Введение. Современной проблемой фтизиатрии является своевременная диагностика туберкулеза у лиц старше 60 лет [1, 2, 3]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению туберкулеза у взрослых, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) включена в перечень обследования для установления диагноза, но не является методом выявления заболевания [4]. Данные по информативности этого метода для диагностики туберкулеза у лиц старше 60 лет противоречивы. В одном из исследований авторами было показано, что среди больных туберкулезом старше 74 лет положительные пробы встречались только у половины [5]. Зарубежные коллеги активно используют анализ высвобождения IFN-γ, специфичных к антигену Mycobacterium tuberculosis (T-SPOT.TB), для диагностики туберкулеза у лиц из групп риска. Другими авторами в исследовании была показана диагностическая значимость T-SPOT.TB на фоне низкой диагностической ценности кожных тестов с туберкулином (2ТЕ). Было установлено, что у больных туберкулезом старше 60 лет большую информативность показал T-SPOT.TB в сравнении с туберкулиновыми пробами с 2ТЕ [6]. В современной литературе нет достаточных данных о сравнении диагностических значений пробы с АТР и T-SPOT.TB у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей.
Цель исследования. Изучить возможности диагностики туберкулеза у лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей с использованием пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) и T-SPOT.TB.
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективно-проспективное наблюдение 230 пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей с впервые выявленным туберкулезом в 2013–2024 гг. в Ярославской и Костромской областях, имеющих результаты иммунодиагностики, из них у 33,9% (78 человек) выполнена проба с АТР, у 70,9% (163 человек) – р. Манту, у 8,7% (20 человек) – T-SPOT.TB. Были выделены возрастные группы согласно классификации ВОЗ: 156 больных пожилого возраста (60–74 года), 71 больной старческого возраста (75–90 лет), 3 больных – долгожители (старше 90 лет). Деление по возрасту обусловлено высокой вероятностью физиологической иммуносупрессии, связанной с особенностями стареющего организма, что могло влиять на результаты иммунодиагностики туберкулеза. Возраст больных был от 60 до 97 лет, средний возраст составил 69,4 года. Распределение по полу в когорте представлено на рисунке. Отмечалось преобладание мужчин в группе пожилого возраста, а в группе старческого возраста, напротив, женщин было больше.
Рис. Распределение по полу больных с впервые выявленным туберкулезом старше 60 лет, (%)
У одного пациента были коинфекция ВИЧ и туберкулез (0,4%). Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерных программ Statistica 13.0. Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием графического метода и критерия Лиллифорса. Для оценки межгрупповых различий применяли критерий хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми считались значения p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучена характеристика туберкулезного процесса, так как распространенность и тяжесть туберкулеза могут оказывать влияние на результаты иммунодиагностики.
Структура форм туберкулеза в исследуемой когорте представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура форм туберкулеза у лиц старше 60 лет
|
|
60–74 года, % |
75–90 лет, % |
Старше 90 лет, % |
Всего, старше 60 лет, % |
|
Диссеминированный туберкулез |
28,7 |
34,8 |
66,7 |
30,6 |
|
Инфильтративный туберкулез |
28,7 |
15,2 |
– |
25 |
|
Туберкулома |
17 |
13 |
33,3 |
16,2 |
|
Очаговый туберкулез |
34 |
9,8 |
– |
11,4 |
|
Внелегочный туберкулез |
5,7 |
17,4 |
– |
10,4 |
|
Туберкулез верхних дыхательных путей (ВДП), трахеи и бронхов |
1,8 |
6,5 |
– |
2,9 |
|
Туберкулезный плеврит |
2,1 |
2,2 |
– |
2,1 |
|
Фиброзно-кавернозный туберкулез |
1,8 |
– |
– |
1,3 |
|
Казеозная пневмония |
1,1 |
2,2 |
– |
1,3 |
|
Туберкулез ВГЛУ |
1,1 |
2,2 |
– |
1,1 |
|
Кониотуберкулез |
0,4 |
3,3 |
– |
1,1 |
|
Кавернозный туберкулез |
– |
– |
– |
0,5 |
Среди больных туберкулезом старше 60 лет наблюдался высокий удельный вес распространенных форм туберкулеза легких в виде диссеминированного и инфильтративного туберкулеза, а также внелегочных форм туберкулеза (10,4%). Диссеминированный туберкулез диагностирован примерно у одной трети пациентов в каждой группе. Инфильтративный туберкулез встречался чаще в группе пожилого возраста, чем среди больных 75–89 лет (28,7% и 15,2% соответственно, p<0,01). Очаговая форма диагностирована значительно реже среди больных старческого возраста (9,8%), чем в группе больных 60–74 лет (34%, p<0,01). Среди пациентов 75–89 лет чаще встречался туберкулез верхних дыхательных путей и бронхов (6,5%), чем в группе 60–74 лет (1,8%, p<0,01). Внелегочные формы туберкулеза чаще встречались в группе старческого возраста, чем в группе пожилого возраста (17,4% и 5,7% соответственно, p<0,01). Тяжелое течение туберкулеза наблюдалось у 50,4% больных старше 60 лет, среди лиц пожилого возраста – в 39,7% случаев, старческого возраста – в 73,2%, долгожителей – в 66,7%.
Бактериовыделение всего было зарегистрировано в 40,3% случаев с примерно равной частотой в разных группах. В группе пожилых больных бактериовыделение встречалось в 40,2%, среди пациентов старческого возраста – 38,6% (p>0,05). Среди исследуемых больных старше 60 лет множественная лекарственная устойчивость МБТ встречалась в 6,7% случаев, в группе пожилого возраста – в 6,4% случаев, старческого возраста – в 5,6% случаев (p>0,05).
Полости распада в легких имели 36,7% больных при выявлении туберкулеза. Полости распада чаще наблюдались в группе пожилого возраста, чем в группе старческого возраста (39,7% и 28,3% соответственно) (p<0,01).
В группе долгожителей микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте не были обнаружены, полостей распада не наблюдалось.
Таким образом, туберкулез у пациентов старше 60 лет был представлен всеми формами туберкулеза с преобладанием диссеминированного и инфильтративного процесса. Бактериовыделение и деструкции встречались примерно с одинаковой частотой в пожилом и старческом возрасте. В группе больных 75–89 лет чаще встречался внелегочный туберкулез, чем в остальных исследуемых группах. В группе старческого возраста чаще наблюдалось тяжелое течение заболевания (73,2%,) чем среди пациентов пожилого возраста (39,7%) (p<0,01). Выявленные особенности течения туберкулеза у больных старческого возраста позволяют предположить наличие у них более глубокого вторичного иммунодефицита, что, вероятно, может оказывать влияние на результаты иммунодиагностики туберкулеза.
Результаты иммунодиагностики представлены в таблице 2.
Таблица 2
Иммунодиагностика у лиц старше 60 лет
|
|
60–74 года, % |
75–89 лет, %
|
Старше 90 лет, % |
Всего старше 60 лет, % |
|
Положительный результат |
60 |
36 |
33,3 |
51,2 |
|
Отрицательный результат |
40 |
64 |
66,7 |
48,8 |
|
Положительный результат пробы с АТР |
34,9 |
30 |
0 |
33,1 |
|
Отрицательный результат пробы с АТР |
65,1 |
70 |
100 |
66,9 |
|
Положительный результат T-SPOT.TВ |
100 |
100 |
100 |
100 |
|
P* |
p<0,01 |
p<0,01 |
p>0,05 |
p<0,01 |
*P – достоверность различий между положительным результатом пробы с АТР и положительным результатом T-SPOT.TB
Высокий удельный вес отрицательной реакции на пробу Манту и пробу с АТР свидетельствует об иммунодефиците, который обусловлен суммарным действием факторов течения туберкулеза и старческим изменениями. T-SPOT.TB показал более высокую чувствительность, чем проба с АТР (p<0,01). Авторы сравнили 2 группы пациентов (по 10 человек в каждой) с положительными результатами T-SPOT.TB и положительной и отрицательной пробой с АТР. Статистически значимых отличий по возрасту, полу, формам туберкулеза и характеристике туберкулезного процесса, тяжести туберкулеза, старческой астении, сопутствующим заболеваниям получено не было (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика групп пациентов с положительным T.SPOT-TB и положительным или отрицательным результатом пробы с АТР
|
|
Пациенты с положительным результатом пробы с АТР и положительным результатом T-SPOT.TB, % n=10 |
Пациенты с отрицательным результатом пробы с АТР и положительным результатом T-SPOT.TB, % n=10 |
*P- достоверность различий |
|
Возраст 60–74 года |
60 |
70 |
p>0,05 |
|
Возраст 75–89 лет |
40 |
20 |
p>0,05 |
|
Возраст 90 лет и старше |
0 |
10 |
p>0,05 |
|
Женский пол |
60 |
50 |
p>0,05 |
|
Мужской пол |
40 |
50 |
p>0,05 |
|
Диссеминированный туберкулез |
40 |
50 |
p>0,05 |
|
Инфильтративный туберкулез |
20 |
10 |
p>0,05 |
|
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов |
10 |
10 |
p>0,05 |
|
Казеозная пневмония |
10 |
10 |
p>0,05 |
|
Внелегочный туберкулез |
20 |
20 |
p>0,05 |
|
Бактериовыделение |
60 |
50 |
p>0,05 |
|
Полости распада |
40 |
40 |
p>0,05 |
|
Старческая астения |
20 |
30 |
p>0,05 |
|
Бронхолегочная патология |
70 |
60 |
p>0,05 |
|
Сердечно-сосудистая патология |
90 |
100 |
p>0,05 |
|
Патология зрительной системы |
50 |
40 |
p>0,05 |
|
Патология ЛОР-органов |
30 |
10 |
p>0,05 |
|
Онкология |
10 |
10 |
p>0,05 |
|
Лейкопения в общем анализе крови |
30 |
50 |
p>0,05 |
|
Тяжелое течение туберкулеза |
50 |
50 |
p>0,05 |
Полученные авторами результаты указывают на недостаточную информативность пробы с АТР у пациентов старше 60 лет для диагностики туберкулеза. При этом с возрастом чувствительность данного метода снижается. По мнению авторов, это может быть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями стареющего организма. Иммунная система лиц старше 60 лет характеризуется естественной иммуносупрессией, что объясняет отрицательные результаты пробы с АТР и пробы Манту. Были найдены сведения, где ранее авторами были получены данные, что иммунологический фенотип стареющего организма и установили снижение содержания CD8+, CD4+, CD3+ клеток в крови [7]. По наблюдениям авторов, заболевание туберкулезом, вероятно, усугубляет этот процесс. T.SPOT-TB был положительным даже при отрицательных результатах пробы с АТР. Изучение пациентов с положительной и отрицательной пробой с АТР при положительном результате T.SPOT-TB не выявило причин различий в результатах кожных тестах.
Заключение. Таким образом, кожные иммунологические пробы на туберкулез: р. Манту, проба с АТР – не являются информативными для диагностики туберкулеза у лиц старше 60 лет, но подтверждают вторичный иммунодефицит у данной категории больных.
T.SPOT-TB показал наилучшие результаты по сравнению с пробой с АТР по возможности применения иммунологических методов для диагностики туберкулеза в условиях иммунодефицита на фоне старения. Таким образом, данный метод может быть эффективным для выявления туберкулеза у лиц старше 60 лет, однако требуется разработка алгоритмов для сужения групп риска обследуемых лиц пожилого, старческого возраста и долгожителей.