Введение. Заболевания сердечно-сосудистой системы ввиду своей широкой распространенности имеют важное значение в формировании коморбидности. Одним из наиболее часто встречаемых хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертензия [1, 2]. Нередко наличие артериальной гипертензии сочетается с большим количеством сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на качество жизни больных [3, 4]. Коморбидные состояния путем нарушения механизмов нейроэндокринной регуляции, метаболических изменений, активации воспалительных процессов могут стать дополнительными факторами, снижающими эластичность сосудов, провоцировать развитие эндотелиальной дисфункции, а также ускорять и отягощать течение атеросклероза. Заболевания, сопутствующие артериальной гипертензии, могут возникать как этапы патогенетического пути развития гипертензии, быть включенными в «порочный» патогенетический круг. В этом отношении особого внимания заслуживает коморбидная патология печени и почек, так как данные органы являются участниками системы регуляции артериального давления, участвуя в синтезе гормонов ренин-ангиотензиновой системы. Достаточно много известно о формировании первичного сморщивания почек вследствие длительного течения артериальной гипертензии [5] и возникновении жирового гепатоза и бурой атрофии печени при хронической сердечной недостаточности [6]. Изучены уровни ренина и ангиотензина в крови больных с эссенциальной гипертензией [7]. В то же время данных о морфологии юкстамедуллярных нефронов и структуре гепатоцитов как гормонпродуцирующих звеньев системы в зависимости от длительности течения артериальной гипертензии недостаточно. В связи с этим была предпринята попытка выявить взаимосвязи между структурами юкстамедуллярных нефронов, морфологической организацией гепатоцитов и длительностью течения артериальной гипертензии.
Цель исследования: определить возможные изменения в структуре юкстамедуллярных нефронов и гепатоцитов в связи с длительностью течения артериальной гипертензии.
Материалы и методы исследования. Исследование является ретроспективным. Выполнено на аутопсийном материале 37 умерших мужского пола из практики патологоанатомического отделения ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, из которых: 30 человек страдали артериальной гипертензией, 7 человек умерли от хирургической патологии, не имея хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии и онкологических заболеваний (группа сравнения). План исследования был одобрен Локальным этическим комитетом и научно-координационным советом ИМЭиФК ФГБОУ ВО УлГУ (протокол заседания № 3/21 от 13.12.2021 г.), соответствует Хельсинкской Декларации: «WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects».
Больных с артериальной гипертензией (АГ) разделили на 3 группы в зависимости от длительности течения заболевания и уровня артериального давления:
1-я группа больных: длительность течения АГ не более 5 лет, уровень систолического артериального давления – 140–159 мм рт. ст., уровень диастолического артериального давления – 90–99 мм рт. ст. – 1-я степень АГ (10 умерших, средний возраст – 52,3±3,3 года).
2-я группа больных: длительность течения АГ – 10–15 лет, уровень систолического артериального давления – 160–179 мм рт. ст., уровень диастолического артериального давления – 100–109 мм рт. ст. – 2-я степень АГ (10 умерших, средний возраст – 59,5±4,9 года).
3-я группа больных: длительность течения АГ – более 15 лет, уровень систолического артериального давления – выше 180 мм рт. ст., уровень диастолического артериального давления – выше 110 мм рт. ст. – 3-я степень АГ (10 умерших, средний возраст – 74,7±6,3 года).
4-я группа являлась группой сравнения (без патологии сердечно-сосудистой системы, 7 умерших, средний возраст 48,5±4,3 года).
В ходе патоморфологического макроскопического осмотра брали фрагменты печени и почки, фиксировали в 10%-ном забуференном формалине. Проводку осуществляли в изопропиловом спирте повышающейся концентрации, смеси изопропилового спирта и парафина 1:1 при 60°С, парафине при 60°С, готовили срезы толщиной 5–6 мкм, просветляли в ксилоле, окрашивали гематоксилином и эозином. При помощи системы видеоморфометрии на гистологических препаратах печени проводили измерение площади сечения ядра, цитоплазмы гепатоцита. На гистологических срезах почек определяли количество почечных телец юкстамедуллярных нефронов на условную единицу площади (0,86 мм2), площадь почечного тельца и сосудистого клубочка этих же нефронов. Для каждого изучаемого параметра исследовали по 10 микрофотографий (0,86 мм2) у каждого пациента в группе.
Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. Полученные морфометрические параметры были проверены на соответствие закону о нормальном распределении (критерий Шапиро–Уилкса). Для всех групп подтверждено нормальное распределение. Для попарного сравнения значимости различий использовали U-критерий Манна–Уитни, так как оценивали значимость различий в независимых выборках. Статистическая погрешность представлена в виде среднего арифметического значения М±m (стандартная ошибка среднего). Значимыми были приняты отличия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В 1-й группе пациентов с длительностью течения артериальной гипертензии до 5 лет (артериальная гипертензия 1-й степени) при микроскопическом исследовании морфологическая картина паренхимы почки имела типичное строение, с плотным расположением тел нефронов и петель канальцев. В стенках артерий определяли явления начинающегося фиброза и незначительную очаговую лимфоцитарную инфильтрацию, единичные клубочки в состоянии коллапса (рис. 1). При морфометрическом анализе структуры околомозговых нефронов отмечали достоверное увеличение (р<0,05) площади сосудистого клубочка (3211,07±177,29 мкм2) и почечного тельца (5024,16±342,23 мкм2) по отношению к группе сравнения (2164,2±198,59 мкм2 и 3388,08±349,49 мкм2 соответственно) (рис. 2).
Рис. 1. Начинающийся фиброз в стенке артерии и единичные склерозированные клубочки в корковом веществе почки (А) и очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в междольковых перегородках печени (Б) больного Ш. (51 год) с длительностью течения артериальной гипертензии не более 5 лет. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100
Рис. 2. Динамика площадей сечения почечных телец и их сосудистых клубочков при артериальной гипертензии разной длительности
Количество почечных телец на стандартную единицу площади составило 2,96±1,24 штук, что меньше аналогичного показателя группы сравнения (4,38±1,82), однако, учитывая высокую вариабельность данного показателя в группах, эти различия не были достоверными (р>0,05). Количество же склерозированных клубочков среди них по сравнению с контрольной группой не изменялось (0,4±0,36 в каждой группе).
В этой же группе в образцах печени значимых изменений не наблюдали. В портальных трактах местами выявляли признаки хронического воспалительного процесса – лимфогистиоцитарную инфильтрацию без разрушения пограничной пластинки (рис. 1). В части микропрепаратов определяли отложения гемосидерина и липофусцина в паренхиме печени, некоторое расширение пространств Диссе. Площадь ядер гепатоцитов и площадь их цитоплазмы (21,26
2,97 мкм2 и 107,57±8,07 мкм2) не имели статистически значимых отличий от данных параметров (р>0,05), полученных в группе сравнения (22,91±2,39 мкм2 и 111,56±6,87 мкм2 соответственно), однако авторы наблюдали некоторую тенденцию к снижению этих показателей, что может свидетельствовать об изменении функции гепатоцитов.
В группе с длительностью течения артериальной гипертензии 10–15 лет и повышением артериального давления до 179/109 мм рт. ст. (2-я степень артериальной гипертензии) в почках наблюдали фиброз стенок артерий (рис. 3), увеличение количества склерозированных юкстамедуллярных клубочков (рис. 4) в поле зрения до 1±0,55; площади сосудистых клубочков и почечных телец изменялись незначительно и не имели статистически значимых отличий от показателей в предыдущей группе (р>0,05). Следует отметить, что изученные параметры почек имели весьма широкий доверительный интервал в связи с большой вариабельностью показателей у пациентов в группах.
В печени отмечали расширение пространств Диссе, лимфогистиоцитарную инфильтрацию преимущественно в перипортальных трактах.
Рис.3. Фиброз артерий коркового вещества почки (А) и расширение пространств Диссе, лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхимы печени (Б) больного В. (59 лет) с длительностью течения артериальной гипертензии 13 лет. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100
Рис. 4. Динамика общего количества сосудистых клубочков (в том числе склерозированных) юкстамедуллярных нефронов на стандартную единицу площади при артериальной гипертензии разной длительности
При длительности течения артериальной гипертензии более 15 лет, с периодическими подъемами артериального давления выше 180/110 мм рт. ст. (3-я степень артериальной гипертензии) в микроскопической картине почек определяли большое количество склерозированных клубочков, выраженный как субкапсулярный, так и периваскулярный фиброз, отмечали фиброз и в интерстиции (рис. 5).
Изучая морфометрические параметры, отмечали продолжающуюся тенденцию к снижению площади почечного тельца и сосудистого клубочка, которое приводило к увеличению общего количества клубочков на единицу площади среза и возрастанию количества склерозированных клубочков. Данные показатели достоверно не отличались от значений, полученных в 1-й и 2-й группах, в связи с широким доверительным интервалом.
Рис. 5. Фиброз интерстиция, склероз клубочков почки (А) и частичная атрофия гепатоцитов печени (Б) больного Л. (71 год) с длительностью течения артериальной гипертензии 16 лет. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100
В этой же группе в печени при обзорной микроскопии выявляли большое количество оптических пустот в гепатоцитах, частичную атрофию гепатоцитов, незначительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию в перипортальных трактах (рис. 5). При морфометрии обнаружили некоторую тенденцию к снижению площади цитоплазмы (117,74±4,33 мкм2), однако достоверно значения площади не отличались от значений 2-й группы (127,16±10,07 мкм2).
Заключение. Таким образом, в первые пять лет развития артериальной гипертензии наиболее значимые патоморфологические процессы происходят в структуре юкстамедуллярных нефронов, что выражается в значительном увеличении площади сосудистых клубочков и самих почечных телец, что может быть связано с продуцированием ренина. Значимые морфологические изменения в печени можно обнаружить только спустя 10 лет и более с момента диагностирования артериальной гипертензии. Рост площади цитоплазмы гепатоцитов может быть отражением повышенной стимуляции ренином.