Введение
Бесплодие определяется как неспособность достичь клинической беременности после 12 месяцев или более регулярных незащищенных половых контактов[1]. Бесплодием могут страдать около 186 миллионов человек во всем мире, что составляет примерно 8–12% среди пар репродуктивного возраста [2, 3].
Отсрочка рождения детей, новые методы лечения серьезных заболеваний и растущая потребность сохранения фертильности у женщин способствуют постоянному росту спроса на вспомогательные репродуктивные технологии. Сообщается, что экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) удваивает риск тромбоэмболии во время беременности, но считается, что абсолютный риск невелик [4]. В литературе мало данных об истинной частоте тромбоэмболии при ЭКО и нет общепринятого мнения о тромбопрофилактике при ЭКО.
Система гемостаза, переходящая в гиперкоагуляционное состояние у женщин во время беременности, изначально была средством защиты, но может обусловить развитие у матери таких осложнений, как преэклампсия, отслойка плаценты и повторные потери беременности, у плода – задержка роста плода [5].
Гемостаз – это важнейшая система, обеспечивающая проходимость сосудов и окружающих тканей и требующая тонкого баланса между образованием (коагуляцией) и растворением (фибринолизом) тромбов. При повреждении сосудов запускается коагуляционная реакция, которая в итоге приводит к выбросу тромбина, играющего ключевую роль в образовании и стабилизации фибринового сгустка, а также в защите этого сгустка от разрушения посредством активации ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [5]. Для предотвращения гиперфибринолиза действие плазмина отрицательно модулируется на разных уровнях: во-первых, на уровне активации плазминогена ингибитором активатора плазминогена-1 (PAI-1), который является основным физиологическим ингибитором tPA и активатора плазминогена урокиназного типа (uPA) [6], во-вторых, на уровне плазмина с помощью α2-антиплазмина [7], в-третьих, на уровне кровяного сгустка активируется TAFI – цинк-зависимая металлокарбоксипептидаза, которая удаляет С-концевые лизины из частично разрушенного фибринового сгустка и тем самым устраняет функцию фибринового кофактора в активации плазминогена [8]. Поскольку TAFI активируется тромбином – ключевым компонентом системы свертывания крови – и ослабляет фибринолитическую реакцию, данная молекула обеспечивает важную связь между свертыванием крови и фибринолизом.
Целью исследования было оценить динамику уровня тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза и показателей гемостаза при физиологической беременности и при беременности, индуцированной экстракорпоральным оплодотворением.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 21 женщина с физиологически протекающей беременностью, наступившей естественным путем (группа 1), и 21 женщина с беременностью, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в цикле индукции овуляции (группа 2). Возраст женщин составил 18–35 лет. Медиана возраста в группе 1 составила 28 (23; 32) лет, в группе 2 – 29 (24; 34) лет.
Из исследования исключались женщины: 1) с вирусом иммунодефицита человека; 2) с вирусными гепатитами; 3) с туберкулезом; 4) с онкологическими заболеваниями; 5) с ВТЭО в анамнезе; 6) с аутоиммунными заболеваниями; 7) с геморрагическими диатезами; 8) с многоплодной беременностью и 9) принимающие антикоагулянты.
На 6–7-й, 16–18-й и 35–36-й неделях беременности в плазме крови определяли показатели гемостаза: 1) коагулологические – состояние плазменного звена гемостаза (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ)) и 2) системы фибринолиза (D-димер, плазминоген, антиплазмин, ингибитор активатора плазминогена (PAI1), uPA, tPA, TAFI).
Полученные в ходе исследования данные были обработаны с использованием пакета программ Statistica 10.0, StatSoft, USA. Количественные переменные определяли в виде медианы (Ме), а также 25-го и 75-го квартилей (25Q и 75Q). Для проверки статистических гипотез при сравнении 2 независимых групп использовали критерий Манна–Уитни. При сравнении исследуемого показателя в группах статистически значимыми признавали различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На 6–7-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, выявлены существенно повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р<0,001), плазминогена (р<0,001), антиплазмина (р=0,007), uPA (р=0,038), tPA (р=0,031) и TAFI (р=0,004) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 1). Также на 5–8-й неделях беременности у 10 (47,6%) женщин с ЭКО зарегистрированы осложнения: кровотечения без рецидивирующих ретрохориальных гематом (РХГ) – у 3 человек (14,3%), РХГ без кровотечения – у 3 женщин (14,3%), РХГ с кровотечением – у 4 пациенток (19,05). У женщин с физиологической беременностью осложнений беременности в данном периоде выявлено не было.
Таблица 1
Показатели гемостаза в исследованных группах на 6–7-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)
|
Показатель |
Физиологическая беременность (n=21) |
ЭКО (n=21) |
р |
|
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, сек |
31,9 (29,5; 33,3) |
28,5 (28; 30,9) |
0,063 |
|
ПТВ – протромбиновое время, сек |
11,7 (11,4; 12,4) |
11,5 (11,1; 11,7) |
0,678 |
|
ПТИ – протромбиновый индекс, % |
102 (96; 104) |
103 (102;107) |
0,853 |
|
Фибриноген, г/л |
4,0 (3,6; 4,4) |
4,2 (3,8; 4,7) |
0,513 |
|
Д-димер, нг/мл |
248 (135; 295) |
1900 (1700; 2650) |
<0,001 |
|
PAI1 – ингибитор активатора плазминогена, ед/мл |
6,7 (5,6; 8,7) |
42,5 (38,8; 48,5) |
<0,001 |
|
Плазминоген, % |
111 (102; 156) |
157 (145; 176) |
<0,001 |
|
Антиплазмин, % |
108 (101; 120) |
137 (112; 170) |
0,007 |
|
uPA – урокиназный активатор плазминогена, нг/мг |
1,8 (1,53; 1,98) |
2,54 (2,32; 3,02) |
0,038 |
|
tPA – тканевой активатор плазминогена, нг/мл |
7,13 (6,1; 8,98) |
10,3 (8,9; 14,5) |
0,031 |
|
TAFI – ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином, % |
117 (98; 134,5) |
148,2 (138,9;160,4) |
0,004 |
Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.
На 16–18-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, сохранялись значимо повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р<0,001), плазминогена (р=0,027), uPA (р=0,04), tPA (р=0,036) и TAFI (р=0,039) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 2). Осложнений беременности на данном сроке в группах наблюдения выявлено не было.
Таблица 2
Показатели гемостаза в исследованных группах на 16–18-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)
|
Показатель |
Физиологическая беременность (n=21) |
ЭКО (n=21) |
р |
|
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, сек |
29,6 (28,9; 31,8) |
27,4 (24,9; 28,0) |
0,115 |
|
ПТВ – протромбиновое время, сек |
11,8 (11,0; 12,1) |
11,1 (10,8; 11,5) |
0,265 |
|
ПТИ – протромбиновый индекс, % |
102 (99; 109) |
107 (103; 110) |
0,149 |
|
Фибриноген, г/л |
4,1 (3,7; 4,6) |
4,9 (4.4; 5,2) |
0,061 |
|
Д-димер, нг/мл |
290 (189; 340) |
1250 (1100; 1400) |
<0,001 |
|
PAI1 – ингибитор активатора плазминогена, ед/мл |
6,7 (5,6; 8,7) |
35.4 (31,2; 39) |
<0,001 |
|
Плазминоген, % |
154 (143; 186) |
189 (156; 204) |
0,027 |
|
Антиплазмин, % |
108 (101; 120) |
108 (89; 147) |
0,861 |
|
uPA – урокиназный активатор плазминогена, нг/мг |
2,1 (1,56; 2,37) |
2,97 (2,45; 3,45) |
0,04 |
|
tPA – тканевой активатор плазминогена, нг/мл |
9,56 (7,11; 11,0) |
14,3 (11,4; 16,7) |
0,036 |
|
TAFI – ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином, % |
148 (135,5; 160,0) |
161,5 (154; 169,5) |
0,039 |
Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.
На 35–36-й неделях беременности у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, продолжали сохраняться значимо повышенные уровни Д-димера (р<0,001), PAI1 (р=0,003), плазминогена (р=0,034), антиплазмина (р=0,03), uPA (р=0,042) и tPA (р=0,033) по сравнению с женщинами с физиологической беременностью (табл. 3). При этом уровни TAFI на 35–36-й неделях беременности существенно не различались. Осложнений беременности на данном сроке в группах наблюдения выявлено не было.
Таблица 3
Показатели гемостаза в исследованных группах в на 35–36-й неделях беременности, Me (Q25;Q75)
|
Показатель |
Физиологическая беременность (n=21) |
ЭКО (n=21) |
р |
|
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, сек |
28,7 (27,6; 29,8) |
26,9 (24,9; 28,1) |
0,135 |
|
ПТВ – протромбиновое время, сек |
11,4 (10,8; 11,8) |
10,8 (10,4; 11,2) |
0,316 |
|
ПТИ – протромбиновый индекс, % |
104 (101;110) |
107 (106; 111) |
0,453 |
|
Фибриноген, г/л |
4,8 (4,3; 5,0) |
5,4 (4,9; 6,0) |
0,057 |
|
Д-димер, нг/мл |
455 (410; 560) |
1500 (1350; 1670) |
<0,001 |
|
PAI1 – ингибитор активатора плазминогена, ед/мл |
19,4 (17,6; 23,4) |
36,7 (35,4; 39,0) |
0,003 |
|
Плазминоген, % |
175 (156; 189) |
198 (169; 217) |
0,034 |
|
Антиплазмин, % |
76 (64; 79) |
97 (77; 118) |
0,03 |
|
uPA – урокиназный активатор плазминогена, нг/мг |
2,35 (2,0; 2,95) |
2,92 (2,63; 3,46) |
0,042 |
|
tPA – тканевой активатор плазминогена, нг/мл |
11,23 (9,75; 12,32) |
17,1 (15,1; 22,3) |
0,033 |
|
TAFI – ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином, % |
158,5 (143,6; 168) |
165 (159; 171,3) |
0,163 |
Примечание: статистически значимыми признавали различия при р<0,05.
Тромботические нарушения часто вызваны повышенной коагуляцией или нарушением фибринолитической реакции. Из-за антифибринолитической активности TAFI ожидается, что повышенный уровень данного белка приведет к гипофибринолитическому состоянию и станет потенциальным фактором риска для различных заболеваний, ассоциированных с тромбообразованием.
Несколько исследований выявили связь между однонуклеотидными полиморфизмами гена TAFI, ассоциированными с повышенным уровнем белка, и тромбозом церебральных вен, венозной тромбоэмболической болезнью [9, 10]. Также имеются данные о взаимосвязи TAFI с инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца [11, 12].
В работе авторов выявлены значимо повышенные уровни Д-димера, PAI1, плазминогена, uPA и tPA у женщин после ЭКО на всех сроках беременности. Однако уровень TAFI значимо повышен на сроках 6–7 и 16–18 недель, но на 35–36-й неделях существенно не различается при физиологической беременности и при беременности после ЭКО. Высокая активность TAFI на первом и втором триместрах беременности, наступившей после ЭКО, может свидетельствовать о развитии гипофибринолитического состояния и повышенного риска развития тромбозов.
ЭКО является хорошо известным фактором риска тромбоэмболических осложнений [13]. Системы свертывания крови и фибринолитические системы были исследованы при назначении контролируемой стимуляции яичников в протоколах стимуляции агонистами. Однако использование протоколов с антагонистами с дифференцированным запуском в зависимости от риска синдрома гиперстимуляции яичников в настоящее время является устоявшейся практикой. При этом до сих пор отсутствуют данные о системах свертывания крови и фибринолиза в протоколах приема антагонистов и в зависимости от способа запуска. Более того, механизмы увеличения частоты тромбоэмболических осложнений, связанные с вспомогательными репродуктивными технологиями, остаются недостаточно изученными. Высокие уровни эстрогена, связанные со стимуляцией яичников, могут вызывать прокоагулянтный эффект за счет повышения уровней факторов свертывания крови. Данные о точном характере влияния эстрадиола на свертываемость крови во время контролируемой стимуляции яичников немногочисленны. Авторы (Chan W.S. and Dixon M.E.) опубликовали обзорную статью о вспомогательных репродуктивных технологиях и тромбоэмболических осложнениях, а также обобщили результаты исследований, изучающих изменения в системе гемостаза при ЭКО. Исследователи предполагают, что в процессе стимуляции яичников может наблюдаться протромботическое состояние.
В 2012 году авторы исследования сообщили о гиперкоагуляционных изменениях у 31 женщины, принимавших протокол с агонистами. Они описали очень значительное повышение риска тромбообразования, сопровождающееся повышением уровня эстрадиола с момента подавления (т.е. снижения уровня эстрадиола) до момента запуска овуляции (т.е. когда уровень эстрадиола превышает физиологический максимум) [14]. В 2014 году авторы в исследовании, включающем 27 женщин, получавших протокол с применением агонистов, показали статистически значимое повышение тромбообразования на протяжении всего цикла стимуляции яичников. К сожалению, они измеряли показатели гемостаза только перед стимуляцией, и все женщины до начала лечения принимали комбинированные гормональные контрацептивы [15]. А в 2018 году при исследовании было обнаружено, что у 26 женщин в 4 циклах ЭКО (тип протокола не указан) уровень тромбообразования повышался между фазами снижения и повышения уровня гормонов и оставался стабильным во время стимуляции, несмотря на повышение уровня эстрадиола [16].
Биологические причины повышенного риска гиперкоагуляционных состояний при ЭКО могут заключаться в нормальных физиологических изменениях во время беременности, которые приводят к повышенному риску венозных тромбозов. Повышенный уровень эстрогена способен влиять на состояние гиперкоагуляции [17]. Исследования, проводимые во время стимуляции яичников, до и после индукции овуляции, показывают активизацию свертывающей системы [14].
Согласно данным, которые авторы статьи получили в проведенном исследовании, риск венозных тромбозов в первом и втором триместрах беременности после ЭКО выше по сравнению с физиологической беременностью, что может быть обусловлено повышенной активностью TAFI и развитием гипофибринолитического состояния.
Заключение
При беременности, индуцированной ЭКО, наблюдаются гипофибринолитическое и гиперкоагуляционное состояние и повышенной риск развития тромбозов в 6–7 недель и в 16–18 недель беременности. В третьем триместре беременности гиперкоагуляционное состояние сохраняется, но риск развития тромботических осложнений снижается в связи с нормализацией работы системы фибринолиза.