Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Большинство болезней органов дыхания, а именно: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, саркоидоз, бронхоэктатическая болезнь и др., могут являться причиной стойкой утраты трудоспособности. ХОБЛ является одним из немногих заболеваний, распространенность и смертность от которого продолжают расти, что сопровождается увеличением числа пациентов с инвалидизирующими осложнениями. Очень важно, чтобы на всех уровнях оказания медицинской помощи реализовывался единый подход с учетом влияния заболевания на качество жизни и реабилитационный потенциал [1-3].

Изучение качества жизни (КЖ) как одного из важнейших показателей эффективности здравоохранения играет важную роль в определении способов ее повышения [3-5]. Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение последствий ХОБЛ, исследование КЖ больных с этой патологией является крайне актуальным [6-8].

Касаясь КЖ у больных ХОБЛ в России, следует отметить, что до настоящего времени проведены только единичные исследования, охватывающие небольшой контингент больных. Учитывая медицинскую и социальную значимость патологии, ее влияние на КЖ больных и их семей, представляется целесообразным проведение дальнейших исследований в различных регионах страны, в том числе с учетом клинического фенотипа заболевания [8-10].

Цель исследования: оценить влияние клинического фенотипа заболевания на качество жизни и психологическое отношение к болезни у пациентов с ХОБЛ.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отношении 345 пациентов ХОБЛ с бронхитическим и эмфизематозным фенотипами основного заболевания. Медиана возраста - 61 [58,9; 62,4; ДИ - 95%] год. Медиана длительности основного заболевания - 8,0 [4,7; 5,9 ДИ - 95%] лет. Из них 252 (73%) мужчины в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 63,94±6,42 года) и 93 женщины (27%) в возрасте от 46 до 70 лет (средний возраст 60,66±7,82 года). Диагноз ХОБЛ был установлен в соответствии с глобальной инициативой GOLD и клиническими рекомендациями Минздрава России на основе комплексной оценки симптомов заболевания, данных анамнеза, объективного статуса, спирометрии [11].

Критерии включения в исследование: подписанное информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании; пациенты обоего пола в возрасте старше18 лет; установленный диагноз ХОБЛ не менее чем за 12 месяцев до включения в исследование, изолированная ХОБЛ.

Критерии невключения: обострение ХОБЛ в настоящее время; наличие установленной связи с профессиональными вредностями; злокачественное новообразование вне зависимости от локализации и стадии, включая наличие в анамнезе; сопутствующие заболевания легких, такие как опухоль легких, интерстициальные заболевания легких, туберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь; хирургические вмешательства с уменьшением объема легких в анамнезе; необходимость и наличие показаний для длительной кислородотерапии, наличие тяжелой и крайне тяжелой степени бронхиальной обструкции, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Первая группа (группа 1) – 172 больных ХОБЛ с низким риском обострений: 114 (66,3%) мужчин и 58 женщин (33,7%) в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 65,3 ± 9,63 года), была разделена на две подгруппы согласно клиническом фенотипу заболевания: 1а – 87 больных с ХОБЛ с бронхитическим фенотипом: 57 (65,5%) мужчин и 30 женщин (34,5%) в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 64 ± 6,3 года), подгруппа 1б – 85 больных с ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом: 57 (67,1%) мужчин и 28 женщин (32,9%) в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 65,1 ± 8,83 года).

Вторая группа (группа 2) – 173 больных ХОБЛ с высоким риском обострений: 138 (79,8%) мужчин и 35 женщин (20,2%) в возрасте от 54 до 72 лет (средний возраст 61,6 ± 4,7 года), была разделена на две подгруппы согласно клиническом фенотипу заболевания: 2а – 99 больных с ХОБЛ с бронхитическим фенотипом: 80 (80,8%) мужчин и 19 женщин (19,2%) в возрасте от 54 до 72 лет (средний возраст 62,5± 4,7 года), 2б – 74 больных с ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом: 58 (78,4%) мужчин и 16 женщин (21,6%) в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 59,50 ± 6,3 года). Группа контроля – 49 практически здоровых людей.

Группы и подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и по компонентам применяемой базисной медикаментозной терапии ХОБЛ, используемым в соответствии с клиническим рекомендациям МЗ РФ [5; 6]: длительно действующие антихолинергические препараты (р=0,56; р=0,43; р=0,67; р=0,77; р=0,85), длительно действующие β2-агонисты (р=0,58; р=0,46; р=0,87; р=0,67; р=0,75), комбинация длительно действующих антихолинергических препаратов и β2-агонистов (р=0,31; р=0,55; р=0,37; р=0,47; р=0,65), коротко действующие β2-агонисты или антихолинергические препараты или их комбинация (р=0,45; р=0,56; р=0,57; р=0,66; р=0,71), ингаляционные глюкокортикостероиды (р=0,56; р=0,44; р=0,81; р=0,67; р=0,45); комбинация длительно действующих антихолинергических препаратов, β2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов (р=0,36; р=0,36; р=0,47; р=0,67; р=0,75).

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, общий анализ крови, мокроты, биохимический анализ крови, спирометрическое исследование. Исследование качества жизни проводилось с использованием опросника MOS SF-36 [12]. Психологическое отношение к болезни оценивалось с использованием методики ТОБОЛ [13].

Сбор и формирование базы данных осуществлялись при помощи программы Microsoft Excel 2007 (MS Office, Microsoft, США), обработка проводилась при помощи программного пакета SPSS Statistic 26.0 (IBM Statistic, США). Так как в большинстве случаев выборка не подчинялась нормальному закону распределения, то в описании использовали медиану (Me) и 25-й 75-й перцентили (Q1:Q3), представляя данные в виде: Me [Q1; Q3], при этом для описательной статистики использовался показатель среднего и стандартного отклонения - М±SD. Качественные показатели оценивались с использованием критерия χ2-Пирсона, различия между группами считались статистически значимыми при р≤0,05.

При проведении попарного сравнительного анализа независимых данных во всех случаях в одной из двух сравниваемых групп данные фактора не были распределены по нормальному закону распределения, поэтому для оценки использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, также и в случае, когда обе выборки не подчинялись закону распределения. Различия между группами считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных данных показал, что при сравнении группы контроля с обеими подгруппами первой группы были выявлены статистически значимые различия абсолютного большинства показателей КЖ, характеризующих состояние физического здоровья, исключение составил домен «Боль», при оценке которого значимых различий выявлено не было.

При оценке показателей КЖ, характеризующих состояние физического здоровья первой группы исследования с использованием вопросника MOS SF-36, было выявлено, что медиана показателя физической активности (PF) в среднем была равна 60 [50;68] баллам, ролевого физического функционирования (RP) – 49 [48;51], выраженности болевых ощущений (BP) - 59 [57;60]. Общее состояние физического здоровья (GH) пациенты оценили в 50 [42;54] баллов, а медиана суммарного показателя данного домена (PCS) была равна 52 [45;55].

Анализ состояния психологического здоровья у пациентов с низким риском развития обострений ХОБЛ показал, что медиана уровня жизнеспособности (VT) составила 51 [49;52], социального функционирования (SF) 61 [59;62] балл. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), было равно 50 [49;51], а психическое здоровье (MH) пациенты с низким риском развития оценили в 50 [49;51] баллов. Медиана суммарного показателя психологического здоровья (MCS) также составила 50 [49;52] баллов.

Необходимо отметить, что при проведении оценки физического статуса у больных первой группы были выявлены статистически значимые различия между клиническими фенотипами по значению суммарного показателя физического здоровья, который был ниже у пациентов с бронхитическим фенотипом (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние физического здоровья при использовании вопросника MOS SF-36 у пациентов первой группы в соответствии с клиническим фенотипом заболевания

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию Манна-Уитни, где р1-2 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с бронхитическим фенотипом, р1-3 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с эмфизематозным фенотипом, р2-3 – уровень значимости при сравнении фенотипов между собой.

Сравнительный анализ состояния ментального здоровья группы контроля и первой группы исследования при формировании обоих фенотипов также продемонстрировал наличие статистически значимых отличий по большинству показателей, исключение составили домены «Жизнеспособность» и «Социальное функционирование», которые не имели статистически значимых отличий при сравнении с параметрами больных с бронхитическим фенотипом. При этом при сравнении со значениями соответствующих доменов больных с эмфизематозным фенотипом была выявлена статистическая значимость (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние ментального здоровья при использовании вопросника MOS SF-36 у пациентов с низким риском развития обострений в соответствии с клиническим фенотипом заболевания

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию Манна-Уитни, где р12 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с бронхитическим фенотипом, р13 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с эмфизематозным фенотипом, р23 – уровень значимости при сравнении пациентов с разным видом фенотипа.

Кроме того, необходимо отметить наличие статистически значимой разницы при сравнении фенотипов в первой группе по показателям жизнеспособности и социального функционирования (р=0,001, в обоих случаях).

При проведении анализа частоты встречаемости различных психотипов отношения к болезни среди пациентов с низким риском развития болезни в зависимости от фенотипа было установлено, что у лиц с эмфизематозным фенотипом статистически значимо чаще встречался апатичный (р=0,053 согласно критерию χ2-Пирсона) и неврастенический типы (р=0,025 согласно критерию χ2-Пирсона), для которых характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с этими типами реагирования [13]. Шансы развития неврастенического и апатичного типов отношения к болезни при данном фенотипе выше в 2,5 раза по сравнению с бронхитическим (ОШ=2,5 95%ДИ: 1,1-5,7). В остальных психотипах статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05 во всех случаях).

Необходимо отметить выявленную тенденцию более частой встречаемости у лиц с бронхитическим фенотипом лиц с ипохондрическим типом личности (31 человек, 35,6% случаев), а у пациентов с эмфизематозным – с сенситивным (24 человека, 28,2%). У больных 1а подгруппы реже всего встречался апатичный тип (4 человека, 4,6%), а у 1б - паранойяльный (5 человек, 5,9% случаев).

Таким образом, результат проведенного исследования продемонстрировал значительную степень влияния клинического фенотипа ХОБЛ при низком риске развития обострений на параметры и физического, и психологического здоровья. Формирование бронхитического фенотипа снижало суммарный показатель физического здоровья, эмфизематозного – доменов, характеризующих ментальное здоровье. Кроме этого, необходимо отметить, что формирование эмфизематозного фенотипа в значительной мере увеличивало шансы формирования апатичного и неврастенического типов отношения к болезни.

Проведенный анализ показал, что, так же как и в первой группе исследования, при оценке показателей КЖ, характеризующих состояние физического статуса, у больных второй группы исследования в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически значимое снижение абсолютного числа показателей. Исключение также составил домен, характеризующий объем болевых ощущений, испытываемых больным в течение последних 4 недель наблюдения, при оценке которого статистически значимых различий с контрольной группой выявлено не было.

Анализ показателей физического здоровья у пациентов с высоким риском обострений показал, что медиана параметра PF составила 55,5 [47;65], RP - 48 [43;51], BP - 58 [56;60] баллов. Общее состояние здоровья (GH) пациенты оценивали в 49 [42;53] баллов, а медиана суммарного показателя PCS была равна 51 [45;54].

При оценке параметров КЖ, характеризующих состояние психологического здоровья, было выявлено, что медиана параметра VT составила 49 [46;51], SF - 60 [55;62] баллов. Значение показателя RE у пациентов с высоким риском было наименьшим по сравнению с другими группами и равнялось 49 [46;50]. Психическое здоровье (MH) пациенты с высоким риском развития обострений оценили в 49,5 [47;50,5], а медиана суммарного показателя MCS составила 50 [49;52] баллов.

Необходимо отметить, что при высоком риске развития обострений клинический фенотип заболевания оказывал влияние помимо суммарного показателя физического здоровья на физическую активность, характеризующую объем повседневной нагрузки, которая не ограничена состоянием здоровья. При этом данный показатель являлся прямым критерием, т.е. чем он выше, тем большую физическую нагрузку больной может выполнить. Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о том, что формирование эмфизематозного фенотипа при высоком риске развития обострений влияет на домен «Физического функционирования» при оценке КЖ (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние физического здоровья при использовании вопросника MOS SF-36 у пациентов с высоким риском развития обострений (2-я группа) в соответствии с клиническим фенотипом заболевания

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию Манна-Уитни, где р1-2 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с бронхитическим фенотипом, р1-3 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с эмфизематозным фенотипом, р2-3 – уровень значимости при сравнении фенотипов между собой.

При сравнении показателей КЖ, характеризующих состояние ментального здоровья во второй группе исследования в сравнении с контрольной группой, было получено статистически значимое снижение по абсолютному большинству показателей вне зависимости от клинического фенотипа заболевания. Исключение составил домен «Социальное функционирование», который не имел статистически значимых различий при сравнении группы контроля и 2а подгруппы, при сравнении с 2б подгруппой была выявлена статистически значимая отрицательная динамика данного показателя (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние ментального здоровья при использовании вопросника MOS SF-36 у пациентов с высоким риском развития обострений (2-я группа) в соответствии с клиническим фенотипом заболевания

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию Манна-Уитни, где р1-2 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с бронхитическим фенотипом, р1-3 – уровень значимости при сравнении контрольной группы с группой пациентов с эмфизематозным фенотипом, р2-3 – уровень значимости при сравнении фенотипов между собой.

Необходимо отметить, что в результате исследования было определено влияние эмфизематозного фенотипа у пациентов второй группы на такие домены ментального здоровья, как жизненная активность, социальное функционирование и состояние ментальной сферы.

Таким образом, результат проведенного исследования в отношении пациентов с высоким риском развития обострений продемонстрировал более выраженное влияние, чем при низком риске, клинического фенотипа на КЖ больных. Формирование бронхитического фенотипа в большей степени способствовало снижению суммарного физического здоровья, формирование эмфизематозного – ментального здоровья на фоне снижения повседневной физической активности.

У пациентов с высоким риском развития обострений в зависимости от фенотипа было выявлено статистически значимое различие только в одном психотипе – ипохондрическом: у лиц с бронхитическим фенотипом было статистически значимо больше случаев ипохондрического типа реагирования личности на болезнь (32 человека, 32,3%), чем у лиц с эмфизематозным фенотипом (6 человек, 8,1%). При анализе отношения шансов было установлено, что у пациентов с бронхитическим фенотипом при высоком риске развития обострений шансы развития ипохондрического типа реагирования на болезнь выше в 5,4 раза, чем при эмфизематозном (ОШ=5,4 95%ДИ: 2,1-13,7). Кроме этого, было выявлено, что среди пациентов с бронхитическим фенотипом чаще всего встречались люди с меланхолическим типом реагирования (25 человека, 25,5% случаев), а среди пациентов с эмфизематозным - с эргопатическим (15 человек, 20,3% случаев). Реже всего в обоих фенотипах встречались лица с паранойяльным типом реагирования (5 человек, 5,1% случаев и 4 человека, 5,4% случаев соответственно).

Выводы

1. Степень риска развития обострений и клинический фенотип ХОБЛ оказывают значительное влияние на параметры качества жизни, характеризующие состояние как физического, так и психологического здоровья.

2. Формирование бронхитического фенотипа ХОБЛ в большей степени снижает суммарный показатель физического здоровья, эмфизематозного – большинство доменов, характеризующих психологическое здоровье с активным влиянием на физическую активность.

3. Эмфизематозный фенотип в значительной мере увеличивает шансы формирования апатичного и неврастенического типов отношения к болезни, бронхитический – ипохондрического, что и в том и в другом случае характеризует интрапсихическую направленность личностного реагирования, обуславливающую нарушения социальной адаптации.

4. При планировании диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с ХОБЛ необходимо учитывать не только клинико-функциональные параметры, но и особенности эмоционального состояния, отношения к заболеванию, защитные психологические реакции больных, наличие мотивации к лечению, психологические и социальные характеристики.

5. В качестве способа патогенетической психологической коррекции возможно использование разработанных индивидуальных программ медико-психологической и физической реабилитации с учетом степени риска развития обострений и клинического фенотипа заболевания.