Введение
На сегодняшний день черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем мирового здравоохранения. В связи с тем, что ЧМТ получают в основном социально активные и трудоспособные граждане, этот вид травматизма наносит максимальный экономический и медико-социальный ущерб, опережая онкологические заболевания и заболевания сердечно-сосудистой системы [1]. По данным источника, в США ЧМТ ежегодно получают около 1,5 млн человек, из них умирают порядка 50000 человек, госпитализируются примерно 230тысяч человек, и 80–90 тысяч получают стойкую утрату трудоспособности [2]. В России ежегодно ЧМТ получают 500–600 тысяч человек, из которых 50тысяч имеют летальный исход, и примерно такое же количество людей приобретают инвалидность. Также в Российской Федерации число людей, находящихся на инвалидности после перенесенной ЧМТ, превышает 2 млн человек, хотя в реальности эти цифры могут быть больше [3]. По данным ВО3, количество случаев травматизма, а значит, и ЧМТ, которая составляет до трети числа от всех травм, во всем мире растет ежегодно на величину около 2% ввиду увеличения числа производств, военных конфликтов, техногенных аварий и т.д. [4].
Причиной ЧМТ примерно в 76,9% случаев является бытовая травма. Дорожно-транспортные происшествия служат причиной ЧМТ в 16,1% случаев, на производстве травмы получают примерно в 2,2% случаев, а в спорте – до 0,5% [5].
Наибольшую долю в структуре ЧМТ занимает легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ), составляя до 60 до 95% всех случаев. Согласно клиническим рекомендациям российской ассоциации нейрохирургов, ЛЧМТ включает сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС) [6]. СГМ – наиболее легкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление. При СГМ также отсутствуют видимые с помощью компьютерной томографии (КТ) повреждения мозгового вещества и костей черепа [7]. У пациентов с СГМ, как правило, сохраняется ясное сознание, возможно легкое оглушение (15–14 баллов по шкале Глазго (ШКГ)), доминирует общемозговая симптоматика, очаговая симптоматика отсутствует. К УГМЛС относят ЧМТ с имеющимися морфологическими изменениями травматической природы (линейные переломы свода черепа, травматические субарахноидальные кровоизлияния, контузионные очаги I типа по Корниенко) по результатам КТ головного мозга. Для пациентов также характерно нетяжелое (15–14 баллов по ШКГ) общее состояние. Обычно сроки регресса симптоматики составляют 4–5 и 7–14 суток при СГМ и УГМЛС соответственно. Сроки нетрудоспособности при ЛЧМТ составляют 2–3 недели [8].
Однако у некоторых пациентов симптомы после ЛЧМТ могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев и лет с момента травмы. Данное состояние получило название «посткомоционный синдром (ПКС)». Согласно клиническим рекомендациям, диагноз ПКС устанавливается на основании анамнеза ЧМТ и наличии минимум трех симптомов из следующих: головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, трудности в сосредоточении и решении умственных задач, нарушение памяти, нарушение устойчивости к стрессу и эмоциональному напряжению. Иные методы диагностики, такие как нейровизуализация и лабораторные исследования, не предусматриваются для диагностики посткомоционного синдрома [7].
Данные литературы говорят о том, что ПКС развивается после ЛЧМТ в 10–15% случаев [7]. В исследовании 467 случаев ЛЧМТ у детей было отмечено, что медиана разрешения симптомов после СГМ равняется 29 дням, однако спустя 3 месяца симптомы сохраняются у 11,8% детей, что является долей развития ПКС [9]. В другом исследовании детской ЧМТ авторы приводят данные в распространенности ПКС до 25% от числа ЛЧМТ [10].
Цель исследования: провести обзор научной литературы по теме факторов риска и предикторов развития посткомоционного синдрома у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой.
Материалы и методы исследования
Были проведены поиск и анализ отечественной и зарубежной литературы по ключевым словам «посткомоционный синдром», «диагностика посткомоционного синдрома», «факторы риска посткомоционного синдрома», «предикторы посткомоционного синдрома», «исходы легкой черепно-мозговой травмы». Поиск проводился в поисковых системах PubMed, eLibrary, GoogleScholar за 2013–2024 гг. В результате поиска в базе PubMed было найдено 1699 результатов, в eLibrary – 15 и в GoogleScholar – 153. При пересмотре статей были исключены не подходящие по тематике данного обзора источники и статьи без возможности изучить полный текст. В окончательный анализ включены 36 научных статей (5 отечественных и 31 зарубежная), из них 7 обзоров литературы и 29 клинических наблюдений.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностика ПКС. Диагностика ПКС включает в себя следующие критерии: анамнез предшествующей ЛЧМТ, приведшей к нарушению функции мозга по данным нейропсихологических исследований, снижению внимания и памяти, а также наличие в течение более 3 месяцев минимум трех симптомов из указанных: быстрая утомляемость, нарушение сна, головная боль, головокружение, раздражительность или агрессивность, тревожность, депрессия или эмоциональная лабильность, личностные расстройства, апатия или аспонтанность [7]. В настоящий момент проводятся исследования с целью выявления достоверных диагностических критериев или факторов риска, которые могли бы с высокой точностью спрогнозировать развитие ПКС у пациентов с ЛЧМТ [11]. В зарубежной литературе чаще всего для оценки выраженности ПКС используется опросник Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (RPQ). В этом опроснике пациент оценивает выраженность 16 симптомов из когнитивной, эмоциональной и соматической сфер в сравнении с периодом до травмы [12].
Исследования в области диагностики и прогнозирования ПКС затрагивают и область нейровизуализации. Было проведено исследование с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) с псевдонепрерывной артериальной спин-меткой для оценки мозгового кровотока у детей с ПКС в сравнении с детьми, у которых также была ЛЧМТ, но без развития ПКС. Результаты показали, что у подростков с ПКС общий церебральный кровоток был значительно выше, чем у детей без ПКС, что соответствует реакции головного мозга на травму [13]. Другая группа авторов использовала диффузно-тензорную томографию головного мозга (ДТТГМ) для выявления разницы в белом веществе головного мозга у пациентов с ПКС и без него. По данным ДТТГМ не было выявлено значимых различий во фракционной анизотропии, осевой диффузии, радиальной диффузии и средней диффузии, что говорит о том, что изменения структуры белого вещества головного мозга не являются предикторами ПКС [14]. А группа авторов, проведя МРТ головного мозга подросткам с ПКС, определила, что объем белого вещества головного мозга значительно меньше у пациентов с ПКС, чем у контрольной группы, спустя 7 дней и 3 месяца после травмы [15]. В исследовании 127 пациентов с ПКС авторами сообщается, что нормальную МРТ головного мозга имели абсолютное большинство пациентов (96,8%), и лишь у 3,1% имелись структурные поражения. Также не наблюдалось и грубой атрофии мозгового вещества [16]. Эти данные соотносятся с другой работой, в которой признаки травматического повреждения головного мозга на МРТ у детей и подростков обнаруживаются лишь в 0,5% случаев из 427 пациентов с ПКС [17]. В исследовании на диффузно-тензорном МРТ головного мозга выявлялись мультифокальные гиперинтенсивные участки в веществе головного мозга в 50,7% случаев у пациентов с ПКС против 12,4% аналогичных находок в контрольной группе [18]. Имеются данные и о том, что ЛЧМТ в сочетании с фактом потери сознания значительно влияют на тяжесть ПКС, обусловливая свое влияние большим количеством неоднородных аномалий белого вещества головного мозга на МРТ [19].
Предикторы ПКС. Большое внимание в научном сообществе уделено факторам риска и предикторам, позволяющим спрогнозировать развитие ПКС у пациентов в раннем периоде после ЧМТ. При исследовании 277 пациентов с ЛЧМТ были изучены предикторы ПКС. Результаты исследований показали, что значимое влияние на развитие ПКС в когнитивной, соматической и эмоциональной сферах оказывали уровень образования, наличие психических заболеваний до травмы, а также ЧМТ в анамнезе. Также макроскопические изменения на КТ головного мозга, эпилепсия и мигрень до травмы являлись факторами риска для развития симптомов в одной или более сфер симптомов. При составлении 6-месячной модели ПКС исследователи обнаружили связь более высоких баллов опросника RPQ и более старшего возраста, женского пола, низкого уровня образования, посттравматической амнезии, потери сознания, а также наличия головной боли, психических расстройств до травмы и ЧМТ в анамнезе [11]. Потеря сознания при ЛЧМТ является предиктором длительных симптомов после ЛЧМТ в работах других авторов [20]. В статьях также говорится о значимости наличия психиатрических заболеваний, головной боли и мигрени до травмы в развитии ПКС [21]. По данным других исследований, ПКС чаще формируется у женщин, чем у мужчин; так, среди женщин ПКС развивается чаще в возрасте 35–49 лет, чем в других возрастных группах [22, 23]. Но также встречаются работы, в которых говорится, что и пол является незначимым фактором при развитии ПКС [24]. При исследовании наличия на КТ головного мозга макроструктурных травматических изменений при ЛЧМТ было выявлено, что данная характеристика оказывает лишь малое влияние на частоту возникновения ПКС спустя 3 и 6 месяцев после травмы. Однако пациенты с повреждениями, найденными на КТ, демонстрируют несколько большее количество посткомоционных симптомов, чем с нормальной КТ головного мозга [25]. На основании анкетирования пациентов спустя год после ЛЧМТ выделяются следующие предикторы развития ПКС: психиатрический анамнез, невозможность вернуться на работу спустя 6 недель после травмы и безработица до травмы [24]. Другая группа авторов проводила исследования биопсихосоциальных факторов развития ПКС у пациентов с ЛЧМТ. Они выяснили, что предикторами ПКС являлись наличие экстракраниальных повреждений и психические проблемы до травмы. Наличие симптомов в течение месяца являлось предиктором сохранения симптомов и в течение года. Интересно, что в контрольной группе пациентов без ЧМТ 31% респондентов также соответствовали критериям ПКС, что может говорить о высокой степени ложноположительных данных по этому диагнозу [26].
При попытке создать прогностическую модель развития ПКС были получены следующие результаты: потенциальными предикторами развития ПКС могут являться:
– женский пол;
– наличие предшествующих ЧМТ;
– наличие психических заболеваний/расстройств в анамнезе.
Такие параметры, как употребление алкоголя, уровень образования, потеря или спутанность сознания, кровоизлияния на КТ головного мозга, не были достоверно связаны с развитием ПКС. Сумма баллов более 21 по RPQ на 7-е сутки после травмы являлась предвестником наличия ПКС спустя 3 месяца после травмы [27]. Ретроспективное исследование также указывает на то, что предикторами развития ПКС служат наличие в анамнезе мигрени, предыдущих СГМ и психических расстройств (расстройств настроения) [28]. Некоторые авторы приводят данные о том, что психическое состояние до травмы, посттравматический стресс, тревога и депрессия оказывают большее влияние на развитие ПКС, чем сама ЧМТ [19, 29]. Маркерами ПКС являются психологические проблемы до травмы, а также острый посттравматический стресс, а связь тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и ПКС усиливается со временем [30]. Исследование пациентов с ПКС показало, что именно психологические факторы, такие как негативное восприятие ЧМТ, стресс, тревога, депрессия и поведение «все или ничего», были связаны с риском развития ПКС и являлись ключевой причиной развития ПКС через 3 месяца [29]. При этом под критерии ПКС могут подходить пациенты не только после ЧМТ. Было проведено анкетирование 4462 мужчин – ветеранов армии США. Подгруппы состояли из людей с анамнезом ЛЧМТ и различными психиатрическими диагнозами. Из них под критерии ПКС подходили 32% ветеранов с ЛЧМТ в анамнезе, 40% с ПТСР, 50% с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), 57% с большим депрессивным расстройством (БДР) и 91% с соматическим симптоматическим расстройством [31].
Биомаркеры ПКС. Схожесть симптомов, отсутствие достоверных диагностических критериев ПКС в остром периоде ЧМТ, а также неопределенные предикторы этого состояния ставят вопрос о поиске биомаркеров, которые могли бы быть использованы как диагностический метод выявления, прогнозирования и динамического наблюдения ПКС. По данным литературы, чаще всего для поиска потенциальных биомаркеров используются цереброспинальная жидкость, кровь и слюна. В первую очередь внимание было обращено на те биомаркеры, которые уже применяются для диагностики и оценки тяжести повреждения головного мозга при ЧМТ. При исследовании ликвора спортсменов (22–53 года), страдающих ПКС, было обнаружено, что в нем повышен легкий белок нейрофиламента (NF-L), значение которого коррелировало с баллами RPQ. Также было выявлено понижение Aβ1-42, что может служить свидетельством повреждения белого вещества головного мозга и связано с развитием ПКС [32]. В качестве потенциального биомаркера ПКС использовался белок S100B, который применяется в диагностике ЧМТ. Результаты показали, что уровень S100B в плазме пациентов старше 14 лет не может предсказать развитие ПКС [33]. Существуют данные о том, что нейронспецифическая енолаза (фермент, использующийся для диагностики ЧМТ) не может являться биомаркером ПКС, так как связь между уровнем концентрации фермента и симптомами не была обнаружена. Также озвучивается гипотеза о слабой клинической значимости S100B в диагностике развития ПКС [34].
Для диагностики ЧМТ, в том числе и ПКС, в последнее время используются нейроспецифичные микроРНК, содержание которых определяют в слюне, крови и ликворе. Проведенный анализ микроРНК в плазме 52 взрослых пациентов с ЛЧМТ показал, что две микроРНК (mir142-3p and mir423-3p) потенциально могут дифференцировать пациентов с высоким риском развития ПКС [35]. Уровень содержания в плазме крови miR-425-5р в момент первого часа после травмы может служить ценным прогностическим критерием 6-месячного исхода у взрослых пациентов с ЧМТ [36].
Итак, авторы статьи считают, что ПКС является значимой проблемой здравоохранения. Если произвести расчет потенциальных пациентов с ПКС после ЛЧМТ в России, то получится порядка 50–70 тысяч новых случаев ежегодно. Однако на самом деле их может быть больше, так как не все пациенты с ЛЧМТ обращаются за помощью в медицинские учреждения, соответственно, не попадают в статистику. Также проблемой может являться отсутствие у пациента или врача связующей линии между текущими жалобами больного и возникшей за несколько месяцев до обращения ЛЧМТ. По этой причине, вероятно, пациенты попадают к специалистам другого профиля, им устанавливаются другие диагнозы и соответственно проводятся иные лечебные мероприятия.
На данный момент не существует методов исследований, которые могли бы объективно опровергнуть или подтвердить наличие ПКС у пациентов после ЛЧМТ, так как критерии постановки диагноза исключительно субъективные и определяются только на основании жалоб и анамнеза пациента, что создает дополнительные сложности в диагностике ПКС. Кроме того, рутинные методы обследования пациентов с ЛЧМТ не позволяют спрогнозировать развитие ПКС.
Данные литературы о потенциальной пользе нейровизуализации в диагностике ПКС весьма неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. По результатам анализа большого количества исследований можно сказать, что наличие и объем макроповреждений головного мозга на КТ не являются значимой характеристикой в развитии ПКС. Данные МРТ-исследований головного мозга также не дают доказательного результата. Можно предположить, что, если причина ПКС кроется в повреждении вещества головного, то она находится на микроуровне, который на текущий момент недоступен для инструментальных исследований.
Если причина развития ПКС состоит в травме вещества головного мозга, то имеется вероятность оценить ее с помощью различных биомаркеров, которые используются для диагностики повреждений мозгового вещества. Также их уровни в разные временные промежутки после травмы могут давать данные и о динамике процесса. Однако на сегодняшний день также нет биомаркеров, которые с высокой точностью помогали бы диагностировать и прогнозировать течение ПКС. Тем не менее, тот факт, что ни изначальная тяжесть травмы, ни изменения на КТ, ни определенные клинические симптомы не могут указывать на возникновение ПКС, наталкивает на мысль о психогенной природе данного синдрома.
Опираясь на указанные в статье исследования, можно предположить, что наибольший вклад в развитие ПКС вносят психологические и психические факторы. Пациенты, уже подверженные хроническим состояниям до травмы (мигрень, постоянные головные боли), имеют более высокий шанс развития ПКС. Также люди с иными психиатрическими диагнозами также подходят под критерии ПКС, хотя не имели в анамнезе ЛЧМТ. Отсутствие связи между жалобами при ПКС с фактом ЛЧМТ и определение их в разряд психологических состояний требуют других подходов как в диагностике, так и в лечении.
В связи с этим остро встает вопрос о достоверности и действительном наличии снижения качества жизни пациентов с предполагаемым развитием ПКС. В практике авторов данной статьи неоднократно встречались случаи «утяжеления» пациентами своего состояния ради получения материальной выгоды (обычно в случае криминальных травм и дорожно-транспортных происшествий) или для открытия и продления листка нетрудоспособности. Поэтому необходимо продолжать поиск объективных критериев ПКС, которые бы опирались не только на анамнестические данные пациентов, но и на точную инструментальную диагностику ПКС, которая могла бы помочь решить вышеуказанные проблемы.
Заключение
Проведенный обзор литературы показал, что предполагаемыми клиническими факторами риска развития ПКС являются женский пол, наличие в анамнезе мигрени, наличие психических и психологических расстройств. Но тяжесть изначальной ЧМТ не влияет на развитие ПКС, а объем повреждений головного мозга при КТ или МРТ не имеет зависимости от развития и тяжести ПКС. Среди используемых при ЧМТ биомаркеров нет тех, которые могли бы дать оценку тяжести и течению ПКС, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований.