Основным звеном, лимитирующим физическую работоспособность спортсмена, является сердечно-сосудистая система, которая наиболее интегрально отражает функциональные возможности организма [1]. Физические нагрузки (ФН) оказывают на организм сложное и многообразное действие. Известна роль ФН в провоцировании наиболее опасных, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной смерти [2].
Детский организм отличается от взрослого быстрым ростом и развитием, активным формированием органов и систем. Регулярные тренировки в детском возрасте повышают функциональные и адаптационные резервы организма, способствуют укреплению здоровья, повышению физической и умственной работоспособности [3]. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые с помощью методов функциональной диагностики, являются своеобразным индикатором приспособительной деятельности целостного организма.
Центральным звеном всей системы кровообращения является сердце, функциональное состояние которого находит свое отражение также в электрических и механических проявлениях его деятельности [4, с. 8].
Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭХОКГ) являются одними из основных методов диагностики и исследования состояния сердечно-сосудистой системы. ЭКГ позволяет оценить электрическую функцию миокарда, а также оценить базовое состояние сердечного ритма и проводимости [5, с. 6]. Эхокардиография направлена на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата [6, с. 253].
Цель работы – проанализировать результаты исследований сердечно-сосудистой системы у детей Архангельской области, занимающихся спортом на различных этапах спортивной подготовки.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты исследований сердечно-сосудистой системы у спортсменов мужского пола в возрасте от 10 до 17 лет, обратившихся в ГБУЗ АО «АЦЛФ и СМ» в 2022 г. Всего было осмотрено 795 пациентов. Все обследуемые дети проживали в г. Архангельске, прошли медицинское освидетельствование у врачей-специалистов, занимались спортом на различных этапах спортивной подготовки.
Для оценки биоэлектрической активности сердца применяли ЭКГ, запись проводилась на 3-канальном электрокардиографе Cardimax «Fukuda» FX -8222, 2019 год выпуска.
ЭХОКГ выполнялась на ультразвуковом аппарате экспертного класса «Affiniti 70», Philips (2019 года выпуска), в работе использовали фазированный датчик (кардиологический) с частотой 2–8 МГц. Исследование проводили в В- и М-режимах, применяли допплерографию (импульсно-волновую, постоянно-волновую, а также цветовое допплеровское картирование).
Эхокардиографическое исследование пациента проводили в положении «лежа на спине». Однако иногда в этом положении затруднительно было добиться качественного изображения. В подобных случаях использовали положение «лежа на левом боку» с различной степенью наклона туловища пациента
Результаты исследования и их обсуждение
Все дети проходили плановое углубленное медицинское обследование, жалоб на момент осмотра не предъявляли, синкопальных состояний в анамнезе у данных спортсменов не было. В результате проведенных детям ЭКГ были выявлены следующие особенности.
Дисфункция синусового узла, проявляющаяся синусовой брадикардией, выраженной синусовой аритмией или эктопическим предсердным ритмом, встречалась в 27,8 % случаев, что является проявлением выраженного влияния вегетативной нервной системы на работу синусового узла сердца, при этом у 67,9 % спортсменов из данной группы была отмечена только синусовая брадикардия. Хочется отметить, что брадикардию у спортсменов следует расценивать как проявление экономизации деятельности сердца [7, с 188]. У спортсменов синусовая брадикардия, как правило, отражает хорошую тренированность в отношении кардиореспираторной выносливости. Также существуют работы, где показана значимая отрицательная корреляция между частотой сердечных сокращений в покое и уровнем максимального потребления кислорода [8, с. 13].
Такое нарушение ритма сердца, как суправентрикулярная экстрасистолия, встречалось в 5 % случаев, желудочковая экстрасистолия – в 0,8 % случаев, при этом большая часть из них были правожелудочковые экстрасистолы (табл. 1). Данные спортсмены были направлены к детскому кардиологу для решения вопроса о необходимости более углубленного обследования, а именно – суточного мониторирования ЭКГ.
Таблица 1
Встречаемость нарушений ритма сердца у спортсменов 10–17 лет
Нарушение ритма сердца (НРС) |
Количество человек, у которых было выявлено данное НРС |
Дисфункция синусового узла |
221 |
Суправентрикулярная экстрасистолия |
40 |
Желудочковая экстрасистолия |
6 |
Нарушения сердечного ритма у спортсменов наблюдаются в любом возрасте, у юных спортсменов – чаще, и преимущественно они являются показателем адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам и несовершенства регуляции вегетативной нервной системы.
Нарушение проводимости сердца, проявляющееся синоаурикулярной блокадой, атриовентрикулярной блокадой, а также блокадой ножек пучка Гиса, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, встречалось в 12,9 %. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) встречалась в данной группе в 10,1 % случаев, полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБППГ) – в 2,6 % (табл. 2).
Таблица 2
Встречаемость нарушений проводимости сердца у спортсменов 10–17 лет
Нарушение проводимости сердца (НПС)
|
Количество человек, у которых было выявлено данное НПС |
НБПНПГ |
80 |
ПБПНПГ |
21 |
АВ блокада 1 степени |
32 |
Феномен WPW |
2 |
Атриовентрикулярная блокада (АВ блокада) 1 степени была обнаружена у 4 % спортсменов. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (феномен WPW) был выявлен у 0,3 % спортсменов, эти дети были отстранены от занятий спортом и направлены к детскому кардиологу в поликлинику по месту жительства, для решения вопроса о необходимости проведения электрофизиологического исследования сердца и необходимости оперативного лечения. Нарушения процессов реполяризации были отмечены в 4,6 % случаев, чаще всего данные особенности связывают с перенапряжением сердечно-сосудистой системы [8, 9].
В последнее время все больше работ рекомендуют использовать ЭХОКГ как первичную скрининговую методику визуализации сердца. Это связано с тем, что проблемы спорта не ограничиваются риском смерти, также необходимо помнить о неблагоприятных постнагрузочных процессах в сердечной мышце, связанных с острыми реакциями, фиброзом миокарда, его отеком и структурной перестройкой [10]. В нашем центре мы ежегодно проводим ЭХОКГ каждому спортсмену.
При проведении ЭХОКГ было выявлено следующее (рис. 1).
Функциональная узость магистральных сосудов (ФУМС) была выявлена в 9,1 %, как в структуре гиперкинетического синдрома, так и как проявление особенностей темпа роста сердца и крупных сосудов, поскольку просвет магистральных сосудов увеличивается относительно медленнее, чем сердце [9].
Рис. 1. Особенности сердечно-сосудистой системы, выявленные с помощью ЭХОКГ у спортсменов в возрасте 10–17 лет.
Нарушение функционального состояния клапанов, проявляющееся дисфункцией, встречалось в 6,0 % случаев, в основном это касалось аортального и митрального клапанов. Пролапс митрального клапана (пролапс МК) встречался у 1,9 % обследованных, это был пролапс 1 степени с незначительной недостаточностью клапана. Выявленные особенности в основном связаны с гетерохронностью развития сердца и сосудов в данном возрастном периоде [11].
Стенозов клапанов выявлено не было, возможно, это связано с тем, что данное заболевание клапанов выявляют с рождения из-за выраженных шумов в сердце, поэтому родители с самого рождения знают о диагнозе и целенаправленно не отдают ребенка в спорт, понимая, что в будущем он не сможет переносить повышенные физические нагрузки из-за ограничений по состоянию здоровья.
Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) без нарушения гемодинамики был выявлен в 0,5 % случаев. Данная особенность клапана относится к группе ВПС, является наиболее частым пороком сердца, его распространенность составляет 1–2 % среди детей. Некоторые авторы считают, что истинная его распространенность значительно больше. Спортсмены с ДАК постоянно наблюдаются у кардиолога для оценки состояния клапана, а также самой аорты по данным эхокардиографии. Систематическое наблюдение данной группы спортсменов у кардиолога позволяет вовремя установить развитие существенной дисфункции аортального клапана или патологическое расширение аорты [12].
Открытое овальное окно (ООО), не вызывающее перегрузок камер сердца, встречалось в 6,7 % случаев, его размер не превышал 4 мм в диаметре. Дети с дефектом межпредсердной перегородки (ВПС: ДМПП) также встречаются среди спортсменов. Нами было выявлено 8 спортсменов с данной особенностью. Данные пациенты не были отстранены от спорта, поскольку данный дефект не вызывал у них перегрузку правых отделов сердца и гиперволемию малого круга кровообращения. При этом наша тактика заключается в том, что, если данные перегрузки появляются, спортсмен направляется к кардиологу в поликлинику по месту жительства для решения вопроса о необходимости оперативного лечения, поскольку хроническое растяжение правого желудочка и предсердия может провоцировать развитие нарушений ритма сердца.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Спортсмен 13 лет, занимается тхэквондо более 5 лет, жалоб при осмотре не предъявляет. Из анамнеза известно, что в возрасте 7 лет во время прохождения медицинской комиссии перед поступлением в школу выявлен ВПС: ДАК. В последующем ежегодно осматривался детским кардиологом, проводили ультразвуковое исследование сердца (рис. 2).
Рис. 2. Эхокардиография двустворчатого аортального клапана
В 13 лет во время прохождения углубленного медицинского осмотра в центре спортивной медицины было выявлено расширение корня аорты и восходящей части аорты (z score 2,2 и 2,4 соответственно), аортальный клапан двустворчатый за счет сращения коронарных створок, нарушения гемодинамики в виде недостаточности или стеноза клапана не отмечалось. Размер остальных структурных параметров сердца был в норме, систолическая и диастолическая функции не нарушены. В связи с этим спортсмену было рекомендовано не участвовать в спаррингах, а также снизить физическую нагрузку в два раза. При проведении ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 72 в минуту, нормограмма, после физической нагрузки отмечено учащение синусового ритма до 122 в минуту, патологических нарушений ритма и проводимости выявлено не было.
На контрольное обследование спортсмен был приглашен через 5–6 месяцев. При осмотре – размеры аорты не увеличились, учитывая прибавку массы тела и ростовой скачок, z score корня аорты и восходящей аорты составил 1,8 и 1,9. Спортсмен был допущен к занятиям спортом в полном объеме.
Заключение
Данное исследование показывает, что у детей, занимающихся спортом, достаточно часто встречаются как нарушения ритма и проводимости сердца (33,6 и 17,0 % соответственно), так и изменения со стороны структуры камер и клапанов сердца (25,0 %).
Чаще всего изменения ЭКГ, а также функциональные особенности ЭХОКГ связаны с активным ростом ребенка, а также обусловлены адаптацией сердечно-сосудистой системы к нагрузкам и несовершенством регуляции вегетативной нервной системы. Выявленные особенности не являются причиной для отстранения спортсменов от занятий спортом.
Спортсмены с впервые выявленными изменениями на ЭКГ в виде желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии были направлены на консультацию к детскому кардиологу для более углубленного обследования.
Простые ВПС также встречаются среди спортсменов центра, при этом данный диагноз не всегда является показанием для отстранения от дальнейших занятий спортом.