По информации Всемирной организации здравоохранения, в мире острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является третьей по значимости причиной инвалидности. Ежегодно наблюдается увеличение случаев инсульта с неблагоприятным реабилитационным прогнозом [1, 2, 3]. Результаты лечения ишемического инсульта (ИИ) во многом определяются его подтипом (патогенетическим механизмом развития). Среди подтипов ИИ наиболее часто (90%) встречаются атеротромботический (АТ), кардиоэмболический (КЭ) и лакунарный (поражение мелких церебральных артерий) инсульт. Около четверти инсульта происходит у больных повторно, с увеличением тяжести заболевания [4, 5]. Согласно данным эпидемиологических популяционных исследований, частота встречаемости, прогнозирование восстановления нарушенных функций к 1-му и 3-му месяцам ИИ, вероятность повторного инсульта отличаются при разных подтипах ИИ. К более тяжелым инсультам, с формированием обширных очагов поражения (более 1,5 см) и требующим динамического наблюдения, можно отнести АТ и КЭ подтипы [4, 5, 6].
Атеросклероз артерий, питающих мозг, является первой по частоте причиной развития ИИ. Гетерогенные атеросклеротические бляшки с участками разной эхогенности, гипоэхогенные бляшки с плотным материалом и неровной поверхностью считаются нестабильными и могут быть источником артериальной атеро- или тромбоэмболии, а также повышенного риска развития повторного ИИ. В последнее время атеросклеротический процесс описывается как ряд поочередных взаимообусловленных изменений сосудистой стенки воспалительного характера, начинающихся с дисфункции и повреждения эндотелия, являющихся обязательным компонентом ИИ [4, 7, 8].
Более 20% среди всех ИИ составляет КЭ, причиной его роста является сердечная эмболия. Выделяют 3 основных типа кардиоэмболических источников: патология камер сердца, патология клапанов сердца и парадоксальная эмболия. По результатам проводимых исследований, причинами формирования эмболов являются неревматическая пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), постоянная мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца, инфаркт миокарда и др. Примерно две трети случаев КЭ сопровождаются геморрагическим пропитыванием [5, 6], которое имеет более неблагоприятный реабилитационный прогноз, поскольку связано с повышенным риском смерти или рецидива инсульта [9].
Реабилитация больных, перенесших инсульт, – важнейшая медицинская задача. На сегодняшний день одной из причин резистентности таких пациентов к реабилитации является отсутствие патофизиологически обоснованных факторов, определяющих индивидуальный реабилитационный прогноз, на основании которого больные могли бы быть распределены в реабилитационные подгруппы [10]. Реабилитационный потенциал восстановления нарушенных функций определяет возможности их компенсации у пациента средствами медицинской реабилитации [11, с. 148]. В доступных литературных источниках недостаточно сведений о функциональных результатах лечения при тяжелых формах ИИ в остром периоде. Определение предикторов восстановления неврологического дефицита и оценка реабилитационного потенциала при различных подтипах ИИ представляют научный и практический интерес. Они помогут обеспечить реабилитационной команде индивидуализированный подход к каждому конкретному пациенту, прогнозировать объем медицинской реабилитации в остром периоде. В связи с этим целью исследования стало определение предикторов восстановления неврологического дефицита при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах ишемического инсульта в остром периоде для оценки реабилитационного потенциала.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 157 медицинских карт пациентов Республиканского сосудистого центра № 2 г. Саранска, пролеченных по поводу атеротромботического и кардиоэмболического инсульта в период с июня по декабрь 2023 г. Диагноз ИИ был подтвержден результатами клинического, лабораторного обследования, ультразвуковой допплерографии, нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография).
Для постановки клинического диагноза использовалась классификация TOAST в зависимости от патогенетического подтипа [12, с. 16]. В группы сравнения отобраны пациенты с АТ и КЭ подтипами ИИ. Атеротромботический патогенетический подтип ИИ подтвержден у больных ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или с окклюзией магистральной артерии головы. Кардиоэмболический инсульт диагностирован у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии. Лечение проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» [12]. Помимо базисной терапии, пациенты в период стационарного лечения прошли первый этап медицинской реабилитации: кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом. По окончании курса лечения (11–14-е сутки) больные переведены на последующие этапы реабилитации согласно шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ): 1–3 балла – третий, 4–5 баллов – второй, 6 баллов – паллиативная медицинская помощь. Наличие реабилитационного потенциала соответствовало 1–5 баллам (благоприятный реабилитационный прогноз), отсутствие реабилитационного потенциала (неблагоприятный реабилитационный прогноз) – 6 баллам [13].
В процессе анализа предикторов восстановления пациентов с АТ и КЭ инсультом учитывали пол и возраст больных, наличие соматической патологии, локализацию очага, количество баллов по NIHSS, двигательный дефицит и речевые расстройства, результат первого этапа медицинской реабилитации.
Оценочная клиническая шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Шкала инсульта Национального института здоровья – используется для объективизации состояния пациента с ИИ при поступлении, в динамике процесса к 11–14-м суткам нахождения в стационаре. Шкала позволяет оценить тяжесть неврологического статуса больного, дальнейший прогноз заболевания: 0 баллов – состояние удовлетворительное; 1–8 баллов – легкий инсульт; 9–14 баллов – инсульт средней степени тяжести; 15–21 балл – состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом; 22–42 балла – тяжелый инсульт.
Восстановление двигательного дефицита на 11–14-й день заболевания определяли по отведению плеча и разгибанию пальцев в руке, в ноге – по видимому произвольному сокращению мышц. Использовали 5-балльную шкалы оценки мышечной слабости (Medical Research Council Weakness Scale): 0 баллов – активных движений нет, 1 балл – ощущение напряжения при попытке произвольного движения, 2–4 балла – возможность активного движения при отсутствии силы тяжести, против силы тяжести и против внешнего сопротивления, 5 баллов – парезов нет. При общем балле 8 и более в руке и 3 баллах и более в ноге реабилитационный прогноз считали благоприятным. Оценивали баланс в положении сидя пациента без опоры (Trunk Control Test): результат 30 секунд и более считали положительным клиническим предиктором восстановления ходьбы [11, с. 149].
Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводили с использованием специализированного приложения Microsoft® Office Exсel. Для расчета средних значений использовали описательные методы. Достоверность различий оценивали с помощью параметрических методов для нормально распределенных величин (t-критерий Стьюдента). Значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования и обсуждение. Всего за анализируемый период с ИИ госпитализированы 372 (85,3%) пациента в возрасте от 42 до 86 лет (средний возраст 56,5±10 лет). Распределение больных по социальному статусу: пенсионеры – 58%, работающие – 32%, безработные – 10%. Распределение больных по подтипам ИИ представлено следующим образом: АТ – 60 (16,2%), КЭ – 97 (26,0%), лакунарный – 26 (7,0%), другой неустановленной этиологии – 189 (50,8%). Преобладание случаев ИИ с неустановленной этиологией обусловлено наличием у этих пациентов коморбидной патологии: гипертонической болезни, аритмического варианта ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза, сахарного диабета (СД), течение которых сопровождается высоким риском развития инсульта [14]. Среди пациентов с АТ и КЭ подтипами в подавляющем большинстве случаев инсульт был первичный, повторный наблюдался у 13 (13,4%) больных с КЭ подтипом. Это связано с тем, что после перенесенного инсульта риск последующей ФП увеличивается за счет постинсультных нейровегетативных расстройств и постинсультного воспаления [3].
В группе больных с АТ инсультом отмечено больше мужчин – 39 (65%) (р<0,05) и 21 (35%) соответственно; средний возраст составил 65,5±7,5 года (табл. 1). Сопутствующая патология с высоким уровнем коморбидности представлена гипертонической болезнью (ГБ) 3-й стадии очень высокого риска у всех больных (100%) (р<0,05) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) – стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность I и IIa стадии – у 42 (70%), с СД 2-го типа – у 7 (12%). По данным международных исследований, артериальная гипертензия является наиболее важным модифицируемым фактором риска с сильной, прямой, линейной и постоянной связью между артериальным давлением и риском инсульта. Распространенность артериальной гипертензии повышается с возрастом, тем самым увеличивая пожизненный риск развития инсульта [3, 15].
Таблица 1
Распределение предикторов восстановления неврологического дефицита по подтипам ИИ
|
Предиктор |
АТ ИИ (n=60) |
КЭ ИИ (n=97) |
|
Мужской пол, абс. число (%) |
39 (65) * |
39 (40) |
|
Женский пол, абс. число (%) |
21 (35) |
58 (60) * |
|
Возраст, лет |
65,5±7,5 |
73,8±9,4 |
|
Сопутствующая патология: ГБ, абс. число (%) ИБС, абс. число (%) СД 2-го типа, абс. число (%) тромбоз глубоких вен н/к, абс. число (%) |
60 (100) * 42 (70) 7 (12) – |
63 (65) 97 (100) * 39 (40) * 13 (13) * |
|
КБ, абс. число (%) |
57 (95) |
74 (76) |
|
ВББ, абс. число (%) |
3 (5) |
26 (24) * |
|
Двигательный дефицит (монопарез, гемипарез, гемиплегия), абс. число (%) |
60 (100) |
74 (76) |
|
Речевые нарушения (моторная и сенсорная афазия), абс. число (%) |
30 (50) * |
7 (7) |
|
NIHSS 1 день, балл |
9,3±1,7 |
10,7±2,1 |
|
NIHSS 11–14-й день, балл |
6,6±0,5 |
5,2±1,1 |
|
Наличие динамики восстановления двигательного дефицита, абс. число (%) |
51 (85) |
75 (77) |
|
Отсутствие динамики восстановления двигательного дефицита, абс. число (%) |
9 (15) |
22 (23) * |
|
Перевод на второй и третий этапы медицинской реабилитации, абс. число (%) |
51 (85) |
79 (81) |
|
Паллиативная медицинская помощь, абс. число (%) |
9 (15) |
18 (19) |
* статистически значимые межгрупповые различия, р<0,05
По локализации в подавляющем большинстве случаев наблюдался полушарный инсульт в каротидном бассейне (КБ) – 95% (57 человек) против 5% (3 человека) в вертебробазилярном (ВББ). У всех больных (100%) выявлены двигательные расстройства (монопарез, гемипарез, гемиплегия), речевые нарушения по типу моторной и сенсорной афазии – у 30 (50%) (р<0,05).
Анализ по шкале NIHSS при поступлении указывает на преобладание инсульта средней степени тяжести в группе – 9,3±1,7 балла, к концу стационарного лечения – 6,6±0,5 балла – на преобладание легкого. Снижение индекса тяжести инсульта в динамике свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Однако тяжелая коморбидная патология с декомпенсацией и небольшая подвижность пациента за счет двигательных расстройств являются противопоказанием и ограничением для активной двигательной реабилитации, снижая реабилитационный прогноз [11, с. 151].
К концу стационарного лечения уменьшение двигательного дефицита в паретичных конечностях, равновесия в положении сидя наблюдались у 51 (85%) пациента, отсутствие положительной динамики неврологического статуса – у 9 (15%) больных, что свидетельствует о благоприятном и неблагоприятном реабилитационном прогнозе соответственно. Парез руки, особенно ее дистального отдела – кисти, является одним из самых частых нарушений у пациентов, перенесших инсульт. Нарушение изолированных движений пальцев руки определяется пациентами как наиболее тяжело отражающееся на их качестве жизни [11, с. 149].
На второй этап медицинской реабилитации переведен 21 (35%) пациент, на третий – 30 (50%), что в совокупности составило 85% больных. Для оказания паллиативной медицинской помощи направлены 9 (15%) человек. Результаты других исследований также подтверждают, что АТ подтип ИИ остается наиболее тяжелым по своим последствиям, приводящим к инвалидизации больных [7].
При КЭ подтипе отмечено преобладание женщин – 58 (60%) (р<0,05) и 39 (40%) соответственно; средний возраст в группе – 73,8±9,4 года. Сопутствующую коморбидную патологию (р<0,05) составили: в 100% случаев – аритмический вариант ишемической болезни сердца (по типу постоянной/пароксизмальной/персистирующей форм ФП), в сочетании с ГБ 3-й стадии очень высокого риска – у 63 (65%) больных, с сахарным диабетом (СД) 2-го типа – у 39 (40%), дилатационной кардиомиопатией – у 3 (3%). По данным литературы, старение и сосудистые факторы риска приводят к формированию аномального тканевого субстрата предсердий или предсердной кардиомиопатии, которая вызывает тромбоэмболию и ФП, что может быть одним из маркеров риска инсульта, связанного с дисфункцией левого предсердия [1, 3]. Результаты нашего исследования также подтверждают значение таких предикторов, как женский пол, сердечная недостаточность и артериальная гипертензия, СД 2-го типа [5, 6].
Течение КЭ инсульта осложнилось тромбозом глубоких вен нижних конечностей у 13 (13%) больных (р<0,05), что ограничивало проведение активной реабилитации [11]. Преимущественная локализация инсульта отмечена в КБ – у 74 (76%) пациентов, у 26 (24%) – в ВББ (р<0,05). Двигательный дефицит представлен у 74 (76%) больных, речевые нарушения коркового типа – у 7 (7%), дизартрия – у 19 (20%).
При поступлении у пациентов с КЭ подтипом преобладал инсульт средней степени тяжести по шкале NIHSS, показатель составил 10,7±2,1 балла; к концу стационарного этапа лечения отмечено снижение индекса тяжести инсульта в группе на фоне проводимого лечения: средний балл составил 5,2±1,1 балла, что соответствовало легкому инсульту. Анализ результатов краткосрочного исхода КЭ инсульта подтверждает, что низкий балл NIHSS (≤15) при поступлении является независимым предиктором благоприятного реабилитационного прогноза [16]. Оценка движений в руке и ноге по шкале мышечной слабости, равновесия в положении сидя на 11–14-й день показала значительное преобладание благоприятного реабилитационного прогноза в 77% (75 больных) случаев против 23% (22 человека) (р<0,05). По результатам оценки ШРМ проведено распределение: на второй этап переведены 19 (20%) пациентов, на третий – 60 (61%), то есть 81% больных имели реабилитационный потенциал; для оказания паллиативной медицинской помощи переведены 18 (19%) человек. При сравнении данных показателей при АТ и КЭ инсультах не выявлено разницы в группах. Сопоставление результатов с другими исследованиями показывает, что исход при КЭ подтипе инсульта зависит от степени церебрального поражения и тяжести основного и сопутствующих заболеваний: возможно достаточно быстрое разрешение неврологического дефицита, однако крупные церебральные инфаркты могут иметь в целом неудовлетворительный прогноз [5, 6].
Заключение. Комплексная оценка результатов лечения больных в остром периоде АТ и КЭ инсультов показала наличие реабилитационного потенциала у более 80% пациентов при NIHSS (≤6 баллов) и наличии динамики восстановления двигательного дефицита. Характеристика предикторов восстановления позволяет выделить неблагоприятные факторы. При АТ подтипе ИИ к ним относят мужской пол, возраст старше 70 лет, коморбидную патологию (сочетание ГБ 3-й стадии очень высокого риска с хронической сердечной недостаточностью IIa стадии и СД 2-го типа), полушарный инсульт, сочетание гемиплегии с афазией, отсутствие динамики восстановления двигательного дефицита. Предикторы неблагоприятного реабилитационного прогноза при КЭ подтипе ИИ: женский пол, возраст старше 65 лет, коморбидная патология (сочетание ФП с ГБ 3-й стадии очень высокого риска и СД 2-го типа), тромбоз глубоких вен нижних конечностей, полушарный инсульт, гемиплегия, отсутствие динамики восстановления двигательного дефицита. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение комплексной оценки предикторов в остром периоде ишемического инсульта при всех патогенетических подтипах для определения реабилитационного потенциала.