Введение
Число неблагоприятных исходов от хирургических инфекций колеблется от 50 до 70% [1, с. 15]. Выздоровление пациентов с вторичным перитонитом на 80–85% зависит от хирургической санации очага инфекции и на 15–20% – от антибактериальной терапии [2, с. 5]. Комплексное лечение пострадавших с посттравматическим перитонитом состоит в раннем удалении источника инфекции, а также в санации и дренировании брюшной полости [2, с. 58]. Общеизвестны три способа контроля очага хирургической инфекции. Среди них: тактика «открытый живот», программируемая санация брюшной полости и лапаротомия «по требованию» [2, с. 61]. В хирургическом лечении пострадавших с перитонитом применяются «открытый» и «закрытый» способы контроля очага инфекции. При «закрытом» способе контроля очага инфекции первичную лапаротомию завершают ушиванием апоневроза. Повторные оперативные вмешательства выполняют при выявлении в послеоперационном периоде осложнений. Тактика «открытого» ведения брюшной полости с проведением повторных санирующих вмешательств «по плану» подразумевает наложение лапаростомы. В ряде случаев лапаростомия способствует развитию осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны, кишечный свищ, кишечная непроходимость и послеоперационная вентральная грыжа [2, с. 60]. Совершенствование техники лапаростомии нацелено на повышение клинической эффективности санирующих вмешательств, а главное – на рост числа благоприятных исходов лечения [2, с. 62]. Терапия с применением локального отрицательного давления широко распространена в лечении пациентов с гнойными заболеваниями, в том числе абдоминальной локализации [3, с. 15]. Положительное влияние отрицательного давления на послеоперационную рану заключается в уменьшении величины послеоперационной раны, ускорении грануляции, очищении раны, удалении экссудата и в уменьшении отека тканей [4]. К назначению терапии локальным отрицательным давлением существует ряд противопоказаний, например воздействие отрицательного давления на внутренние органы, неполная обработка раны с сохранением некротизированных тканей, не полностью обработанный очаг инфекции в послеоперационной ране, коагулопатия, наличие злокачественной опухоли в ране, кожные и кишечные свищи [4]. Перечисленные факты говорят об актуальности исследования эффективности способов контроля очага инфекции.
Цель исследования: оценить эффективность контроля очага хирургической инфекции.
Материал и методы исследования
В ходе исследования проведен анализ результатов лечения 106 пострадавших с посттравматическим перитонитом вследствие открытой раны живота. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 лет, получавшие специализированное хирургическое лечение в многопрофильных стационарах города [5, 6, 7]. Критерием исключения из исследования являлось наличие сопутствующего диссеминированного опухолевого (специфического) процесса, а также ДВС-синдрома с диффузным кровотечением [5, 6, 7]. Все пострадавшие разделены на две группы в зависимости от применяемой тактики хирургического лечения. Лапаротомия «по требованию» использовалась у 22 человек, а тактика «открытый живот» – у 84 пострадавших.
Показания к лапаротомии «по требованию»:
1) вторичный посттравматический распространенный перитонит;
2) интраоперационно подтвержденная жизнеспособность кишечника;
3) устраненный при лапаротомии первичный источник инфекции;
4) отсутствие осложнений, требующих повторных вмешательств [5, 7].
Противопоказания к лапаротомии «по требованию»:
1) неуверенность в полноте контроля очага хирургической инфекции;
2) тяжесть состояния пострадавшего, исключающая возможность исчерпывающей лапаротомии: инфекционно-токсический шок, значение индекса SOFA >4 баллов, а по шкале APACHE II >14 баллов;
3) значение индекса брюшной полости >13 баллов;
4) наличие гнойного процесса в лапаротомной ране;
5) синдром интраабдоминальной гипертензии [5, 7].
Показания к технике «открытый живот»:
1) посттравматический гнойный перитонит в токсической и терминальной стадиях;
2) очевидность необходимости релапаротомии в целях контроля очага инфекции [5, 7].
В послеоперационном периоде у пострадавших использовались различные методы контроля очага абдоминальной хирургической инфекции (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших в зависимости от контроля очага инфекции (n=106)
|
Тактика хирургического лечения |
|||
|
Лапаротомия «по требованию» (n=22) |
Тактика «открытый живот» (n=84) |
||
|
Лапаротомия выполнена однократно (n=16) |
Выполнена релапаротомия (n=6) |
Наложение лапаростомы с применением локального отрицательного давления (n=40) |
Наложение лапаростомы без локального отрицательного давления (n=44) |
Тактика лапаротомия «по требованию» назначена 22 (20,8%) пострадавшим. У 16 (72,7%) пострадавших хирургическое лечение заключалось в однократном выполнении лапаротомии, а у 6 (27,3%) человек в послеоперационном периоде потребовалось выполнение релапаротомии. Тактика «открытый живот» назначена 84 (79,2%) пострадавшим. У 44 (52,4%) пострадавших лапаротомия завершена наложением лапаростомы, а 40 (47,6%) пациентам назначена терапия локальным отрицательным давлением. Уровень используемого давления колебался в интервале от –30 до –250 мм Hg.
Показания к завершению терапии локальным отрицательным давлением:
1) уменьшение значения индекса брюшной полости < 10 баллов;
2) восстановление перистальтики кишечника;
3) отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости;
4) появление грануляций в ране и очищение кишечника от фиброзных наложений [6, 7].
У всех пострадавших с перитонитом при госпитализации проводилась оценка степени тяжести состояния и интенсивности воспалительного процесса [8, с. 72]. Степень тяжести оценивалась по шкале APACHE II, а степень выраженности полиорганной недостаточности – по шкале SOFA [8, с. 81]. Определение степени поражения брюшной полости воспалением проводилось с помощью Мангеймского индекса перитонита (МИП) и индекса брюшной полости (ИБП) [8, с. 53]. Критерии эффективности лечения пострадавших с перитонитом: 1) частота послеоперационных осложнений; 2) длительность лечения; 3) исход. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенного исследования осуществлен анализ частоты послеоперационных осложнений, продолжительности и исходов лечения (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика тактики лапаротомия «по требованию»
|
Параметры |
Группы пострадавших (n=22) |
|
|
однократная лапаротомия (n=16) |
релапаротомия (n=6) |
|
|
Тяжесть состояния пострадавших |
||
|
SOFA 1 сут., балл (Me (Q1; Q3)) |
1 (0; 2) |
3 (1; 3) |
|
МИП, балл (Me (Q1; Q3)) |
12 (9; 15) |
18 (16; 20)* |
|
Осложнения в послеоперационном периоде |
||
|
интраабдоминальные, n (%) |
2 (12,5) |
4 (66,6)* |
|
экстраабдомиальные,n (%) |
2 (12,5) |
6 (100)* |
|
Продолжительность лечения пострадавших |
||
|
в реанимации, сутки |
4 (2,75; 5,0) |
6 (3,75; 8,25) |
|
в стационаре, сутки |
11 (7,5; 13,75) |
22 (12,25; 31,0)* |
|
Исходы лечения пострадавших |
||
|
благоприятный, n (%) |
14 (87,5) |
4 (66,6)* |
|
неблагоприятный, n (%) |
2 (12,5) |
2 (33,3)* |
* – различие между группами статистически значимо (p<0,05)
Среди пострадавших с перитонитом, у которых однократное выполнение лапаротомии оказалось достаточным, выздоровление наступило у большинства (87,5%) пациентов, а неблагоприятные исходы лечения наступили у 2 (12,5%) человек в связи с полиорганной недостаточностью (2). Показания к релапаротомии возникли у 6 (27,3%) из 22 пострадавших в связи с развитием внутрибрюшного кровотечения у 4 и образования внутрибрюшного абсцесса у 2 пострадавших. Неблагоприятный исход наступил у 2 (33,3%) из 6 пострадавших с развившимся в послеоперационном периоде внутрибрюшным кровотечением и экстраабдоминальными осложнениями, такими как ТЭЛА (1) и острый инфаркт миокарда (1). Сепсис развился у 2 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями. В послеоперационном периоде пострадавшим потребовалось выполнение по 2 процедуры релапаротомии. У одного пострадавшего в послеоперационном периоде развилась ТЭЛА, а у другого – острый инфаркт миокарда. Причиной летального исхода обоих пострадавших стал отек головного мозга. Проведен анализ исходов лечения пострадавших с применением различных модификаций тактики «открытый живот» (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика тактики «открытый живот» (n=84)
|
Параметры |
Способ завершения операции (n=84) |
|
|
Наложение лапаростомы с назначением терапии локальным отрицательным давлением (n=40) |
Наложение лапаростомы без назначения терапии локальным отрицательным давлением (n=44) |
|
|
Контроль очага инфекции |
||
|
МИП, балл (Me (Q1; Q3)) |
22 (20; 24) |
23 (16; 27) |
|
Число релапаротомий, n (Me (Q1; Q3)) |
3 (2; 6) |
1 (1; 2)* |
|
Время закрытия лапаростомы, сутки (Me (Q1; Q3)) |
10 (6; 18) |
4 (3; 6)* |
|
Интраабдоминальные осложнения |
||
|
внутрибрюшной абсцесс, n (%) |
14 (35) |
6 (13,6)* |
|
внутрибрюшное кровотечение, n (%) |
2 (5) |
2 (4,5) |
|
кишечная непроходимость, n (%) |
2 (5) |
2 (4,5) |
|
Послеоперационные осложнения со стороны брюшной стенки |
||
|
эвентрация, n |
2 |
– |
|
несостоятельность апоневроза, n |
2 |
– |
|
эмфизема мягких тканей передней брюшной стенки, n |
1 |
– |
|
послеоперационная вентральная грыжа, n |
– |
4 |
|
Экстраабдоминальные осложнения |
||
|
инфаркт миокарда, n |
2 |
– |
|
пневмония, n (%) |
8 (20) |
2 (4,5)* |
|
нарушение мозгового кровообращения, n |
– |
2 |
|
геморрагический шок, n |
– |
2 |
|
пролежни крестца, n |
2 |
– |
|
сепсис, n (%) |
24 (60) |
8 (18,2)* |
|
Продолжительность лечения пострадавших |
||
|
в реанимации, сутки |
12 (6; 17,25) |
6 (3; 6,75)* |
|
в стационаре, сутки |
18,5 (16,75; 28,25) |
20 (13; 32,25) |
|
Исходы лечения пострадавших |
||
|
благоприятный, n (%) |
22 (55) |
38 (86,4)* |
|
неблагоприятный, n (%) |
18 (45) |
6 (13,6)* |
* – различие между группами статистически значимо (p<0,05)
Среди пострадавших, получавших лечение методом наложения «лапаростомы без локального отрицательного давления», купирование воспаления наступило значительно раньше. Разница в числе выполненных релапаротомий в группах пострадавших с применением локального отрицательного давления и без него составила (3 (2; 6) против 1 (1; 2); p<0,05). Это, в свою очередь, способствовало сокращению времени закрытия лапаростомы с (10 (6; 18) против 4 (3; 6) суток; p<0,05). У пострадавших из группы «лапаростома без локального отрицательного давления» в послеоперационном периоде реже появлялись новые внутрибрюшные очаги воспаления и возобновлялись внутрибрюшные кровотечения, на 21,4% и на 3,8% соответственно (p<0,05). Среди пострадавших группы «лапаростома без локального отрицательного давления» в послеоперационном периоде на 15,5% реже развивалась внутрибольничная пневмония (p<0,05). Течение послеоперационного периода в группе «лапаростома без локального отрицательного давления» протекало с меньшим числом случаев развития сепсиса на 41,8% (p<0,05). Продолжительность лечения в реанимации пострадавших группы «лапаростома без локального отрицательного давления» оказалась в 2 раза меньшей по сравнению с группой «лапаростома с терапией локальным отрицательным давлением» (p<0,05). Лечение пострадавших методом «лапаростома без локального отрицательного давления» привело к благоприятным исходам у 86,4% человек. Это стало возможным, поскольку изначально группа пострадавших, получавших лечение методом наложения «лапаростомы без локального отрицательного давления», характеризовалась значимо меньшей долей повреждений полых органов по сравнению с пострадавшими группы «лапаростома с терапией локальным отрицательным давлением» (45,4% против 85%; p<0,05), что обусловливало меньшую степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и, как следствие, более благоприятный исход.
В литературе широко обсуждается проблема выбора метода санации брюшной полости, оптимизации тактики ведения перитонита; рассмотрены различные варианты ведения пациентов [9, 10]. Выбор оптимальной хирургической тактики позволяет снизить уровень послеоперационной летальности до 20–30% даже при развитии сепсиса [10, с. 56]. Эти данные соотносятся с результатами, полученными в проведенном исследовании. Так, общая частота неблагоприятных исходов лечения пациентов с посттравматическим перитонитом составила 26,4%. F. Coccolini проведена оценка исходов лечения пациентов с перитонитом с применением хирургической тактики «открытый» живот и лапаротомии «по требованию». Выявлена частота неблагоприятных исходов, которая составила 55% и 30% соответственно [11]. Общая летальность в группе больных, получавших лечение методом «открытый живот», составила 28,6%. Число неблагоприятных исходов среди пострадавших, пролеченных методом «лапаротомия по требованию», составило 18,2%. Такая частота неблагоприятных исходов также является сопоставимой с данными нашего исследования.
Заключение
При возможности выполнения исчерпывающего оперативного вмешательства в качестве способа завершения операции целесообразно выбрать тактику «лапаротомия по требованию». Эта хирургическая тактика показала эффективность в 87,5% наблюдений. В ряде клинических наблюдений потребовалась релапаротомия в качестве меры борьбы с внутрибрюшными осложнениями. Доля выздоровлений в таких случаях составила 66,6%. Причинами неблагоприятных исходов являлись послеоперационные осложнения. Применение локального отрицательного давления при перитоните позволило достичь выздоровления только у 55% пострадавших, в то время как лечение пострадавших наложением лапаростомы без применения локального отрицательного давления дало возможность достичь благоприятных исходов в 86,4% случаев. Такая разница в частоте летальных исходов, вероятно, обусловлена большей частотой развития сепсиса среди пострадавших, получавших терапию локальным отрицательным давлением.