Введение
Постковидный синдром развивается у лиц, перенесших COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, в течение 3 и более месяцев от начала инфекции; характеризуется многообразными симптомами на протяжении 2 и более месяцев и невозможностью их объяснения другим заболеванием. Более чем уполовины пациентов, перенесших инфекцию, достаточно долго (6–12 месяцев) сохраняются беспокоящие их симптомы, которые весьма разнообразны. Часть из них закономерно связана с поражением дыхательной системы, другие обусловлены вовлечением различных органов и систем: жалобы на «туман в голове», головокружение (поражение нервной системы); необъяснимую тревогу, подавленность настроения; боль в животе, диарею (симптомы патологии желудочно-кишечного тракта); нарушения углеводного обмена, декомпенсацию сахарного диабета, тиреоидит (эндокринные); перебои в работе сердца, колебания артериального давления (сердечно-сосудистые); различные высыпания на коже и выпадение волос (дерматологические); расстройства обоняния и вкуса, боли в суставах и в мышцах и др. В сентябре 2020 г. для описания постковидного синдрома в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра был внесен отдельный код «U09.9 – состояние после COVID-19». «По данным зарубежных исследований, к наиболее частым симптомам, наблюдающимся в течение 6 месяцев после перенесенной инфекции COVID-19, относились: усталость (63%), бессонница (26%), тревога и депрессия (23%), выпадение волос (22%), реже встречались аносмия (11%), боль в суставах (9%), сердцебиение (9%), снижение аппетита (8%), расстройство вкуса (7%), головокружение (6%), диарея и рвота (5%), боль или стеснение в груди (5%), боль в горле (4%), кожные высыпания (3%), головная боль (2%), миалгия (2%)» [1]. В России и территориях стран бывшего СНГ был создан регистр АКТИВ в целях изучения особенностей течения постковидного периода у пациентов, перенесших COVID-19, в Евразийском регионе. Согласно результатам исследования, «окончание острого периода COVID-19 не означает полноценного выздоровления пациентов, перенесших эту инфекцию. Наиболее частыми причинами обращения за внеплановой медицинской помощью впервые 3 месяца были: неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсация сахарного диабета 2 типа, дестабилизация ИБС, заболевания желудочно-кишечного тракта, приступы фибрилляции предсердий, обострение бронхиальной астмы ихронической обструктивной болезни легких, декомпенсация хронической сердечной недостаточности» [2].
Для COVID-19 характерна мультиорганность: помимо поражения легких, часто встречается повреждение сердца и сосудов, что ведет к развитию сердечно-сосудистых осложнений и прогрессированию течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако среди сопутствующих заболеваний упациентов сCOVID-19 преобладали артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) иожирение. По мнению большинства исследований: «ССЗ иожирение, часто встречающиеся упациентов сновой коронавирусной инфекцией, признаны основными факторами риска госпитализации, втом числе вотделение интенсивной терапии, исмерти отCOVID-19» [3]. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), перенесшие СOVID-19, также имеют серьезные сердечно-сосудистые последствия. Показано, что ХСН III–IV ФК является независимым ФР летального исхода в первые 3 месяца у реконвалесцентов [2]. COVID-19 нарушает функцию легких и снижает насыщение крови кислородом, что может привести к ишемии сердца [4, 5]. Более того, повреждающее действие на сердце оказывает и сам воспалительный процесс, вызванный COVID-19. По данным V.O. Puntmann и соавт., при проведении «магнитно-резонансной томографии сердца 100 пациентов по прошествии более двух месяцев с момента первоначального диагноза продолжающееся воспаление миокарда выявлено у 60% независимо от тяжести течения острого заболевания» [6]. Данные, полученные в Швейцарии и Италии, свидетельствуют о том, что СН присутствует примерно у 20% пациентов с ССЗ и у 13% всех пациентов с COVID-19, что может повышать риск развития тяжелых симптомов и высокой внутрибольничной смертности [7, 8]. Однако, как показали исследования Morin и соавт., смертность и частота госпитализации при COVID-19 не зависели от исходной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), определенной менее чем за год до заболевания [9]. Исследований, демонстрирующих поражение миокарда и выявление различных аномалий сердца, в том числе по результатам эхокардиографии, у больных с коронавирусной инфекцией в отечественной и зарубежной литературе представлено достаточно [10, 11]. В то же время работ, посвященных изучению воздействия COVID-19 на сократительную способность миокарда до и после инфекции у одних и тех же пациентов в сравнительном аспекте, практически нет.
Цель исследования: изучить структуру постковидного синдрома в амбулаторной практике и влияние COVID-19 на пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы исследования
Для изучения структуры постковидного синдрома использовали данные медицинской документации амбулаторного приема 100 пациентов, госпитализированных по поводу новой коронавирусной инфекции в 2020 г. Возраст пациентов варьировал от 40 до 60 лет, средний возраст участников исследования составил 54±1,9 года. Для оценки влияния COVID-19 на течение ХСН проведены клиническое обследование пациентов и сравнительный анализ данных эхокардиографии (ЭхоКГ) до и после перенесенной инфекции. В исследование были включены 45 пациентов с установленным ранее диагнозом ХСН, которые в период с 2020 по 2022 гг. перенесли COVID-19, подтвержденный положительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка на инфекцию SARS-CоV-2. Возраст пациентов варьировал от 48 до 75 лет, средний возраст составил 62,75±1,2 года. Мужчин было 21 (46,6%), женщин – 24 (53,4%). Заболевание в легкой форме перенесли 22 (48,9%) пациента, средней степени тяжести – 21 (46,7%), тяжелой степени тяжести – 2 (4,4%). У всех пациентов ХСН обусловлена ИБС, в том числе постинфарктным кардиосклерозом у 9 (20%) пациентов, аортокоронарное шунтирование (АКШ) было проведено 1 пациенту. В анализируемой группе были выявлены 29 пациентов, имеющих артериальную гипертензию (АГ) (64,4%). Все пациенты получали стандартную терапию. Статистический анализ: средние показатели были представлены в виде средней арифметической M и ее ошибки (M±m) в случае нормального распределения признака; показатели с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы и интерквартильного интервала Me(Q1;Q3). Для сравнения двух связанных (зависимых) выборок использовали t-критерий Стьюдента для параметрических переменных, авслучае распределений, отличных от нормальных, использовали критерий Вилкоксона; для качественных данных – критерий χ2. Различия статистически значимы при p<0,05. Для проведения статистической обработки использовали программы Microsoft Excel 2021 и Statistica (версия 10).
Результаты исследования и обсуждение
Выявлено многообразие симптомов: пациенты жалуются на усталость, одышку, усиленное сердцебиение (симптомы можно расценить как проявления сердечной недостаточности, но одышка может быть и проявлением дыхательной недостаточности); нарушения сна, боли голове, снижение работоспособности (астенический постинфекционный синдром), снижение памяти и концентрации внимания, потерю обоняния и вкусовых ощущений (поражение центральной нервной системы); различные нарушения работы пищеварительного тракта (метеоризм, диарея, боль в животе) и другие симптомы. На практике, особенно на амбулаторном этапе наблюдения за пациентами, постковидный синдром часто недооценивается ввиду его разнообразных симптомов и проявлений, которые не всегда можно связать с перенесенной инфекцией. Как правило, реконвалесценты COVID-19 не обращаются к врачу, даже если испытывают симптомы. Авторами из анализа амбулаторных приемов установлено, что жалобы, схожие с проявлением постковидного синдрома, предъявляли 61% пациентов (n=61), данных о жалобах или обращений в амбулаторную службу у остальных 39% пациентов не обнаружено. Диагноз U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточненное», соответствующий постковидному синдрому в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), был выставлен только в 9% случаев, в остальных случаях больным устанавливались другие соматические диагнозы. Наиболее распространенными проявлениями были симптомы астении: слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, «туман в голове», снижение концентрации внимания, неустойчивость настроения – 81,9% (n=50); проявления, связанные с нарушениями дыхательной функции: одышка при физической нагрузке, дискомфорт в груди – 19,6% (n=12) и нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе – 13,1% (n=8). Менее распространены жалобы на впервые возникшие аллергические реакции – 9,8% (n=6), нарушения работы сердечно-сосудистой системы: нестабильное артериальное давление, нарушение ритма – 9,7% (n=6), мышечную слабость и артралгии – 11,5% (n=7). Большинство пациентов – 40,9% (n=25) – наблюдали более одного симптома в течение 4 недель после выздоровления. Наиболее частыми симптомами, обнаруженными при оценке обращений пациентов за медицинской помощью, были слабость, утомляемость, нарушения сна, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения углеводного обмена, одышка, повышение артериального давления (АД), учащение сердцебиения, что совпадает с данными медицинской литературы [1]. Часто пациенты имеют сразу несколько симптомов, укладывающихся в понятие «постковидный синдром», что заметно снижает их уровень жизни и сказывается на трудоспособности, а также представляет определенные трудности в диагностике на амбулаторном этапе.
По мнению ряда авторов, «основные предполагаемые патофизиологические механизмы, вызывающие сердечно-сосудистые осложнения, связанные с COVID-19, включают: а) прямое цитотоксическое повреждение миокарда; б) подавление ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), выполняющего кардиопротекторную функцию как антифибротический, антиоксидантный и противовоспалительный фактор; в) повреждение эндотелиальных клеток и тромбовоспаление; г) избыточную продукцию провоспалительных цитокинов, приводящую к дисфункции эндотелия и активации путей комплемента, тромбоцитов, фактора фон Виллебранда и тканевого фактора, что в совокупности увеличивает риск тромбоза; д) гипоксическое повреждение; е) побочные эффекты лекарственных препаратов (азитромицин, тоцилизумаб, хлорохин и гидроксихлорохин)» [1, 12].
Важным аспектом в контексте патогенеза COVID-19 и ХСН являются вопросы лечения. В начале пандемии остро стоял вопрос о применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время нет доказательств о рисках применения ингибиторов АПФ и БРА при коронавирусной инфекции. Следует отметить, что отобранные пациенты с ХСН в период пандемии продолжали принимать лекарственные препараты из данных групп.
Среди клинических симптомов ХСН преобладала одышка – у 23 (51,1%) пациентов, снижение толерантности к нагрузкам – у 39 (86,7%), периферические отеки отмечены у 14 (31,1%) пациентов. У всех пациентов был правильный регулярный ритм, среднее значение ЧСС составило 73,5±1,24 удара в минуту. Уровень систолического АД составил 126,5±3,38 мм рт. ст. (на фоне терапии), ЧДД – 17,9±0,24 в минуту.
В зависимости от показателя фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в настоящее время выделяют 3 группы пациентов с ХСН: ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ) – сократимость сердца пациентов практически не нарушена (ФВ ЛЖ ≥50%); ХСН с промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности левого желудочка (ФВ ЛЖ = 40–49%); ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) – выраженное снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%). Анализ данных эхокардиографического обследования пациентов до и после перенесенной коронавирусной инфекции в соответствии с вышеуказанной классификацией выявил следующее распределение (табл.): число пациентов с ХСНнФВ после перенесенного заболевания увеличилось, число лиц с ХСНсФВ снизилось.
Распределение пациентов по ФВ ЛЖ до и после COVID-19
|
|
До |
После |
|
||
|
Число пациентов |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
ХСНсФВ |
40 |
88,9 |
37 |
82,2 |
р=0,36 |
|
ХСНпФВ |
4 |
8,9 |
5 |
11,1 |
р=0,72 |
|
ХСНнФВ |
1 |
2,2 |
3 |
6,7 |
р=0,31 |
В количественном выражении ФВ ЛЖ у пациентов в целом по группе составила 64(55;68) до перенесенной инфекции и 61(52;65) в постковидном периоде (р<0,01). У лиц с постинфарктным кардиосклерозом среднее значение ФВ ЛЖ составило 51(42;60) до перенесенной инфекции и 43(38;51) в постковидном периоде (р=0,01). Анализ данных рандомизированных исследований о риске развития ХСН у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции, представленный M. Zuin с соавт., демонстрирует, что «выжившие после COVID-19 имели дополнительный 90%-ный риск развития ХСН после коронавирусной инфекции в долгосрочном периоде, риск напрямую был связан с возрастом и артериальной гипертензией в анамнезе» [13]. По данным А.А. Смирнова с соавт., полученным за 2 года наблюдения за пациентами, перенесшими COVID-19, «у больных с кардиоваскулярной мультиморбидностью (КВММ) по сравнению с больными без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота случаев смерти была в 6,1 раза выше, также была выше частота нефатальных инфаркта миокарда и мозгового инсульта; у пациентов с КВММ чаще регистрировались случаи ХСН. По результатам эхокардиографии фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50% зарегистрирована только у пациентов с КВММ (7,4% случаев), значений ФВ ЛЖ менее 40% не зарегистрировано» [14]. Появление или прогрессирование течения ХСН после острого течения COVID-19 представлено и в исследовании С.В. Майриной с соавт.: у 31% пациентов наблюдалось увеличение функционального класса ХСН [15].
Почти у половины пациентов (44,4%) авторами были выявлены такие поражения клапанного аппарата сердца, как недостаточность митрального или трикуспидального клапана, пролапс створок митрального клапана, причем у 3 (15%) из них за период наблюдения было зарегистрировано прогрессирование степени поражения клапана. Данный показатель был выражен в отягощении степени митральной недостаточности с 1-й до 2–3-й степени у одного пациента, пролапса передней створки митрального клапана с 1-й до 3-й степени у двух исследуемых.
Заключение. Исходя из всего описанного выше, можно сделать вывод: COVID-19 нередко дает осложнения в долгосрочной перспективе, даже если болезнь протекала в легкой форме. Астенический синдром, нарушение дыхательной функции и различные кардиологические симптомы являются наиболее частыми проявлениями постковидного синдрома. Данные осложнения существенно ухудшают качество жизни реконвалесцентов, вследствие чего возникает необходимость в более активном мониторинге и последующем наблюдении. Так, в проведенном исследовании выявлено, что у лиц с ХСН после перенесенной коронавирусной инфекции наблюдается снижение сократительной способности миокарда, более выраженное у лиц с постинфарктным кардиосклерозом.
Многообразие симптомов, возникающих у пациентов с постковидным синдромом, является важной проблемой для здравоохранения. Своевременная диагностика и правильная клиническая оценка повысят эффективность лечения. Следует отметить, что исследования по постковидному синдрому все еще продолжаются, и на данный момент остается много неизвестных аспектов этого состояния, изучение которых сейчас и в дальнейшем будет способствовать улучшению качества жизни и состояния пациентов.