Введение. Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией COVID-19, насчитывает более 14 млн подтвержденных случаев, из них более 8 млн выздоровевших и 600 тыс. умерших во всем мире [1]. Входными воротами для инфекции наиболее часто являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей [2, 3], затем вирус проникает практически во все органы и ткани человека, вызывая соответствующую симптоматику. Основная проблема этого острого вирусного заболевания состоит в том, что даже после выздоровления более чем у половины пациентов сохраняются жалобы на усталость, астению, бессонницу, тревожность, нарушение когнитивных функций и прочие подобные симптомы длительностью от 2 до 8 месяцев [4, 5]. В настоящее время не подлежит сомнению, что, кроме физических факторов, являющихся важными факторами для жизнедеятельности человека, неотъемлемой частью здоровья представляется качество жизни. Учитывая системное влияние вируса на организм, необходимы разработка и широкое внедрение комплексных программ реабилитации пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией для максимально быстрого восстановления утраченных функций организма [6].
Цель исследования. Оценить динамику психологического статуса пациентов с коморбидной патологией после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 в результате реабилитационных мероприятий на 3-м этапе.
Материал и методы исследования. Методом сплошной выборки обследован 191 человек, проходящий реабилитационное лечение 3-го этапа в условиях дневного стационара при поликлинике ГАУЗ «Городская клиническая больница №2 г. Челябинск». Объем необходимых мероприятий регламентирован Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 11.02.2021 г. № 195 «Об организации медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на территории Челябинской области». Среди обследованных было 85 мужчин и 106 женщин, средний возраст пациентов составил 59,6±7,3 года, достоверных различий по возрасту в группах не определялось. Все пациенты были распределены на 3 группы: лица, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь (ГБ) (группа 1); пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД) (группа 2); лица без коморбидной патологии (группа 3). Обследование проводилось в 4 этапа: на первом этапе осуществлена выкопировка данных из учетной документации (лечение случая новой коронавирусной инфекции), на втором этапе проведен комплекс обязательного обследования (анкетирование с применением валидизированных опросников (Визуально-аналоговая шкала (ВАШ), «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», или Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), опросник EQ-5D) [7, 8, 9], на третьем этапе после осмотра специалистов мультидисциплинарной команды все пациенты получали курс реабилитации, включающий в себя занятия лечебной физической культурой (ЛФК), физиолечение, массаж грудной клетки, занятия с психологом. После завершения реабилитационных мероприятий повторно проводились вышеуказанные тесты. Статистическую обработку полученного материала осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Statistica 12. Использовали методы вариационной статистики: определяли среднюю арифметическую (M), ее ошибку (±m), критерий Стьюдента для параметрических величин и критерий Манна–Уитни для непараметрических при сравнении независимых величин, критерий Спирмена для сравнения зависимых переменных. Статистически значимыми считали результаты при р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Одышка, возникающая при выполнении различной физической нагрузки, снижает качество жизни пациентов. На это косвенно указывает «Визуально-аналоговая шкала», оценивающая субъективное ощущение своего состояния пациентом в процентах и рекомендованная для оценки общего самочувствия. До начала 3-го этапа реабилитации по уровню ВАШ группы между собой достоверно не различались (рис. 1).
Примечание: *р – статистическая значимость различия значений ВАШ до и после реабилитации
Рис. 1. Результаты оценки общего самочувствия по «Визуально-аналоговой шкале» до и после 3-го этапа реабилитации
После реабилитации средний показатель ВАШ во всех трех группах достоверно увеличился и стал находиться в интервале 78,5±7,1% – 83,6±8,0% в сравнении с исходными – 65,9±5,2% – 70,4±5,9%%. В то же время значений полного благополучия в результате 3-го этапа реабилитации достигли 6,4% среди больных ГБ, 7,4% среди больных СД, 17,4% пациентов без коморбидной патологии.
Для оценки динамики психологического статуса пациентов была использована «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», или Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), предназначенная для выявления клинически значимой тревоги и депрессии у амбулаторных пациентов и для дифференциальной диагностики между тревогой и депрессией. Результат тестирования пациентов показал, что во всех трех группах до начала реабилитации в условиях дневного стационара уровень тревожности и депрессии был ниже 7 баллов, что указывает на «отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии» и на отсутствие достоверных различий между группами (табл. 1). После реабилитации уровень тревожности и депрессии недостоверно уменьшился, но по-прежнему остался в пределах нормы.
Таблица 1
Средние оценки уровней тревожности и депрессии по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» до и после 3-го этапа реабилитации в разрезе изучаемых контингентов (М±m балл)
|
Группа Время проведения |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
Уровень тревожности |
|||
|
До 3-го этапа реабилитации |
6,0±0,4 |
6,1±1,0 |
5,3±0,4 |
|
После 3-го этапа реабилитации |
6,2±0,5 |
6,9±0,9 |
5,4±0,5 |
|
Уровень депрессии |
|||
|
До 3-го этапа реабилитации |
4,6±0,4 |
4,4±0,7 |
3,6±0,6 |
|
После 3-го этапа реабилитации |
5,1±0,4 |
5,1±0,7 |
3,8±0,4 |
Тем не менее, для данного опросника, в отличие от иных, в которых оцениваются субъективные ощущения без указаний нормальных референсных значений, существует градация результатов: результат от 0 до 7 баллов оценивается как «отсутствие клинически значимой тревоги/депрессии», 8–10 баллов – «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше – «клинически выраженная тревога/депрессия». В соответствии с этим, мы разделили пациентов на подгруппы в зависимости от степени отклонений результатов от вышеуказанной градации (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение подгрупп пациентов в зависимости от выраженности симптомов тревоги/депрессии по шкале HADS (%)
До начала реабилитации пациентов без значимой тревоги оказалось 142 (71,4%), с субклиническими проявлениями – 29 (14,6%), с клинически выраженной тревогой – 28 (14,0%). По параметру «депрессия» соотношение составило 165 (82,9%), 17 (8,5%) и 17 (8,5%) соответственно.
Результаты тестирования пациентов по шкале HADS до и после проведения курса реабилитационных мероприятий представлены на рисунке 3.
Примечание: *р – статистическая значимость различия значений до и после реабилитации
Рисунок 3. Результаты тестирования пациентов до и после реабилитации по шкале HADS
До начала реабилитации средний результат пациентов «без значимой тревоги» составил 3,4±1,1 балла, с субклиническими проявлениями – 8,7±0,7 балла, с клинически выраженной тревогой – 13,3±2,5 балла. По параметру «депрессия» соотношение составило 2,7±0,7 балла, 8,6±0,4 балла и 13,1±1,9 балла соответственно. После окончания курса реабилитации по обоим критериям в группе «условной нормы» показатели составили 4,8±1,3 балла и 3,5±1,2 балла – без достоверных различий, тогда как в группах «субклинически выраженной тревоги/депрессии» и «клинически выраженной тревоги/депрессии» по обоим параметрам была достигнута статистическая значимость: по критерию «тревога» показатель в динамике составил 7,4±1,9 балла и 9,6±2,9 балла соответственно. Аналогичные результаты показаны по критерию «депрессия»: в динамике данный показатель составил 7,4±1,4 балла и 10,3±2,5 балла (р<0,05). Таким образом, пациенты с субклиническими проявлениями по обоим параметрам перешли в категорию условной нормы, а пациенты с клинически выраженными симптомами – в категорию субклинических проявлений. Таким образом, в результате проведенного исследования доказана эффективность амбулаторной реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и имеющих постковидные осложнения в виде изменений психологического статуса по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии».
После общего анализа параметров тревоги и депрессии нами были изучены аналогичные показатели в отдельных группах пациентов с коморбидной патологией и группе контроля. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Средние оценки уровня тревоги и депрессии по шкале «HADS» до и после 3-го этапа реабилитации в разрезе изучаемых контингентов (М±m балл)
|
Показатель
Группа |
«Тревога» |
«Депрессия» |
|||
|
До реабилитации |
После реабилитации |
До реабилитации |
После реабилитации |
||
|
Группа 1 |
0–7 баллов, n=58 |
3,7±1,1 |
5,2±2,8 |
3,2±0,7 |
4,2±1,8 |
|
8–10 баллов, n=9 |
8,7±0,7 |
7,7±2,4 |
8,6±0,5 |
7,4±2,2 |
|
|
Более 11 баллов, n=11 |
13,2±2,7 |
10,2±1,1* |
13,7±1,7 |
10,7±3,2 |
|
|
Группа 2 |
0–7 баллов, n=18 |
3,2±1,2 |
5,6±2,5 |
3,2±1,7 |
4,2±1,2 |
|
8–10 баллов, n=4 |
10,7±3,5 |
6,7±2,6 |
8,8±0,5 |
7,8±3,5 |
|
|
Более 11 баллов, n=5 |
14,6±3,3 |
8,4±2,8 |
14,0±3,5 |
14,0±3,5 |
|
|
Группа 3 |
0–7 баллов, n=67 |
3,3±0,3 |
4,5±2,2 |
2,4±1,2 |
2,7±1,5 |
|
8–10 баллов, n=11 |
8,9±0,7 |
7,2±2,6 |
8,6±0,5 |
7,5±2,5 |
|
|
Более 11 баллов, n=8 |
13,3±2,3 |
9,1±4,1* |
12,4±1,9 |
9,7±2,7 |
|
Примечание: *– р <0,05 – статистическая значимость показателя при сравнении до и после реабилитации
Как видно из представленных результатов, по основному числу изучаемых показателей была отмечена тенденция к уменьшению параметров, характеризующих уровень отклонений значений от физиологического состояния. Однако в группе пациентов, страдающих гипертонической болезнью, в подгруппе лиц, у которых до начала реабилитации был зафиксирован показатель, соответствующий состоянию «клинически выраженная тревога», получено статистически значимое уменьшение данного параметра с 13,2±2,7 балла до 10,2±1,1 балла, что характеризует положительную динамику и переход этой категории в подгруппу «субклинически выраженной тревоги». Аналогичный результат получен в группе контроля: уменьшение параметра «тревога» с 13,3±2,3 балла до 9,1±4,1 балла (р<0,05) доказывает эффективность проводимых реабилитационных мероприятий для данной категории пациентов.
В завершение анализа эффективности этапа психологического этапа реабилитации в условиях дневного стационара было оценено качество жизни пациентов, перенесших COVID-19, с использованием «Опросника качества жизни» (EQ-5D), рекомендованного пилотным проектом «Развитие системы медицинской реабилитации в России» [10]. Поскольку для данного теста не существует оценочной шкалы, то результаты интерпретируются в динамике и в сравнении между группами. До начала 3-го этапа реабилитации пациенты 1-й и 2-й групп оценивали свое качество жизни достоверно (р<0,05) хуже, чем пациенты контрольной группы (табл. 3). Оценка качества жизни в двух группах пациентов с коморбидной патологией не имела достоверного различия и составила 10,0±0,2 и 10,1±0,4 балла соответственно.
Таблица 3
Средние оценки качества жизни на основе «Опросника качества жизни» до и после 3-го этапа реабилитации в разрезе изучаемых контингентов (М±m балл)
|
Группа Время проведения |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
До 3-го этапа реабилитации |
10,0±0,2 * |
10,1±0,4 * |
9,0±0,2 |
|
После 3-го этапа реабилитации |
8,7±0,2 ** |
8,7±0,4 ** |
8,0±0,2 ** |
Примечание: *р – статистическая значимость различия оценок EQ-5D в 1-й и 2-й группах в сравнении с контрольной группой
**р – статистическая значимость различия оценок EQ-5D до и после реабилитации
После реабилитации в дневном стационаре параметры качества жизни пациентов всех трех групп достоверно (р<0,05) улучшились и составили соответственно 8,7±0,2, 8,7±0,4 и 8,0±0,2, пери этом разница между группами нивелировалась. Улучшение качества жизни отметили две трети пациентов каждой группы: 65,4% в 1-й, 69,8% во 2-й и 70,4% в контрольной группах.
Заключение. Таким образом, анализ динамики психологического статуса пациентов на этапе реабилитации в условиях дневного стационара показал, что применяемые методики реабилитации являются эффективными у пациентов при оценке субъективного ощущения благополучия жизни; мероприятия, направленные на снижение тревоги и депрессии, показали свою результативность в отношении тревожности пациентов, страдающих гипертонической болезнью, и пациентов, не имеющих коморбидной патологии. В отношении пациентов с сахарным диабетом снижение параметров тревоги/депрессии не достигло достоверной значимости, что требует уделения большего внимания данной категории пациентов.