Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение

Увеличение левого предсердия является важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых исходов. В многочисленных исследованиях представлены доказательства того, что размер левого предсердия (ЛП) является сильным предиктором инсульта, несмотря на некоторые ранее существовавшие противоречия [1; 2]. Важной проблемой при наличии неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) является повышенный риск развития ишемического инсульта (ИИ). Ишемический инсульт у пациентов с ФП связан с более высокой заболеваемостью и смертностью [3]. Риск развития инсульта не зависит от формы ФП (пароксизмальная или постоянная) [4]. В более поздних работах отмечается, что устойчивая форма ФП имеет более высокую частоту инсульта по сравнению с пароксизмальной [5]. Большое количество работ посвящено влиянию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и аномальной геометрии левого желудочка (ЛЖ) на риск ишемического инсульта [6; 7]. Авторы делают заключение, что гипертрофия ЛЖ в сочетании с увеличенным объемом ЛП может быть фактором риска ишемического инсульта. Связь между геометрическими паттернами ЛЖ, увеличением ЛП и ФП у пациентов с ишемическим инсультом остается до конца не изученной, особенно у женщин.

Цель исследования: установить связь увеличенного LAVi, а также связь ГЛЖ и аномальной геометрии ЛЖ с ишемическим инсультом у женщин пожилого и старческого возраста на фоне артериальной гипертензии и неклапанной ФП при сохранённой ФВ ЛЖ.

Материал и методы исследования

Это было ретроспективное исследование, в котором рассматривались записи пациентов, проходивших лечение в неврологическом отделении ГКБ № 4 г. Перми. Данные получены из архива электронных записей пациентов, включая клинические и инструментальные данные. Авторы руководствовались требованиями Хельсинкской декларации пересмотра 2013 г.

В ретроспективное исследование методом случайной выборки были включены 106 женщин, средний возраст 72,38 ± 7,47 года, с АГ 1–3 степени с ишемическим инсультом, из них у 30 был повторный ишемический инсульт. ФП встречались в виде: постоянной формы – 48 (45,3%), персистирующей – 33 (31,1%) и пароксизмальной - 25 (23,6%). Всем пациентам для верификации диагноза было проведена компьютерная томография или магнитно-ядерная резонансная томография головного мозга. Контрольную группу составили 75 женщин, средний возраст 71,39 ± 8,75 года, с АГ и ФП. Это были пациенты с различными формами ФП: пароксизмальной – 34 (45,3%), персистирующей – 35 (46,6%) и постоянной – 6 (8,0%). У всех обследуемых была сохранена систолическая функция ЛЖ (определяемая как ФВ ЛЖ ≥ 50,0%).

Критерии исключения: пациенты с клапанной ФП, ишемическая болезнь сердца, включая нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения II–IV функционального класса, инфаркт миокарда в анамнезе и хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, III–IV функционального класса (ФК).

Учитывался уровень артериального давления, зафиксированный в день поступления пациента в стационар. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось всем пациентам по стандартной методике на аппарате «Vivid 3 Pro». Для оценки линейных размеров ЛП было выполнено измерение передне-заднего (D1), верхне-нижнего (D2) и медиально-латерального (D3) размеров в В-режиме. Максимальный объем ЛП рассчитывали с использованием модели эллипсоида и индексировали по площади поверхности тела – LAVi мл/м2, где объём ЛП = 4π / 3 x [(L / 2) x (D1 / 2) x (D3 / 2)], где L – длинник (верхне-нижний размер) - D2, D1 и D3 – передне-задний и медиально-латеральный размеры предсердия [8]. Увеличение максимального объема ЛП определяли как LAVi > 28 мл/м2 (т.е. одно стандартное отклонение от среднего значения) [9].

Расчетным методом определяли такие структурно-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ), как конечно-диастолический размер (КДР, мм), конечно-систолический размер (КСР, мм), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), фракция выброса ЛЖ (ФВ, %). Для вычисления массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) применяли формулу R. Devereux и N. Reicheck. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) определяли по формуле Dobios. Относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС) рассчитывали как (ТЗСЛЖ+ТМЖП)/КДРЛЖ. При увеличении ИММЛЖ > 95 г/м2 и ОТС >0,42 диагностировали концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ), при увеличении ИММЛЖ> 95 г/м2 и ОТ ≤0,42 определяли эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГЛЖ), при ИММЛЖ ≤ 95 г/м2 и ОТ > 0,42 - концентрическое ремоделирование ЛЖ, при ИММЛЖ ≤ 95 г/м2 и ОТ ≤ 0,42 - нормальная геометрия ЛЖ [10].

Для анализа полученных в ходе исследования данных использовалась программа статистических вычислений SPSS, версия 23. Нормальное распределение данных проверяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Количественные данные представлены в виде (М±SD), где М – средняя величина, SD – стандартное отклонение для непрерывных переменных. Для сравнения между группами использовали критерий Стьюдента, индекс Манна-Уитни, критерий хи-квадрат для определения связи между качественными показателями в зависимости от обстоятельства. Использовали модель бинарной логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала. Статистически значимым считали различия при р< 0,05 для всех анализов.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст составил 72,38±7,47 года в группе с инсультом и 71,39±8,75 года в контрольной группе (р=0,414). Другие клинические параметры, такие как уровень артериального давления, частота сахарного диабета 2 типа (СД), существенно не отличались между группой пациентов, перенесших инсульт, и контрольной группой (табл. 1). Исключение составляет ИМТ, который был статистически значимо выше в контрольной группе (р<0,028).

Размер ЛП и риск ишемического инсульта. Среди включенных в исследование 106 пациентов с инсультом увеличение LAVi наблюдалось у 66 (62,2%). Объем ЛП в группе с ишемическим инсультом (31,01 ± 11,80) был значительно больше, чем в контрольной группе (25,45±9,46, p<0,000), прежде всего за счет увеличения двух линейных размеров ЛП: верхне-нижний – длинник (р < 0,002) и медиально-латеральный - поперечник (р < 0,000). Увеличение LAVi было независимо связано с ишемическим инсультом в данном исследовании ОШ 3,00; 95% ДИ (1,62 – 5,55, р < 0,000).

Таблица 1

Клинико-инструментальная (Эхо-КГ) характеристика

Показатели	Контроль, n = 75	Инсульт, n = 106	р
Возраст, лет	71,39 ± 8,75	72,38 ± 7,47	= 0,414
ИМТ, кг/м2	30,47 ± 7,14	28,25 ± 6,30	< 0,028
систол. АД, мм рт. ст.	148,35 ± 25,97	149,09 ± 19,80	= 0,828
диастол. АД, мм рт. ст	85,61 ± 11,77	86,54 ± 7,98	= 0,532
СД, n %	20/26,7%	27/25,5%	= 0,886
D1, мм	40,01 ± 4,81	41,40 ± 5,49	= 0,081
D2, мм	53,17 ± 7,03	55,69 ± 7,99	< 0,002
D3, мм	40,01 ± 4,76	43,03 ± 6,06	< 0,000
LAVi, мл/м2	25,45 ± 9,46	31,01 ± 11,87	< 0,000
КСР, мм	34,08 ± 4,64	33,68 ± 3,46	= 0,597
КДР, мм	47,84 ± 4,18	46,84 ± 3,94	= 0,109
ТЗСЛЖ, мм	11,04 ±1,14	11,71 ± 1,47	< 0,001
ТМЖП, мм	11,73 ± 1,46	12,74 ± 1,48	< 0,000
ИММЛЖ, г/м2	113,44 ± 22,81	124,51 ± 26,83	< 0,004
ОТC	0,46 ± 0,05	0,50 ± 0,06	< 0,000
ФВ, %	56,60 ± 5,83	54,13 ± 5,64	< 0,005

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, систол. АД – систолическое АД, диастол. АД - диастолическое АД, СД2 – сахарный диабет 2-го типа, D1 – первый размер ЛП (передне-задний), D2 – второй размер (верхне-нижний), D3 – третий размер (медиально-латеральный) ЛП, LAVi – индекс объема ЛП, КСР – конечный систолический размер, КДР - конечный диастолический размер, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина МЖП, ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ, ФВ – фракция выброса ЛЖ.

Отмечается, что показатель LAVi у пациентов с повторным ишемическим инсультом был значительно больше по сравнению с пациентами с первичным инсультом (34,43 ± 12,64 и 29,64 ± 12,26, р < 0,05).

Независимыми предикторами увеличения LAVi (табл. 2) у пациентов с ФП и ишемическим инсультом являются геометрические паттерны ЛЖ: ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ. Фракция выброса ЛЖ имела обратную связь с объемом левого предсердия.

Таблица 2

Независимые предикторы увеличения левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий и ишемическим инсультом

Примечание: ОШ - отношение шансов, 95% ДИ - 95%-ный доверительный интервал, ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, ФВ – фракция выброса ЛЖ.

Гипертрофия левого желудочка, ремоделирование ЛЖ и риск ишемического инсульта. Обращает внимание значительное увеличение ИММЛЖ (табл. 1) в группе больных с инсультом по сравнению с контрольной группой (р<0,004). Показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ и ОТ также превышали значения в контрольной группе (р < 0,001, р < 0,000 и р < 0,000 соответственно). Геометрические паттерны ЛЖ, такие как ИММЛЖ (р < 0,000), ТМЖП (р < 0,000), ОТ (р < 0,007), ТЗСЛЖ (р < 0,000), были независимо связаны с ишемическим инсультом (табл. 3). Фракция выброса ЛЖ имела обратную связь на фоне ФП у больных с ишемическим инсультом.

Изменения геометрии ЛЖ выявлены у 99,0% пациентов с инсультом и у 92,0% в контрольной группе. В исследовании показано, что КГЛЖ - это наиболее распространенный аномальный геометрический паттерн у пациентов с инсультом - 81,1%, в контрольной группе процент пациентов с данной патологией составил 66,6%. Значительно реже у пациентов с инсультом встречалась КРЛЖ – 9,4% и ЭГЛЖ – в 8,5% случаев. В контрольной группе у 10,6% и у 14,6% соответственно.

При оценке влияния геометрии ЛЖ на риск ишемического инсульта установлено, что наибольший риск несет КГЛЖ (р < 0,05). Шанс встретить пациентов с КГЛЖ был более чем в 2,1 раза выше в группе пациентов с инсультом, чем в контрольной группе.

Обращает внимание увеличение LAVi, в группе пациентов с ЭГЛЖ по сравнению с КГЛЖ (42,63 ± 14,18 против 30,16 ± 10,80, р<0,001). Однако в группе пациентов с КРЛЖ LAVi составил 29,24± 15,80 мл/м2 и статистически значимо не отличался от пациентов с ЭГЛЖ (р > 0,05) и КГЛЖ (р> 0,05).

Таким образом, ГЛЖ в виде КГЛЖ имеют самый высокий риск ишемического инсульта у женщин пожилого и старческого возраста в нашем исследовании.

Фибрилляция предсердий и риск ишемического инсульта. В группе пациентов с ишемическим инсультом шанс встретить постоянную форму ФП составил: ОШ 9,51; 95% ДИ 3,80-23,82, р < 0,05. Однако шанс встретить персистирующую и пароксизмальную формы ФП был выше в контрольной группе (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,28-0,95, р < 0,05 и ОШ 0,37; 95% ДИ 0,19 – 0,70, р < 0,05 соответственно).

У 30 пациентов с повторным инсультом в 50% случаев была постоянная форма ФП, и только у 23,3% и 26,6% пароксизмальная и персистирующая формы ФП. А комбинация увеличенного LAVi с постоянной формой ФП увеличивала риск ишемического инсульта (ОШ 2,34 95% ДИ 1,03–5,32, р < 0,05).

Таким образом, постоянная форма ФП ассоциируется статистически значимо чаще с ишемическим инсультом по сравнению с пациентами, имеющими пароксизмальную и персистирующую формы ФП.

Таблица 3

Связь между увеличением левого предсердия, ремоделированием левого желудочка и фибрилляцией предсердий у пациентов с ишемическим инсультом

Примечание: LAVi – индекс объема левого предсердия, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ, ФВ – фракция выброса ЛЖ, КГЛЖ – концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

Форма ЛП у больных с ФП. Данные статистического анализа показали, что только верхне-нижний размер ЛП имел значимую положительную корреляционную связь с LAVi (r = 0,48, р < 0,000). Между передне-задним, медиально-латеральным размерами и LAVi связь не наблюдалась (r = -0,17; р = 0,142 и r = -0,09; р = 0,415 соответственно).

Таким образом, в ходе проведенного исследования авторами показано, что изменения LAVi происходят в результате увеличения верхне-нижнего размера ЛП, по длиннику от 1,29 ± 0,07 в контрольной группе до 1,36 ± 0,09 (р < 0,001) в группе пациентов с ФП и увеличенным LAVi.

Согласно полученным данным, авторами выявлено, что возраст является независимым предиктором увеличения объема ЛП. Однако не само хронологическое старение приводит к увеличению ЛП. С возрастом значительно увеличивается распространенность ФП, особенно у женщин из-за ГЛЖ на фоне АГ, что приводит к увеличению размеров ЛП [11; 12]. В свою очередь ФП является общепризнанной причиной ИИ.

В проведенном нами исследовании показано, что LAVi является независимым прогностическим параметром ИИ у пациентов с неклапанной ФП. В предыдущие годы в ряде исследований указывалось на то, что диаметр ЛП не связан с тромбоэмболическими осложнениями и не может рассматриваться в качестве предиктора инсульта, однако позже в крупном исследовании Hamatani Y. и соавт. [1] представлены доказательства, что увеличение диаметра ЛП у пациентов с ФП независимо связано с повышенным риском ИИ. На сегодня, индексированный объем ЛП является более надежным маркером сердечно-сосудистых событий, в частности транзиторной ишемической атаки и инсульта, чем диаметр ЛП [2].

Одним из предикторов увеличения ЛП является ИММЛЖ. В исследовании Seko Y. et al. установлена линейная связь с ИММЛЖ и увеличением ЛП, при этом геометрическое ремоделирование ЛЖ было связано с увеличением ЛП и низкой ФВ ЛЖ [12]. В настоящем исследовании авторами получены аналогичные данные у женщин пожилого и старческого возраста с сохраненной ФВ ЛЖ.

Наши наблюдения у женщин пожилого и старческого возраста с ИИ показали, что ГЛЖ в сочетании с увеличенным ЛП является важным фактором риска развития инсульта, что было показано и в других исследованиях [6; 7].

В данной работе авторы показали, что геометрические паттерны ЛЖ – ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ФВ и ОТ являются независимыми предикторами ИИ и предикторами увеличения объема ЛП, за исключением ОТС, которая не является предиктором увеличения ЛП, возможно, в связи с сохраненной ФВ ЛЖ.

Следует отметить, что высокий ОТ является независимым предиктором ИИ с неклапанной ФП, в первую очередь у женщин [13].

В опубликованном исследовании AFFIRM показано, что определение ИММЛЖ, ТМЖП и геометрии ЛЖ в сочетании с ФП были значимыми независимыми предикторами ИИ, а КГЛЖ увеличивала смертность этих пациентов [14]. В исследовании Wang S. et al. также показано, что ГЛЖ связана с повышенным риском инсульта и что КГЛЖ несет самый высокий риск инсульта, за которым следует ЭГЛЖ [7]. Авторами представленного исследования выявлено, что КГЛЖ является наиболее частым типом геометрии ЛЖ у больных с ИИ на фоне АГ и ФП. Считается, что она возникает в первую очередь у больных с АГ при перегрузке давлением, которая увеличивает ОТ за счет адаптации для нормализации систолического напряжения стенки, при этом у пациентов с КГЛЖ LAVi был наибольшим [1].

Эксцентрическая ГЛЖ, в отличие от КГЛЖ, обычно ассоциирована с перегрузкой объемом, например при пороках клапанов сердца или систолической сердечной недостаточности [10]. Peng J. et al. в своей работе показали, что увеличение ЛП является ранним признаком эксцентрического ремоделирования ЛЖ у пожилых людей с гипертонической болезнью [15]. В настоящем исследовании авторы обратили внимание на значительное увеличение LAVi у пациентов с ЭГЛЖ по сравнению с пациентами с КГЛЖ. Всё это требует дальнейшего изучения.

Фрамингемское исследование сердца показало результаты с многократным повышением частоты инсультов при наличии ФП (в 5 раз). При этом частота ИИ у пациентов с постоянной и пароксизмальной формами ФП была сопоставима [4]. В другой работе отмечено, что частота ИИ выше у пациентов с постоянной формой ФП по сравнению с пароксизмальной [5].

Авторами выявлено, что у пациентов с ишемическим инсультом наиболее часто встречалась постоянная форма (45,3%), реже персистирующая (31,1%) и пароксизмальная 23,6% формы ФП. При этом отмечается связь постоянной формы ФП с увеличенным LAVi, чего не было у пациентов с персистирующей и пароксизмальной формами ФП. Комбинация LAVi с постоянной формой ФП еще больше увеличивает риск ИИ.

Установлена связь между геометрическими паттернами ЛЖ, увеличением ЛП и наличием ФП у пациентов с ИИ. Увеличение ЛП, особенно на фоне постоянной формы ФП, является сильным фактором риска ИИ. LAVi показал себя хорошим показателем для прогнозирования ИИ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить связь ремоделирования ЛП, геометрических изменений ЛЖ и развития ФП у пациентов с ИИ, так как некоторые разногласия еще существуют.

Выводы. В когорте пациентов женщин пожилого и старческого возраста с АГ и ФП, увеличенный LAVi является независимым предиктором не только первичного, но и повторного ИИ. Гипертрофия ЛЖ и аномальная геометрия ЛЖ (КГЛЖ) в сочетании с увеличенным ЛП связаны с повышенным риском ИИ. Комбинация увеличенного LAVi с постоянной формой ФП увеличивает в 2,3 раза риск ИИ.