,17%) |
12 (75,0%) |
3,57 |
0,168 |
|
Область |
26 (52,0%) |
13 (44,83%) |
4 (25,0%) |
|||
|
Наличие жилья |
46 (92,0%) |
27 (93,1%) |
16 (100%) |
5,037 |
0,283 |
|
|
Семейное положение – в браке |
20 (40,0%) |
10 (34,48%) |
6 (37,5%) |
0,239 |
0,888 |
|
|
Трудоустройство – имеется |
15 (30,0%) |
5 (17,24%) |
4 (25,0%) |
1,583 |
0,453 |
|
|
Инвалидность – имеется |
4 (8,0%) |
9 (31,03%) |
3 (18,75%) |
7,003 |
0,03* |
|
|
Пребывание ранее в ИТУ |
16 (32,0%) |
13 (44,83%) |
5 (31,25%) |
1,487 |
0,476 |
|
|
Информация о наличии детей, из них: |
21 (42,0%) |
14 (48,27%) |
9 (56,25%) |
1,054 |
0,591 |
|
|
– дети были |
14 (28,0%) |
10 (34,48%) |
5 (31,25%) |
0,625 |
0,732 |
|
|
Информация о сожителях, из них: |
41 (82,0%) |
25 (86,2%) |
12 (75,0%) |
0,882 |
0,644 |
|
|
– проживают одни |
10 (20,0%) |
3 (10,34%) |
5 (31,25%) |
4,104 |
0,129 |
|
|
Образование
|
Среднее специальное |
21 (42,0%) |
10 (34,48%) |
8 (50,0%) |
1,065 |
0,588 |
|
Среднее |
18 (36,0%) |
14 (48,28%) |
6 (37,5%) |
1,203 |
0,549 |
|
|
Неполное среднее |
10 (20,0%) |
5 (17,24%) |
2 (12,5%) |
0,476 |
0,789 |
|
|
Начальное |
1 (2,0%) |
0 |
0 |
0,91 |
0,635 |
|
|
Вредные привычки, всего |
44 (88,0%) |
26 (89,66%) |
13 (81,25%) |
0,698 |
0,705 |
|
|
Злоупотребление алкоголем |
40 (80,0%) |
23 (79,31%) |
11 (68,75%) |
0,94 |
0,625 |
|
|
Курение |
35 (70,0%) |
24 (82,76%) |
12 (75,0%) |
1,583 |
0,453 |
|
|
Наркомания |
9 (18,0%) |
12 (41,38%) |
3 (18,75%) |
5,746 |
0,057 |
|
* – значение критерия соответствует условию p<0,05.
Проведен анализ медицинских факторов в группах. Пациенты без ВИЧ-инфекции достоверно чаще в дальнейшем имели благоприятный прогноз по течению ТБ (p<0,05). Хронические гепатиты В, С, В+С, сахарный диабет 2-го типа, лечение в ОРИТ во время лечения COVID-19 и нежелание пациента продолжать лечение COVID-19 в стационаре достоверно не влияли на отдаленный прогноз ТБ (p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Анализ медицинских факторов в группах
|
Факторы |
Группа 1 n=50 |
Группа 2 n=29 |
Группа 3 n=16 |
χ2 |
||
|
Значение критерия |
p |
|||||
|
ВИЧ |
14 (28,0%) |
18 (62,07%) |
6 (37,5%) |
8,927 |
0,012* |
|
|
ХГВ |
1 (2,0%) |
0 |
0 |
0,91 |
0,635 |
|
|
ХГС |
16 (32,0%) |
11 (37,93%) |
7 (43,75%) |
0,812 |
0,666 |
|
|
Гепатиты В+С |
1 (2,0%) |
1 (3,45%) |
1 (6,25%) |
0,727 |
0,695 |
|
|
СД 2-го типа |
4 (8,0%) |
4 (13,79%) |
2 (12,5%) |
0,734 |
0,693 |
|
|
Лечение в ОРИТ |
3 (6,0%) |
5 (17,24%) |
4 (25,0%) |
4,769 |
0,092 |
|
|
Выписка или отказ во время лечения COVID-19 |
Выписка |
28 (56,0%) |
11 (37,93%) |
8 (50,0%) |
2,399 |
0,301 |
|
Отказ |
22 (44,0%) |
18 (62,07%) |
8 (50,0%) |
|||
* – значение критерия соответствует условию p<0,05.
При анализе отдельных форм туберкулеза было выявлено, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе достоверно чаще в дальнейшем наблюдался летальный исход (табл.5).
Таблица 5
Сравнение форм туберкулеза в группах
|
Форма ТБ |
Группа 1 n=50 |
Группа 2 n=29 |
Группа 3 n=16 |
χ2 |
|
|
Значение |
p |
||||
|
Инфильтративный |
33 (66,0%) |
15 (51,72%) |
10 (62,5%) |
1,59 |
0,452 |
|
Диссеминированный |
7 (14,0%) |
3 (10,34%) |
5 (31,25%) |
3,643 |
0,162 |
|
Кавернозный |
1 (2,0%) |
0 |
0 |
0,91 |
0,635 |
|
Очаговый |
5 (10,0%) |
1 (3,45%) |
0 |
2,629 |
0,269 |
|
ФКТ |
2 (4,0%) |
8 (27,59%) |
0 |
13,105 |
0,002* |
|
Цирротический |
0 |
1 (3,45%) |
0 |
2,3 |
0,317 |
|
ТБ плевры |
1 (2,0%) |
0 |
0 |
0,91 |
0,635 |
|
ТВГЛУ |
1 (2,0%) |
1 (3,75%) |
0 |
0,601 |
0,741 |
|
Туберкулома |
0 |
0 |
1 (6,25%) |
4,99 |
0,083 |
* – значение критерия соответствует условию p<0,05.
В исследовании выявлены факторы, которые влияют на отдаленный прогноз у пациентов с ТБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Так, одним из факторов неблагоприятного исхода являлось наличие инвалидности. Согласно методическим рекомендациям «Медико-социальная и военно-врачебная экспертиза в пульмонологии и фтизиатрии» (2020 г., Российское респираторное общество), критерием установления инвалидности является нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, в диапазоне от 40 до 60% для III группы и выше для I и II групп [5]. Вероятнее, снижение резервных возможностей организма в дальнейшем ведет к неблагоприятному исходу. Другим выявленным фактором являлось наличие ВИЧ-инфекции. В последнее время регистрировалось увеличение доли впервые выявленного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза до 25,1% [6]. В Омской области отмечается улучшение эпидситуации по туберкулезу, однако снижение показателя инвалидности вследствие ТБ непропорционально, так как происходит увеличение числа коморбидных пациентов преимущественно трудоспособного возраста, в том числе ВИЧ-инфицированных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя [7]. Также было обнаружено, что пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом в дальнейшем имели неблагоприятный отдаленный прогноз.
Заключение
Настоящее исследование выявило, что наличие инвалидности и ВИЧ-инфекции существенно ухудшало отдаленный прогноз у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Эти факторы являются значимыми детерминантами как краткосрочного, так и долгосрочного исхода заболевания, что подчеркивает необходимость специализированного подхода к лечению и реабилитации данной группы пациентов. Результаты исследования авторов указывают на важность интегрированной медицинской и социальной поддержки для улучшения качества жизни и уменьшения риска неблагоприятных исходов у пациентов с сопутствующими хроническими состояниями. В дальнейшем требуется более углубленное изучение влияния различных коморбидных патологий на течение и исход COVID-19 для разработки более эффективных стратегий вмешательства.