Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое демиелинизирующее заболевание с аутоиммунным механизмом развития, при котором происходят воспалительные и нейродегенеративные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего случается инвалидизация пациентов и значительное снижение качества жизни[1]. Данное заболевание является одной из наиболее значимых проблем современной неврологии ввиду того, что поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, ведущих активную социальную деятельность. Особое внимание к этой патологии обусловлено наличием когнитивных нарушений, отражающихся на качестве жизни пациентов [2].

Клиника рассеянного склероза полиморфна, что связано с рассеянностью очагов во времени и пространстве. Наиболее типичны симптомы поражения пирамидного пути, мозжечка, черепных нервов, также для этого заболевания характерны ретробульбарный неврит и нарушения чувствительности. Реже встречаются нарушения функции тазовых органов и нейропсихологические симптомы. Патогномоничных только для РС симптомов не существует [3].

Многофакторный характер заболевания, гетерогенность патологического процесса, наличие различных паттернов демиелинизации и развитие необратимой нейродегенерации обусловливают сложность проблемы лечения рассеянного склероза. Основная цель патогенетической иммуномодулирующей терапии РС - это предотвращение обострений РС и стабилизации патологического процесса в ЦНС.Причиной процессов воспаления и последующей демиелинизации при этом заболевании являетсяискажение иммунного ответа, дисбалансТ-эффекторных иТ-регуляторных клеток, а также усиление активности В-клеточного иммунитета и микроглии.

На сегодняшний день действие всехсуществующих препаратов, способных изменять течение РС, направлено на деплецию Т- или В-клеток, или на изменение сигнальных путей, отвечающих за формированием иммунного ответа. В качестве препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), первой линии, как наиболее безопасных, в долгосрочной перспективе используются глатирамера ацетат (ГА) и интерферон-β (ИФН-β), эффективность которых была доказана в многочисленных клинических испытаниях. Степень их воздействия на течение РС варьирует у разных пациентов в широком диапазоне. ПИТРС второй линии (натализумаб, окрелизумаб и др.) используются в случае развития резистентности или стойкого субоптимального ответа на препараты первой линии у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), а также при быстропрогрессирующем РРС в качестве средства первого выбора[4].

Несмотря на успехи в лечении РС за последние десятилетия, пока невозможно полностью остановить поражение ткани мозга, процесс аутоиммунного воспаления и нейродегенерации [5;6]. Авторами изучено воздействие иммуномодулирующей терапии на темпы прогрессирования заболевания и степень выраженности неврологических симптомов.

Цель исследования: изучить влияние специфической терапии на динамику отдельных синдромов рассеянного склероза.

Материал и методы исследования.В данной работе проведен ретроспективный анализ историй болезни 42 пациентов (16 мужчин и 26 женщин), находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях ГБУЗ РМ «РКБ №4» и ГБУЗ РМ «МРЦКБ» с достоверным диагнозом «рассеянный склероз» с 10 октября 2015 года по 14 июня 2024 года. В рамках анализа изучалось влияние различных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, на отдельные неврологические синдромы при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем типах течения заболевания. Для оценки типа и тяжести неврологического дефицита использовали «Шкалу повреждения функциональных систем» по J.F. Kurtzke. Анализ неврологического статуса пациентов производили по всем функциональным системам (ФС), входящим в эту шкалу, за исключением первой, отражающей поражение зрительного нерва, ввиду наличия данных осмотра офтальмолога не у всех пациентов. Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistic 10. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Критерии включения в исследование:

- клинический диагноз «рассеянный склероз», подтвержденный методами нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография),

- прием специфической иммунотерапии,

- отсутствие выраженных когнитивных расстройств, препятствующих проведению исследования,

- отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, оказывающей влияние на результаты исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования:

- прием глюкокортикостероидов в качестве постоянной терапии РС,

- наличие выраженных когнитивных нарушений, затрудняющих проведение исследования,

- наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Согласно результатам проведенного исследования 19 (45,2%) пациентам иммуномодулирующая терапия была назначена впервые, 23 (54,8%) – находились на терапии 1-й линии ПИТРС в течение 5-7 лет. Динамика неврологической симптоматики у всех больных оценивалась на фоне лечения препаратами с действующим веществом интерферон-β в рамках двух госпитализаций, вторая из которых произошла через 1,5 года. 28 (66,7%) пациентам через 2-5 лет была проведена эскалация терапии на ПИТРС 2-й линии, в качестве которой использовали окрелизумаб.Названный препарат представляет собой моноклональное антителопротив CD20-положительных B-клеток [7; 8]. Он зарегистрирован в России в 2018 году и активно используется для лечения РРС. Неврологический статус этих больных оценивали дважды: до приема нового препарата и по истечении года приема.

Средний возраст больных составил 40,5 года (m=1,99). Возраст дебюта болезни – 28,2 года (m=2,05). Ремиттирующее течение рассеянного склероза зафиксировано у 39 (92,8%) больных, вторично-прогрессирующее лишь у 3 (7,2%). У 11 (26,2%) пациентов в дебюте рассеянного склероза имела место пирамидная недостаточность, у 14 (33,3%) мозжечковый синдром, у 7 человек (16,7%) - снижение остроты зрения, также у 7 (16,7%) первыми жалобами послужили различные нарушения чувствительности, сочетание нескольких синдромов наблюдалось в начале заболевания у 3 (7,1%) пациентов. Из этого следует, что координаторная сфера вовлекается в патологический процесс одной из первых и изменения данного отдела ЦНС наблюдаются у большего числа пациентов.

На момент первой госпитализации из 42 человек (100%) нарушение функции ЧМН (2ФС по шкале J.F. Kurtzke) имели 19 (45,2%) больных. Оно проявлялось симптомами поражения глазодвигательной, жевательной и мимической мускулатуры и бульбарными расстройствами. Симптомы поражения пирамидного пути (3ФС) отмечались у 35 (83,3%) пациентов. Симптомы нарушения координаторной сферы (4ФС) зафиксированы у 39 (92,8%) обследованных. Предъявляли жалобы на нарушение чувствительности (5ФС) 12 (28,6%) пациентов. Нарушение функций тазовых органов (6ФС) было у 5 (11,9%) обследованных. Изменения интеллекта в виде астении, эмоциональной лабильности и минимального снижения когнитивных функций (7ФС) зарегистрированы у 10 (23,8%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе лечения препаратами интерферона-бета у 5 (11,9%) человек отмечалась положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения выраженности симптомов пирамидной недостаточности (сила мышц конечностей 2 балла до начала терапии и 4-5 баллов при повторной оценке неврологического статуса) (p=0,003), у одного из них также снизилась степень координаторных расстройств (до начала лечения – 3 балла по шкале ФС, после – 1 балл) (p=0,003), ещё у одного больного нивелировались нарушения чувствительности: до приема интерферон-бета 1 балл по шкале ФС, после – 0 баллов (p=0,003). У 11 (26,2%) пациентов на фоне специфической терапии динамики не наблюдалось (p=0,012), что тоже может быть расценено как положительный результат лечения – отсутствие прогрессирования заболевания.

К сожалению, несмотря на проводимую терапию, у 26 (61,9%) человек сохранялась тенденция к утяжелению неврологического статуса (p=0,001): у 3 пациентов (7,1%) присоединились симптомы пирамидной недостаточности в виде снижения силы мышц конечностей до 4 баллов (p=0,001), у 14 (33,3%) человек – до 2 баллов (p=0,001). У 9 (21,4%) пациентов отмечено присоединение симптомов поражения ЧМН в виде нистагма, нарушения функции тройничного и глазодвигательного нервов (p=0,001). Отрицательная динамика со стороны координаторной сферы зафиксирована у 10 (23,8%) (p=0,001) больных, она проявилась в виде нарастания баллов по шкале ФС от 0 до 4. У 5 (11,9%) пациентов до начала лечения не отмечались нарушения чувствительности, а при оценке их неврологического статуса на фоне приема терапии зафиксировано нарушение поверхностной и потеря вибрационной чувствительности, что соответствует 3 баллам по шкале ФС (p=0,001). Присоединение нарушения функций тазовых органов (с 0 баллов по шкале ФС до 3) и снижения интеллекта (с 0 баллов по шкале ФС до 1) было отмечено у 4 (9,5%) пациентов в каждом случае (p=0,001). Следовательно, при прогрессировании РС в наибольшей степени усугубляется пирамидная симптоматика, на втором месте – клиника поражения мозжечка, на третьем – черепных нервов. Таким образом, 16 (38,1%) пациентов добились отсутствия прогрессирования заболевания. У 26 (61,9%) больных положительного эффекта от лечения достичь не удалось.

При анализе средних показателей по каждой функциональной системе выявлено следующее: средний балл нарушения функции черепных нервов (функция глазодвигательной, жевательной и мимической мускулатуры лица, бульбарная группа нервов) возрос на 0,29 (p=0,001). Средний балл поражения пирамидного пути увеличился на 0,38 (p=0,001), нарушений координаторной сферы – на 0,35 (p=0,001), нарушений чувствительности на 0,23 (p=0,001), функций тазовых органов на 0,21 (p=0,001). Лишь на 0,11 балла выросли усредненные изменения интеллекта (p=0,001). Исходя из этого можно предположить, что на фоне применения иммуномодуляторов нарастание степени инвалидизации происходит медленно, так как возрастание среднего значения баллов по каждой подшкале ФС незначительно – менее 0,5 балла.

Из 28 пациентов, принимавших окрелизумаб, отмечена положительная динамика у 9 (32,1%) человек (p=0,001). Она проявилась улучшением двигательных функций у 4 (14,2%) пациентов (p=0,001): до приема препарата степень поражения их пирамидного пути характеризовалась снижением силы мышц конечностей до 2 баллов, в результате лечения симптомы поражения данной сферы исчезли у 2 пациентов, еще у 2 сила мышц конечностей возросла до 5 баллов. Координаторные расстройства у 4 (14,2%) обследованных оценивались в 4 балла по шкале ФС до перехода на терапию 2-й линии, спустя год их выраженность уменьшилась до 2 баллов (p=0,001). У 5 (17,8%) человек было зарегистрировано снижение баллов по подшкале 2ФС, характеризующей функции ЧМН с 2 до 0 баллов (p=0,001). Отсутствие динамики в процессе лечения зафиксировано у 16 (57,1%) больных (p=0,001).

Утяжеление неврологической симптоматики в виде усугубления двигательных нарушений зарегистрировано при повторном осмотре троих (10,8%) пациентов (p=0,001): сила мышц конечностей до приема окрелизумаба – 5 баллов, спустя год приема – 4 балла. У одного из них (3,6%) также ухудшились результаты координаторных проб (с 2 баллов по шкале ФС до 3), присоединились симптомы нарушения функций тазовых органов (с 0 баллов по шкале ФС до 3) и снижение интеллекта (с 0 баллов по шкале ФС до 1) (p=0,012).

При оценке отдельных показателей неврологического статуса установлено снижение средних баллов по подшкале 2ФС, характеризующей поражение ЧМН, 3 ФС, отвечающей за пирамидные нарушения, и 4ФС (нарушения координаторной сферы) на 0,25 (p=0,001), 0,063 (p=0,001) и 0,125 (p=0,003) балла соответственно. Возрастание средних значений на 0,06 (p=0,001) балла выявлено по подшкалам, характеризующим чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов и изменения интеллекта.

Также нами была произведена оценка исследуемых показателей шкалыJ.F. Kurtzkeна фоне лечения препаратами интерферон-бета и окрелизумаб с помощьюкомпьютерной программы Statistic 10. Изменения всех показателей оказались статистически значимы (табл. 1).

Таблица 1

Изменение средних значений показателей повреждения ФС на фоне иммуномодулирующей терапии 1-й и 2-й линии

Сравнительный анализ результатов лечения интерфероном-бета и окрелизумабом показал преимущество последнего. Об этом свидетельствует большее число пациентов, достигших улучшения или отсутствия прогрессирования неврологической симптоматики (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение динамики неврологической симптоматики на фоне приема ПИТРС первой и второй линии

Динамика неврологической симптоматики	Количество пациентов на фонеИФН-β, %	Количество пациентов на фоне окрелизумаба, %
Положительная	11,9	32,1
Отсутствие динамики	26,2	57,1
Отрицательная	61,9	10,8

Заключение. Представленные данные наглядно демонстрируют, что специфическая терапия благоприятно влияет на течение рассеянного склероза независимо от его формы, а также замедляет инвалидизацию пациентов, о чем свидетельствует отсутствие прогрессирования заболевания в течение полутора лет у 38,1% пациентов, находившихся на 1-й линии терапии ПИТРС. Препараты 2-й линии показали себя более эффективными в сравнении с терапией 1-й линии, что подтверждено отсутствием отрицательной динамики на протяжении года у 89,2% больных, принимавших окрелизумаб.

Несмотря на частные случаи прогрессирования рассеянного склероза и утяжеления неврологического статуса у ряда пациентов с течением времени, применение иммуномодулирующей терапии в общей популяции больных с данным заболеванием оправданно, так как она снижает число обострений, уменьшает темп прогрессирования неврологический симптоматики и улучшает качество жизни больных с РС при достаточно хорошей переносимости. Рекомендуется в рамках данного исследования продолжить динамическое наблюдение пациентов с рассеянным склерозом, принимающих иммуномодулирующую терапию, для оценки изменения их состояния в течение более длительного времени.