Параректальный свищ криптогландулярного происхождения (хронический парапроктит, анальный свищ) – патологический ход между анальным каналом и кожей перианальной области, состоящий из наружного свищевого отверстия, внутреннего свищевого отверстия и трубчатой структуры, расположенной в тканях перианальной области или близлежащих органах [1].
Внутреннее отверстие свища представляет собой устье инфицированной анальной железы (железы Германа и Дефоссеса), открывающееся в морганиевой крипте и покрытое эпителиальной выстилкой или фиброзной тканью. Анальные железы расположены по окружности зубчатой линии, преимущественно по задней полуокружности, что объясняет наиболее частую локализацию внутреннего свищевого отверстия именно в этой зоне [2].
Наружное свищевое отверстие, по данным Ю.А. Шелыгина с соавт., чаще всего находится на коже перианальной, ягодичной или промежностной области, но в редких случаях может открываться во влагалище, мочеиспускательный канал и другие органы таза [1]. Также свищ заднего прохода может быть неполным, не иметь наружного свищевого отверстия и слепо заканчиваться в мягких тканях [3].
По мнению Ю.А. Шелыгина, И.В. Костарева, Л.А. Благодарного с соавт., воротами инфекции при параректальном свище является внутреннее свищевое отверстие, которое образуется в пораженной крипте Морганьи и поддерживает хронический воспалительный процесс [1, 4].
По данным А.М. Аминева, важным компонентом поддержания хронического воспаления является одиночный или разветвленный, расположенный поверхностно или глубоко в тканях таза, гнойный ход. Гнойный ход в последующем окружается фиброзной тканью, и формируется свищ. При этом заживлению препятствует эпителизация стенок, что мешает их спадению, оставляя просвет свища открытым для реинфекции [5].
Параректальные свищи нередко сопутствуют другим заболеваниям прямой кишки, таким как геморрой, анальная трещина, стриктура анального канала, дермоидная киста, эпителиальный копчиковый ход, ректоцеле и др. [6].
Заболеваемость хроническим парапроктитом составляет 12–28 человек на 100000 человек в год с преимущественным поражением лиц мужского пола (соотношение мужчин и женщин – 2–2,5 к 1) [7]. Патологическое состояние может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста в период между 30 и 50 годами, что обусловливает социальную значимость заболевания [7].
В зарубежной литературе наиболее часто используется классификация аноректальных свищей Паркса, согласно которой выделяют межсфинктерный (интрамуральный), транссфинктерный (верхний или нижний), супрасфинктерный (свищевой ход расположен выше сфинктеров) и экстрасфинктерный свищ [8].
Наиболее полно охарактеризовать анальную фистулу можно по классификации параректальных свищей, утвержденной в российских клинических рекомендациях по лечению параректальных свищей, согласно которой существует разделение в зависимости от наличия наружного отверстия (полный, неполный), по локализации внутреннего отверстия (задний, передний, боковой), по расположению свищевого хода относительно волокон сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный или экстрасфинктерный). Также в клинических рекомендациях экстрасфинктерные параректальные свищи подразделяются на 4 степени сложности в зависимости от наличия или отсутствия осложняющих факторов, таких как рубцы в области внутреннего свищевого отверстия, гнойные очаги в параректальной клетчатке, связанные со свищевым отверстием [1, 9].
Основными клиническими проявлениями анальной фистулы служат: дискомфорт или боль в области анального канала; наличие внутреннего свищевого отверстия в области крипты Морганьи и наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области (при неполном параректальном свище наружное отверстие отсутствует); выделения из наружного свищевого отверстия при его наличии (серозные, гнойные или сукровичные); периодическое возникновение болезненного инфильтрата в области наружного свищевого отверстия; повышение температуры тела, общее недомогание при обострении гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке [1].
Основным и единственным радикальным способом лечения параректальных свищей остается хирургический. Лечение преследует три основные цели: устранить свищевой ход (при некоторых методиках закрыть просвет), предотвратить рецидив заболевания и минимизировать послеоперационные осложнения [7].
Наиболее частым осложнением, с которым сталкиваются пациенты после оперативного лечения по поводу хронического парапроктита, является анальная инконтиненция. Существуют факторы, повышающие риск развития данного осложнения: сложный или высокий свищевой ход, множественные операции на прямой кишке, высоко расположенное внутреннее свищевое отверстие, расположение свищевого хода в передней полуокружности перианальной области (у женщин) [1, 10].
Отдельно выделяют факторы, связанные с пациентом: наличие в анамнезе болезни Крона, перенесенная лучевая терапия в области прямой кишки, ранее полученная травма анального сфинктера (акушерская или хирургическая), хроническая диарея, пожилой возраст пациента, женский пол, а также снижение тонуса сфинктера по данным предоперационной сфинктерометрии. При развитии анальной инконтиненции изменения в сфинктерах приобретают постоянный характер, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и приходит к инвалидизации [10].
Таким образом, современные подходы к оперативному лечению параректальных свищей должны не только радикально устранять проблему, но и минимизировать риск развития анального недержания.
Для оперативного лечения интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищей, при которых в патологический процесс вовлечено менее 30% волокон наружного сфинктера, золотым стандартом является операция Габриеля с иссечением свища в просвет прямой кишки в виде треугольника с основанием, обращенным к перианальной коже. По данным В.Н. Эктова, Р.В. Попова, Е.А. Воллиса, у 97–98% пациентов при соблюдении правильной техники операции заживление свища наступает без нарушения функции анального сфинктера [11].
Для лечения высоких транссфинктерных параректальных свищей, которые захватывают более 30% наружного сфинктера, и экстрасфинктерных параректальных свищей в последние десятилетия разработано множество различных методик, однако результаты лечения остаются неоднозначными и значительно отличаются при изучении международных систематических обзоров [12].
Цель исследования: провести критический анализ основных сфинктеросохраняющих методов оперативного лечения параректальных свищей, указанных в национальных клинических рекомендациях, а также новых методов оперативного лечения параректальных свищей, опубликованных в научной литературе.
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы 37 публикаций в научных базах сети Интернет (PubMed, Scopus, elibrary.ru, КиберЛенинка). Поиск информации осуществляли по следующим ключевым словам на русском и английском языке: «параректальный свищ», «свищ заднего прохода», «анальная фистула», «сфинктеросохраняющие методики», «хронический парапроктит». При анализе обращали внимание на показатели эффективности методик, а также на недостатки предложенных способов лечения параректальных свищей.
Результаты исследования и их обсуждение
Первое упоминание об иссечении свища со смещением лоскута стенки прямой кишки относят к 1883 году, когда Ashuast впервые применил данную методику для лечения параректальных свищей. Ряд зарубежных авторов считают, что впервые данная методика была применена G.H. Noble в 1902 году для лечения ректовагинальных свищей [13].
В 1912 году A.W. Elting предложил свой вариант выполнения операции, заключающийся в циркулярной отслойке слизисто-подслизистого лоскута прямой кишки с последующим его перемещением для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Однако широкого распространения метод не получил, так как у пациентов часто развивалась стриктура анального канала или анальная инконтиненция [13].
В более поздние годы английский хирург E. Judd (1928) и французские хирурги Picot и Robles (1930, 1932) предложили свой вариант исполнения данной операции, заключающийся в выделении «языковидного» лоскута слизистой стенки прямой кишки с последующим перемещением для закрытия внутреннего отверстия свища (операция Judd–Robles). В 1948 году D.R. Laird модифицировал эту методику путем использования полнослойного лоскута прямой кишки [14]. В настоящее время данная методика имеет широкое распространение при лечении сложных параректальных свищей.
В современном исполнении операция проводится следующим образом: свищевой ход иссекается от наружного свищевого отверстия до стенки прямой кишки, далее выполняются полулунный разрез стенки анального канала (до 1/3 окружности) и отслойка лоскута (слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного в зависимости от варианта исполнения) острым путем в проксимальном направлении на 2–4 см (на 0,5–1 см выше внутреннего свищевого отверстия). Следующим этапом выполняются ушивание внутреннего отверстия свища узловыми швами и низведение лоскута в дистальном направлении с фиксацией к подлежащим тканям или перианальной коже [15]. Особое внимание необходимо обращать на жизнеспособность лоскута после выделения, а также на отсутствие натяжения лоскута при завершении операции.
Согласно данным Y. An, X. Chen, положительных результатов удается добиться в 50–97% случаев [16]. Из литературных источников можно сделать вывод, что эта методика применима для лечения сложных параректальных свищей, ректовагинальных свищей, а также свищей, связанных с болезнью Крона (при условии неизмененной слизистой анального канала).
Отличительной особенностью метода является возможность повторного проведения операции при возникновении рецидива. При первичной операции эффективность достигает 67%, при повторной операции ее эффективность повышается до 90% [17].
Однако при применении вышеописанной методики может отмечаться временное снижение тонуса сфинктера у 43–55 % пациентов [18]. С большой вероятностью данное осложнение связано с интраоперационной дилатацией сфинктера или смещением волокон внутреннего сфинктера при перемещении лоскута [19]. Также необходимо отметить вероятность развития ранних послеоперационных раневых осложнений, таких как: некроз лоскута стенки прямой кишки, кровотечение, нагноение, прорезывание швов с последующим смещением лоскута в проксимальном направлении [16]. При развитии вышеперечисленных осложнений значительно повышается риск рецидива заболевания. Следует обратить внимание, что методика не применима при выраженных рубцово-воспалительных изменениях в анальном канале ввиду невозможности выполнения полноценной мобилизации лоскута [20].
А.Н. Разин с соавторами в 2013 году предложили метод проктопластики для лечения пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными параректальными свищами, заключающийся в выделении слизисто-подслизистого лоскута стенки анального канала в форме равнобедренного треугольника таким образом, чтобы вершина треугольника находилась проксимальнее внутреннего свищевого отверстия на 0,5 см, ушивании внутреннего свищевого отверстия в мышечном слое с последующим восстановлением стенки анального канала непрерывным швом (выполняется ушивание подслизистого слоя с захватом дна раны) с последующим удалением шовного материала [21].
Преимуществом метода является малая травматизация тканей при выполнении оперативного вмешательства, что позволяет снизить болевой синдром в послеоперационном периоде. При выполнении вмешательства не происходит перемещения слизисто-подслизистого лоскута, что предотвращает его некроз. Во время операции не пересекаются волокна сфинктера, тем самым предотвращается развитие анальной инконтиненции. По данным авторов, эффективность способа достигает 89% для пациентов со сложными параректальными свищами, что говорит о его высокой эффективности [22].
Однако необходимо проведение рандомизированных мультицентровых исследований с применением этого метода для оценки отдаленных результатов лечения пациентов.
В 2006 году профессором A. Rojanasakul предложена методика перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (операция LIFT) для лечения пациентов с анальной фистулой [23].
S. Sirikurnpiboon отмечает, что эффективность методики достигает 95% при отсутствии явлений анальной инконтиненции [24]. Значительное влияние на эффективность операции LIFT оказывает длина свищевого хода. Наилучшие результаты возможно получить при длине свища менее 3 см (эффективность достигает 85%), однако при протяженности фистулы более 3 см эффективность методики снижается до 48% [25]. В ряде исследований отмечается, что рецидивы наиболее часто возникают в первые 6–8 месяцев после операции, однако при рецидиве в подавляющем большинстве случаев формируется интрасфинктерный свищ, лечение которого не является сложным, а эффективность повторной операции достигает 95–98% [26, 27]. Операция LIFT выполняется значительно быстрее многих оперативных вмешательств по поводу параректальных свищей, а в послеоперационном периоде вызывает незначительный болевой синдром [24]. При оценке анальной инконтиненции показатель достигает 6%, что является достаточно низким значением [28]. Также стоит отметить, что данная методика может давать хорошие результаты при операции по поводу первичных линейных транссфинктерных параректальных свищей (расстояние между наружным и внутренним свищевым отверстием не более 1 часа по условному циферблату) [25].
Однако при выполнении вышеописанного оперативного вмешательства достаточно часто наблюдаются ранние послеоперационные осложнения в виде кровотечения из послеоперационной раны (до 15%), а суппурация раны с последующим ее заживлением вторичным натяжением может достигать 25% [28]. При использовании этой операции для лечения рецидивных фистул, когда имеются значительные рубцовые изменения в анальном канале, а также при извитых свищах эффективность метода значительно снижается, что ограничивает его применение [27].
В настоящее время известно много различных модификаций классической операции LIFT, авторы которых демонстрируют хорошие результаты лечения [29].
В заключение отметим, что необходима оценка результатов лечения путем проведения мультицентровых рандомизированных исследований с длительным периодом наблюдения и адекватной оценкой послеоперационных осложнений.
Альтернативной методикой для лечения свищей заднего прохода является применение проктологического зажима для закрытия внутреннего свищевого отверстия Over-The-Scope-Clips (OTSC, Ovesco Endoscopy AG, Tuebingen, Germany), предложенное в 2011 году [30]. Зажим выполнен из сверхэластичного нитинола, который обеспечивает постоянное сжатие тканей с динамическим закрытием дефекта слизистой в анальном канале. При использовании данной техники отмечается отсутствие клиники анальной инконтиненции, а эффективность методики, по заявлению авторов, достигает 90% [31]. P. Garg с соавторами отмечают, что эффективность методики достигает от 47 до 63% в течение 12-месячного периода наблюдения [32]. Методика довольно проста, и существует возможность ее выполнения в амбулаторных условиях, однако для реализации метода OTSC требуется дорогостоящее оборудование, что значительно ограничивает возможности применения способа. Также необходимо учитывать, что в оригинальном техническом исполнении оказывается воздействие только на внутреннее свищевое отверстие. Инфицированная анальная железа и свищевой ход не подвергаются хирургическому лечению, а значит, остается достаточно высокий шанс остаточного хронического гнойно-воспалительного процесса в межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке [33].
Несомненно, Over-The-Scope-Clips может занять свое место в арсенале колопроктологов для лечения сложных рецидивных параректальных свищей у пациентов с нарушением функции сфинктера. Однако необходимо вести работу над разработкой модифицированных вариантов исполнения, позволяющих не только закрыть внутреннее свищевое отверстие, но и устранить источник инфекции в параректальной области, сохранив преимущество оригинальной методики – щадящее отношение к волокнам сфинктера.
Одним из современных сфинктеросохраняющих методов лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных параректальных свищей является FiLaC, предложенный A. Wilhelm, A. Fiebig, M. Krawczak в 2011 году [34]. Концепция данного способа заключается в применении диодного лазера для облитерации анальной фистулы путем проведения через просвет свища радиального световода. Основными целями являются разрушение грануляционной ткани и эпителиальной выстилки в просвете фистулы и ее «сморщивание», что достигается за счет теплового воздействия на белок внутри тканей. S. Solari с соавторами отмечают успешное излечение пациентов в 20–89% случаев [35].
Стоит отметить, что достоинствами данного способа являются малая травматичность, щадящее воздействие на сфинктер, а также возможность выполнения в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня [36].
Значительное влияние на эффективность методики оказывают протяженность свищевого хода и его диаметр. По данным A. Lauretta и соавторов, при протяженности свищевого хода более 30 мм и диаметре более 3 мм эффективность резко снижается [37].
Во время операции не устраняется внутреннее свищевое отверстие, что также способствует возникновению рецидивов в послеоперационном периоде [36].
К недостаткам FiLaC можно также отнести высокую стоимость оборудования, необходимого для выполнения оперативного лечения. Сложная анатомия свищевого хода с разветвленным и извитым строением фистулы и наличие гнойных полостей затрудняют проведение световода, что, несомненно, будет отрицательно сказываться на результатах лечения [37].
По нашему мнению, метод можно рассматривать как альтернативный сфинктеросохраняющий способ лечения свищей прямой кишки, однако его применение стоит ограничить только группой пациентов с линейным расположением фистулы, отсутствием дополнительных ходов и гнойных затеков по результатам предоперационного инструментального исследования.
Обтурация анальной фистулы Anal Fistula Plugs является еще одним сфинктеросохраняющим способом лечения пациентов с параректальными свищами, который разработан и внедрен в клиническую практику E.K. Johnson, J.U. Gaw, D.N. Armstrong в 2006 году [38]. Метод заключается во введении в просвет свищевого хода биопротезов или синтетических материалов для закрытия просвета фистулы и формирования каркаса для собственных клеток пациента, обеспечивающего заживление свища. Для этих целей были разработаны и предложены различные материалы: BioDesign Surgisis, состоящий из бесклеточной лиофилизованной подслизистой оболочки кишечника свиньи; нереконструированный коллаген «Коллост»; биологический имплант «Пермакол» из свиной кожи, лишенный антигенных свойств, а также различные биосовместимые синтетические материалы из полигликолиевой кислоты и триметилкарбоната [39].
Изначально E.K. Johnson, J.U. Gaw, D.N. Armstrong заявляли об эффективности лечения пациентов, достигающей 87% [38]. Однако последующие исследования, проводимые в различных специализированных центрах по лечению параректальных свищей, выявили более низкую эффективность метода – 35–87% [40, 41]. Основной причиной неудачного лечения являются миграция и выпадение импланта, что наблюдалось в 4–41% случаев [41].
Несомненными достоинствами метода являются отсутствие признаков анальной инконтиненции в послеоперационном периоде, отсутствие рубцовых процессов в анальном канале и улучшение качества жизни пациентов [42].
Однако количество рецидивов, достигающее 65%, указывает на несовершенство методики и не позволяет рекомендовать ее для широкого применения в колопроктологической практике [40, 42]. Также значительным ограничивающим фактором является высокая стоимость используемых материалов.
Возможно, обтурацию фистулы целесообразно применять как один из этапов лечения пациентов со сложными параректальными свищами, комбинируя его с различными методами закрытия внутреннего свищевого отверстия (ушивание, закрытие перемещенным лоскутом и т.д.) [43].
Необходимо обратить внимание, что применение метода Anal Fistula Plugs возможно при адекватной санации свищевого хода в предоперационном периоде и устранении патогенной микрофлоры в просвете фистулы. В противном случае существует высокий риск гнойно-септических раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В последние годы в России разработаны новые сфинктеросохраняющие способы лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных параректальных свищей с применением биосовместимых материалов.
А.В. Арустамян с соавторами в 2021 году предложили новый способ лечения анальных фистул при помощи препарата «Тахокомб» [44]. Препарат представляет собой коллагеновую пластину, состоящую из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина [45]. При контакте с тканями анального канала «Тахокомб» формирует водо- и воздухонепроницаемый слой, позволяющий надежно закрыть внутреннее свищевое отверстие и исключить попадание кишечной микрофлоры в просвет свищевого хода, что исключает реинфицирование фистулы и обеспечивает заживление [46].
Согласно предложенной методике, выполняется отсепаровывание слизисто-подслизистого лоскута до внутреннего свищевого отверстия и на 1 см выше него с последующим ушиванием внутреннего свищевого отверстия Z-образным швом и фиксацией пластины «Тахокомб» со стороны подслизистого слоя. Со стороны промежности иссекаются наружное свищевое отверстие и дистальная часть фистулы до волокон сфинктера. Часть хода, расположенного в волокнах сфинктера, выскабливается ложкой Фолькмана [44].
Положительными сторонами вышеописанного метода являются простота исполнения, относительно низкая стоимость биопластического материала «Тахокомб», а также отсутствие воздействия на волокна сфинктера. Надежное закрытие внутреннего свищевого отверстия служит ключевым моментом в профилактике рецидива заболевания.
В настоящее время нет публикаций, демонстрирующих результаты лечения пациентов с параректальными свищами путем применения биопластического материала «Тахокомб». Необходимо проведение рандомизированных мультицентровых исследований для оценки эффективности методики в отдаленном периоде, а также определения ограничений по использованию данного способа.
Еще одним вариантом использования синтетических материалов для лечения параректальных свищей, разработанным в России, является способ лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных параректальных свищей с применением самофиксирующихся нитей из сополимера L-лактида с ℇ-капролактона, предложенный О.Е. Лисиным с соавторами [47]. Применение данного материала обосновано рядом причин: нити полностью рассасываются в течение 12 месяцев путем распада на воду и углекислый газ с замещением фиброзной тканью; отсутствует местная воспалительная реакция на имплант со стороны тканей организма; при использовании сополимера происходит стимуляция неоколлагеногенеза, неоангиогенеза, что положительно сказывается на заживлении и формировании эластичного послеоперационного рубца в тканях сфинктера; нити стимулируют образование соединительной ткани, что обеспечивает закрытие свищевого хода, а за счет наличия разнонаправленных насечек исключены миграция и выпадение импланта [48].
Отличительной особенностью методики является обязательная предоперационная санация свищевого хода 1%-ным раствором «Диоксидин» в течение 2–3 дней, что позволяет избежать ранних послеоперационных гнойно-септических раневых осложнений, тем самым снизив риск рецидива заболевания [49].
Ограничением для использования данного способа является топография свищевого хода. Свищевой ход должен быть линейным, а расстояние между наружным и внутренним свищевым отверстием – не более 1 часа по условному циферблату при отсутствии вторичных свищевых ходов и гнойных затеков. Методика является сфинктеросохраняющей, так как не происходит травматизация волокон анального сфинктера, и радикальной – устраняется внутреннее свищевое отверстие, выполняется выскабливание эпителиальной выстилки свищевого хода ершеобразным атравматичным зондом-проводником, а также закрывается просвет свищевого хода синтетическим самофиксирующимся имплантом [47].
Однако в настоящее время нет опубликованных сведений о проведении рандомизированных мультицентровых исследований с применением этой методики, и рекомендовать ее для широкого применения на данный момент не представляется возможным.
Заключение
Таким образом, анализ современной научной литературы продемонстрировал различные способы хирургического лечения высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных параректальных свищей, имеющие как преимущества, так и недостатки.
Несмотря на множество методик и их вариаций, на данный момент не представляется возможным выделить какой-либо способ в качестве золотого стандарта. Необходимо проведение дальнейших контролируемых мультицентровых рандомизированных исследований для объективной оценки отдаленных результатов применения современных методик лечения высоких свищей прямой кишки с точки зрения их эффективности и безопасности.
Вероятно, невозможно будет выделить единый способ для всех пациентов с этой патологией, а добиться хорошего результата позволит выработка индивидуальной тактики лечения путем комбинации различных методик с учетом анатомических особенностей параректального свища в каждом конкретном случае.