Базальноклеточный рак кожи (или базалиома) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у светлокожих людей, составляя только в России более 80% от всех случаев злокачественных опухолей кожи эпидермального происхождения [1]. Диагностика базальноклеточного рака кожи не представляет больших сложностей – клинический осмотр дополняется данными дерматоскопии, подтверждается цитологическим исследованием мазков-отпечатков и гистологическим исследованием [1-3]. В то же время многие авторы считают, что возрастные изменения кожи могут затруднять дифференциальную диагностику опухолевого процесса и, более того, способствовать его развитию, что представляет существенную проблему [3; 4]. Показано, что более чем у 80% пациентов базальноклеточный рак кожи развивается в возрасте старше 60 лет [1].
Хронологически состарившаяся кожа характеризуется равномерными дистрофическими изменениями всех слоев даже на защищенных от воздействия УФ-лучей участках тела, отличаясь выраженной потерей тургора, сухостью, опущением и провисанием тканей, наличием мимических, статических морщин, бледностью [3-6]. К отягчающему фактору развития опухолей кожи следует отнести и реакцию на ультрафиолетовое излучение (фотостарение), приводящее к снижению интенсивности клеточной пролиферации нормальных кератиноцитов и меланоцитов, диспигментации [7; 8]. По мнению ряда авторов, фотостарение как отягощающий фактор развития опухолей кожи характерно для регионов с резко континентальным климатом и интенсивной инсоляцией, к которым относится и Западная Сибирь.
Цель исследования – изучить клинико-морфологические особенности базальноклеточного рака кожи у пациентов разных возрастных групп – жителей Западной Сибири.
Материал и методы исследования
Проведено клинико-морфологическое обследование 63 пациентов с базальноклеточным раком кожи в возрасте от 26 до 93 лет (средний возраст 62,3±17,2 года), все жители г. Новосибирска. Для анализа клинико-морфологических особенностей базальноклеточного рака кожи пациенты были разделены на две группы: 1-я – 35 пациентов пожилого, старческого возраста и долгожители в возрасте от 60 до 93 лет; 2-я группа – 28 пациентов молодого и среднего возраста от 26 до 59 лет (табл. 1). Все пациенты были ознакомлены с этапами обследования, подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и опубликование данных в научной литературе. Исследования одобрены Комитетом по биомедицинской этике ФИЦ ФТМ (протокол № 45 от 18 декабря 2023 г.).
У всех больных проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования. Для постановки диагноза всем пациентам проводили дерматоскопическое исследование (дерматоскоп DL3, производитель 3GEN, U.S.A.; дерматоскоп Handyscope, производитель FotoFinder, Germany). Оценивали индекс старения кожи (ИСК) в баллах как среднее значение баллов (от 0 до 3), полученных при дерматоскопическом исследовании таких параметров, как сухость, расширенные поры, неравномерность окраски кожи, телеангиэктазии, микрорельеф. Диагноз «базальноклеточный рак кожи» подтверждался при цитологическом исследовании мазков-отпечатков, которые окрашивали азуром–эозином по Паппенгейму (авторы выражают благодарность д.б.н. Молодых О.П. за помощь в проведении цитологических исследований). Для реализации цели работы отобраны только клинические случаи, подтвержденные морфологически.
Для статистического анализа использовали пакет программ Statistica StatSoft Russia; рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 81,3±14,9 года; давность заболевания – 21,7±14,3 мес. (варьировалась от 6 до 72 мес.) (табл. 1). Средний возраст пациентов 2-й группы составил 45,1±13,4 года, давность заболевания – 16,8±11,4 мес. (варьировалась от 5 до 69 мес.). В 1-й группе мужчин было 12 (34,3%), женщин – 23 (65,7%); во 2-й – соответственно 12 (42,9%) и 16 (57,1%) (табл. 1), т.е. в обеих группах преобладали женщины. Некоторые авторы, наоборот, отмечают, что базальноклеточный рак кожи у пожилых людей чаще встречается у мужчин, преимущественно нодулярного подтипа с локализацией в области головы и шеи [6].
Таблица 1
Распределение пациентов с базальноклеточным раком кожи по полу, возрасту и давности заболевания (M±σ)
|
Группы больных |
Распределение по полу |
Средний возраст пациентов, лет |
Давность заболевания, мес. |
|
|
мужчины, n (%) |
женщины, n (%) |
|||
|
1-я группа (n=35) |
12 (34,3) |
23 (65,7) |
81,3±14,9 |
21,7±14,3 |
|
2-я группа (n=28) |
12 (42,9) |
16 (57,1) |
45,1±13,4 |
16,8±11,4 |
У 3 (8,6%) пациентов 1-й группы и у 8 (28,6%) пациентов 2-й группы базальноклеточный рак кожи был диагностирован у близких родственников. У 25 (71,4%) человек 1-й группы и у 16 (57,1%) пациентов 2-й группы в анамнезе отмечены эпизоды злоупотребления ультрафиолетовым облучением. Среди пациентов 1-й группы 4 (11,4%) человека получали иммуносупрессивную терапию: двое по поводу ревматоидного артрита, один по поводу анкилозирующего спондилита, один по поводу псориатического артрита. Во 2-й группе 6 (21,6%) человек получали иммуносупрессивную терапию: двое по поводу псориаза, двое по поводу ревматоидного артрита, двое по поводу язвенного колита. Сахарным диабетом страдали 14 (40%) пациентов 1-й и 3 (10,7%) пациента 2-й группы. Заболевания сердечно-сосудистой системы в 1-й группе регистрировались у 23 (65,7%), во 2-й – у 11 (39,2%) человек. У 1 (2,9%) пациентки 1-й группы выявлена эритремия и у 1 (3,6%) пациентки 2-й группы - рак шейки матки.
В 1-й группе 29 (82,9%) пациентов имели 1-й и 2-й типы кожи по Фицпатрику, 6 (17,1%) человек – 3-й тип; во 2-й группе – 23 (82,1%) и 5 (17,9%) пациентов имели соответственно 1-й и 2-й типы кожи.
У 26 (74,3%) пациентов 1-й группы был диагностирован первично-множественный поверхностный базальноклеточный рак кожи в виде «жемчужных» бляшек, эрозий размерами 1–4 мм неправильной формы в количестве от 2 до 6, расположенными, как правило, на открытых участках тела (в 80% случаев): на лице, шее, груди, предплечьях, голенях (рис. 1а). Только у 7 (20% случаев) человек эрозии располагались на коже спины, живота. У остальных пациентов 1-й группы диагностировали нодулярную форму базальноклеточного рака: у 8 (22,9%) человек обнаружены одиночные узелки размерами от 2 до 4 мм; у одной пациентки (93 лет) гигантские эрозии до 30–50 мм располагались на коже лба, щек, височных областей, узел до 7 мм в области левой носогубной складки. У всех пациентов отсутствовали метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.
Дерматоскопическая картина у пациентов 1-й группы (рис. 1б) характеризовалась особенностями, обусловленными старением кожи – неровной поверхностью рогового слоя, которая отражала и рассеивала свет, ограничивая его проникновение в кожу, что затрудняло осмотр скрытых в глубине элементов кожных структур. ИСК составил 2,68 балла (табл. 2).
Рис. 1. Базальноклеточный рак кожи у пациента в возрасте 78 лет: а – единичная «жемчужная» бляшка на фоне фотоповрежденной, дряблой кожи, расположенная в области внутренней поверхности плеча; б – дерматоскопия очага, расположенного в области внутренней поверхности нижней трети плеча: единичное, хорошо отграниченное эритематозное пятно с фокусами эрозий на фоне пятнистой пигментации; в – базалоидный комплекс из веретеновидных клеток; г – роговые массы. в, г – окраска азуром–эозином по Паппенгейму. Ув. 200
Таблица 2
Индекс старения кожи у пациентов разных возрастов с базальноклеточным раком кожи (M±σ)
|
Клинические изменения |
Дерматоскопическая оценка, баллы |
|
|
1-я группа (n=35) |
2-я группа (n=28) |
|
|
Сухость |
2,70±0,03 |
0,70±0,15 |
|
Расширенные поры |
2,01±0,20 |
0,61±0,03 |
|
Неравномерность окраски кожи |
2,81±0,15 |
1,20±0,80 |
|
Телеангиэктазии |
2,91±0,12 |
1,30±0,13 |
|
Микрорельеф |
3,01±0,01 |
1,11±0,11 |
|
Индекс старения кожи (ИСК) |
2,68±0,40 |
0,94±0,26 |
Во всех случаях присутствовали изменения, характерные для хронического фотоповреждения кожи в виде пятнистой (крапчатой), сетчатой пигментации, которую можно было видеть как рядом с элементами опухоли, так и на открытых участках кожи. У 34 (97,1%) человек наряду с телеангиоэктазиями в базальноклеточном раке кожи были обнаружены телеангиоэктазии, характерные для фотоповреждения кожи: у 18 человек они чаще располагались на коже лица (52,9% случаев), у 9 человек – на коже груди (26,5% случаев) и у 7 человек – на коже предплечий (20,6% случаев). При фотоповреждении телеангиоэктазии ветвились, но сосуды при этом оставались широкими и нечеткими. Для базальноклеточного рака кожи были характерны четко очерченные ветвящиеся сосуды, которые постепенно истончались и оканчивались тонкими терминальными сосудами.
В мазках-отпечатках присутствовали крупные базалоидные комплексы из небольших гиперхромных клеток (рис. 1в), расположенные плотными компактными группами (солидными структурами), тяжами, трабекулами. В толще некоторых комплексов базалоидные клетки имеют беспорядочное рыхлое расположение, местами группируются параллельно друг другу или концентрически, наблюдается образование кистозных полостей. В мазках также выявлялись скопления и протяженные тяжи с фестончатыми краями рыхло расположенных, часто в виде сети, более крупных светлых веретенообразных клеток с длинными отростками. Этот тип базалоидных клеток (аденоидный) часто сочетается с нодулярным (солидным) вариантом. Регистрировалось обилие как единичных кератиноцитов, так и крупных пластов роговых чешуек с признаками гиперкератоза (рис. 1г); хаотичных скоплений волокон, множественной бактериальной флоры (кокки и палочки, грибы), многочисленных элементов крови (поля эритроцитов, агранулярных и гранулярных лейкоцитов), слизь.
У пациентов 2-й группы чаще встречались нодулярный (57,1% случаев) (в том числе пигментный – 6, инфильтративный – 3, язвенный – 7) и поверхностный (39,3% случаев) типы базальноклеточного рака кожи. Склеродермоподобный (рубцово-атрофический) тип был выявлен только у 1 пациента (3,6% случаев). Располагались базалиомы в 75% случаев на открытых участках тела (на лице, шее, груди, предплечьях, голенях) (рис. 2а) и в 15% случаев – на коже спины и живота без вовлечения региональных лимфатических узлов и отдалённых метастазов.
Рис. 2. Базальноклеточный рак кожи у пациентки в возрасте 52 лет: а –«жемчужный» узелок с изъязвлением в области наружного угла левого глаза на фоне фотоповреждённой кожи; б – дерматоскопия: жемчужный узелок с телеангиэктазиями и изъязвлением на фоне фотоповреждённой кожи; в – мазок-отпечаток эрозии кожи нижнего века наружного угла левого глаза, базалоидный комплекс, г – слизь с обильной бактериальной и грибковой микрофлорой; в, г – окраска азуром–эозином по Паппенгейму. Ув. 400
Дерматоскопическая картина у пациентов 2-й группы была более яркой и отчетливой, позволяла с большей уверенностью говорить об очагах, характерных именно для базальноклеточного рака кожи. ИСК составил 0,94 балла (табл. 2). Для пациентов с нодулярным типом были характерны древовидно ветвящиеся и анастомозирующие сосуды, эритема, фокусы эрозий, изъязвления, коричневая зернистая пигментация, серо-голубые точки, скопления серо-голубых овоидных структур. У пациентов с поверхностным базальноклеточным раком кожи дерматоскопическая картина характеризовалась чаще всего эритемой, эрозиями, древовидно ветвящимися микроскопическими телеангиэктазиями. Пигментный базальноклеточный рак кожи при дерматоскопии характеризовался скоплениями серо-голубых овоидных структур, милиоподобными кистами, комедоноподобными отверстиями и ветвящимися телеангиэктазиями. Склеродермоподобный базальноклеточный рак кожи был лишен каких-либо особенных дерматоскопических признаков, позволяющих установить диагноз. Граница между опухолью и здоровой кожей была нечеткой, настораживали только древовидно ветвящиеся сосуды.
Признаки фотоповреждения кожи были выявлены у 17 пациентов (60,7% случаев) 2-й группы, в том числе пятнистая сетчатая пигментация – у 15 (53,6%) человек и телеангиоэктазии – у 13 (46,4%) пациентов. За счет сохранения упругости кожи, менее выраженных признаков старения дерматоскопическая картина была более отчетливой, характерной именно для базальноклеточного рака кожи (рис. 2б).
В мазках-отпечатках выявлены комплексы базалиомы – массивные плотные тканевые клочки, группы и тяжи мелких базалоидных гиперхромных клеток с интенсивно базофильным ядром, скудной базофильной цитоплазмой (рис. 2в), с выраженными отростками, напоминающими фибробласты. Для цитограммы были характерны пласты плоских кератиноцитов полигональной формы, в основном безъядерных, и крупные пласты роговых чешуек; обилие слизи и липоидных капель с обширной микрофлорой – кокками, палочками, грибами (рис. 2г), форменных элементов крови с обилием сегменто- и палочкоядерных нейтрофилов.
Среди пациентов с базальноклеточным раком кожи, находившихся под нашим наблюдением, большинство относилось к 1-му и 2-му типам кожи по Фицпатрику, с явлениями фотоповреждения и индексом старения, приближающимся к максимальному (3 единицы). Полученные результаты свидетельствуют о том, что хронологическое и актиническое старение повышает вероятность развития базалиомы, при этом значительно затрудняя обнаружение и диагностику очагов поражения за счет потери тургора, сухости, опущения и провисания тканей, наличия мимических, статических морщин, бледности, а также диспигментации.
Заключение
По данным проведенного исследования, у более возрастных пациентов (пожилой, старческий возраст, долгожители) чаще всего (74,3%) встречается первично-множественный поверхностный базальноклеточный рак кожи, у более молодых пациентов (молодой, зрелый возраст) – нодулярный базальноклеточный рак кожи (57,1% случаев). В целом поверхностный тип базальноклеточного рака кожи встречался чаще (в 58,7% случаев), чем нодулярный (39,7%).
Цитологическое исследование мазков-отпечатков показало, что для пациентов пожилого и старческого возраста (1-я группа) характерны массивные базалоидные комплексы из мелких базофильных клеток с организацией в ряде случаев кистозных полостей в центре комплексов; часто наблюдались протяженные тяжи с фестончатыми краями рыхло расположенных светлых веретенообразных клеток с длинными отростками. Для этой группы характерно присутствие в мазках крупных роговых масс с признаками гиперкератоза, обилие бактериальной (кокки, палочки) и грибковой (многочисленные скопления гифов) микрофлоры, сегментоядерных нейтрофилов.
В цитограммах мазков-отпечатков пациентов молодого и среднего возраста (2-я группа) регистрировались преимущественно небольшие комплексы в виде плотных тканевых клочков и тяжи мелких базалоидных гиперхромных клеток с отростками. В отличие от пациентов 1-й группы, часто встречались небольшие скопления кератиноцитов с ядрами, роговыми чешуйками и роговыми массами. Для 2-й группы характерно обилие слизи, воспалительных клеток с многочисленными сегментоядерными нейтрофилами.
Хронологическое старение, фотоповреждения, особенно у людей с 1-м и 2-м фототипами по Фицпатрику, в регионах с резко континентальным климатом и интенсивной инсоляцией, к которым относится и Западная Сибирь, влияют на развитие и течение базальноклеточного рака кожи, являются отягчающими факторами, что необходимо учитывать при диагностике данного патологического состояния.