Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к группе широко распространенных во всем мире природно-очаговых заболеваний. Природный резервуар включает около 80 видов животных, в том числе около 50 видов грызунов, 7 видов летучих мышей и 16 видов птиц [1, 2, 3]. Как известно, природные очаги ГЛПС находятся преимущественно в зонах с определенными ландшафтно-географическими особенностями – пойменных лесах, лесных оврагах, влажных лесных массивах. На протяжении многих лет напряженной остается эпидемиологическая ситуация в Китае, на долю которого приходится около 50% от общего числа регистрируемых случаев ГЛПС в мире [4]. При этом летальность достигает 15%. По данным официальной статистики, высокий уровень заболеваемости ГЛПС отмечен в скандинавских странах (Швеции, Норвегии, Финляндии) [5]. Так, показатель заболеваемости данной инфекцией в Финляндии составляет 24,1 на 100 тыс. населения. Ежегодно регистрируются случаи ГЛПС на Американском континенте, где преобладают клинические формы с тяжелым кардиопульмональным синдромом [6]. При этом этиотропная терапия этого заболевания не разработана, а эффективные способы профилактики отсутствуют.
В 2022 году по сравнению с предыдущим годом в Российской Федерации отмечен рост заболеваемости ГЛПС почти в 3 раза с наиболее активными природными очагами в Республике Башкортостан и Удмуртской Республике. Показатели заболеваемости в указанных регионах составили 74,68 и 53,53 на 100 тыс. населения соответственно [7, 8, 9]. Также высокая эпидемическая активность очагов ГЛПС регистрируется в Центральном федеральном округе [10, 11]. В 2023 году прогнозируется ухудшение эпидемиологической обстановки в Южном федеральном округе с регистрацией спорадических случаев ГЛПС.
Ростовская область относится к числу территорий, ранее считавшихся свободными от природных очагов ГЛПС. Ежегодно регистрировались лишь единичные случаи этого заболевания среди лиц, прибывших из эндемичных в отношении ГЛПС регионов. Начиная с 2020 года при проведении скрининговых сероэпидемиологических исследований образцов сывороток крови специфические иммуноглобулины классов М и G к возбудителям ГЛПС обнаруживались у людей, постоянно проживающих в Ростовской области. Так, при тестировании 424 образцов сывороток крови здоровых доноров частота обнаружения специфических антител к возбудителям ГЛПС составила 4,5% [12].
Наряду с этим при эпизоотологическом мониторинге в пробах биологического материала, полученного от мышевидных грызунов – обыкновенной полевки и домовой мыши, обитающих в степной ландшафтной зоне и не являющихся основными «резервуарными хозяевами», удалось выявить антиген возбудителя ГЛПС [13].
Важно отметить, что в последние годы большинство публикаций, посвященных изучению ГЛПС, сфокусированы на эпидемиологических аспектах этой проблемы. Вместе с тем данное заболевание характеризуется достаточно выраженным клиническим полиморфизмом [14]. Установлено, что в результате развивающегося при ГЛПС генерализованного васкулита в патологический процесс могут вовлекаться не только почки с формированием интерстициального нефрозо-нефрита, но и легкие, сердце, головной мозг, поджелудочная железа. В частности, в литературе имеются сообщения о морфологических изменениях в ткани поджелудочной железы у больных ГЛПС. Как правило, эти структурные изменения сводятся к формированию периваскулярного и тканевого отека, значительным изменениям в микроциркуляторном русле в виде некрозов сосудистой стенки; как следствие, происходит аутолиз ткани поджелудочной железы [15]. Подобные структурные изменения сопровождаются развитием острого панкреатита различной степени выраженности, вплоть до панкреонекроза.
В связи с отсутствием патогномоничных симптомов и многообразием клинических форм ГЛПС врачами допускается много диагностических ошибок, особенно при регистрации спорадических случаев заболевания.
Цель исследования – изучить клинико-эпидемиологические особенности ГЛПС в Ростовской области.
Материалы и методы исследования
С использованием коммерческого набора «ВектоХанта –IgG, IgM» (Новосибирск) к возбудителям ГЛПС проведено тестирование образцов сывороток крови 47 пациентов, находившихся на лечении в отделениях различного профиля центральной районной больницы Неклиновского района Ростовской области. У 8 (17%) пациентов диагноз был подтвержден результатами определения специфических антител класса М к возбудителям ГЛПС методом иммуноферментного анализа (ИФА). Из них 3 женщин и 5 мужчин. Средний возраст наблюдавшихся больных составил 61,9±7,3 года, медиана – 71. Пациенты поступали в стационар в среднем на 2–3-й день болезни.
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт» Роспотребнадзора (протокол № 2 от 26.05.2022 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции. Все включенные в исследование пациенты дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты исследования и их обсуждение
При выяснении эпидемиологического анамнеза установлено, что все пациенты постоянно проживали в сельской местности и отрицали факт пребывания в эндемичных в отношении ГЛПС территориях в сроки, соответствующие длительности инкубационного периода. Среди заболевших преобладали лица нетрудоспособного возраста. Инфицирование вирусами ГЛПС происходило в летнем периоде: июнь – июль 2022 года. Таким образом, анализируя эпидемиологические данные, авторы склонны считать, что имел место бытовой тип заражения.
Из числа пациентов с установленным в дальнейшем диагнозом ГЛПС 4 были госпитализированы с диагнозом ОРВИ в инфекционное отделение, 3 – в терапевтическое отделение с направительным диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения» и 1 пациент – в хирургическое отделение в связи с развитием флегмоны паховой области.
Как видно из представленных данных, в качестве ошибочного диагноза наиболее часто фигурировала ОРВИ. Вместе с тем дифференциальная диагностика во всех этих случаях была сопряжена с трудностями объективного характера ввиду ряда причин. Во-первых, как уже отмечалось, Ростовская область не является эндемичной в отношении ГЛПС территорией. Во-вторых, у пациентов наблюдались катаральные явления в сочетании с лихорадкой, что могло быть основанием для постановки диагноза ОРВИ. И, наконец, в-третьих, во всех случаях имела место легкая форма болезни без развития геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности.
Клинический случай
Больная Д., 75 лет, госпитализирована в инфекционное отделение на 3-й день болезни с диагнозом ОРВИ 19.06.2022 г. Предъявляла жалобы на повышение температуры, першение в горле, редкий сухой кашель, тошноту, общую слабость. Заболела остро 18.06.2022 г., когда повысилась температура до 380С и появилась слабость. На 2-й день появились головная боль, першение в горле, редкий сухой кашель, тошнота. При сборе эпидемиологического анамнеза удалось выяснить, что живет в частном доме, в котором есть мыши. Укус клеща отрицает. За пределы Ростовской области не выезжала.
При поступлении: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Высыпаний, геморрагий на коже нет. Умеренная гиперемия ротоглотки. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Гемодинамические показатели стабильные (Ps 80 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст.). Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, эластична. Селезенка не увеличена. Диурез адекватен.
В общем анализе крови лейкоциты 3,9х109/л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 49%, лимфоциты 39%, моноциты 6%. СОЭ 19 мм/час. В сыворотке крови креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л. При спиральной компьютерной томографии очагово-инфильтративных изменений обнаружено не было. Индикация респираторных вирусов методом ПЦР дала отрицательный результат. В связи с этим диагноз ОРВИ был отвергнут.
В дальнейшем программа дифференциально-диагностического поиска включала дополнительные исследования, направленные на исключение ряда других заболеваний, в том числе и вирусных геморрагических лихорадок. На 6-й день болезни был получен результат ИФА: в крови обнаружены иммуноглобулины класса М к возбудителю ГЛПС.
Клиническое выздоровление наступило на 8-й день пребывания в стационаре, выписана в удовлетворительном состоянии с окончательным диагнозом «ГЛПС, легкое течение».
Данный случай демонстрирует объективные трудности диагностики спорадических случаев ГЛПС в неэндемичной территории, когда заболевание протекает в легкой форме без развития геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности.
У всех больных заболевание протекало в легкой форме. При этом легкие формы ГЛПС характеризовались острым началом с повышением температуры до фебрильных цифр и симптомами общей интоксикации (таблица).
Частота отдельных клинических признаков у больных легкой формой ГЛПС
|
Клинические симптомы и синдромы |
Абс. |
% |
|
Повышение температуры тела |
8 |
100,0 |
|
Лихорадка выше 380С в первые дни болезни |
1 |
18,0 |
|
Озноб |
2 |
25,0 |
|
Першение в горле |
6 |
75,0 |
|
Головная боль |
6 |
75,0 |
|
Снижение аппетита |
8 |
100,0 |
|
Тошнота |
1 |
18,0 |
|
Рвота |
1 |
18,0 |
|
Диарея |
1 |
18,0 |
|
Боли в поясничной области |
1 |
18,0 |
|
Общая слабость |
8 |
100,0 |
|
Гиперемия лица |
2 |
25,0 |
|
Тахикардия |
8 |
100,0 |
|
Геморрагический синдром |
0 |
0 |
|
Снижение диуреза |
0 |
0 |
|
Гипотензия |
0 |
0 |
|
Астеновегетативный синдром |
1 |
18,0 |
Анализ клинических данных показал, что даже при легкой форме ГЛПС лихорадка наблюдается у 100% больных. Однако в начальном периоде заболевания она редко сопровождалась ознобом, а температура превышала 38,00С. Катаральные явления были представлены единственным симптомом – ощущением першения в горле. Снижение аппетита отмечали все наблюдавшиеся больные. Жалобы на головную боль предъявляли 6 из 8 пациентов. Тошнота, рвота и диарея наблюдались лишь у 1 пациентки с клиническими проявлениями острого панкреатита. Гиперемия лица имела место у 2 из 8 больных ГЛПС. В начальном периоде болезни у всех больных регистрировалась тахикардия, которая сохранялась на протяжении всего лихорадочного периода. Боли в поясничной области наблюдались у 1 больной ГЛПС. В то же время признаки нефрозо-нефрита и развития острой почечной недостаточности у нее отсутствовали. Проявлений геморрагического синдрома у больных легкой формой ГЛПС не регистрировалось.
Как уже отмечалось, ГЛПС может протекать под «масками» различных заболеваний. Авторам представилось возможность наблюдать случай ГЛПС с клиническими проявлениями острого панкреатита.
Больная Г., 34 лет, направлена в инфекционное отделение 14.06.2022 г. (5-й день болезни) с диагнозом «Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии» с жалобами на першение в горле, постоянные боли в животе, рвоту, жидкий стул, повышение температуры, слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что заболевание началось остро с повышения температуры до 37,60С, першения в горле. На 3-й день болезни появились тошнота, боли в животе постоянного характера и рвота, которая повторилась 2 раза. В последующие дни был жидкий стул без патологических примесей, 1–2 раза в сутки.
При поступлении: состояние средней тяжести. Температура тела 37,40С. Отмечалась гиперемия лица и шеи. Кожные покровы чистые. Кровоподтеков нет. Ротоглотка умеренно гиперемирована. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Урчания нет. Сигмовидная кишка не спазмирована. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомы Щеткина и Пастернацкого отрицательные. Стул кашицеобразный. Диурез не снижен. Диагноз при поступлении: ОРВИ. В то же время, учитывая наличие довольно выраженного синдрома абдоминальной боли, в срочном порядке выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой свободного газа и чаш Клойбера обнаружено не было.
При лабораторном исследовании зарегистрированы лейкопения с общим количеством лейкоцитов 3,7х109/л и относительный лимфоцитоз. В общем анализе мочи патологии выявлено не было. Показатели уровней мочевины, креатинина, общего билирубина и сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ) оставались в пределах референсных значений. При этом содержание амилазы в крови оказалось повышенным – 158 Е/л. Больная осмотрена хирургом. Заболевание было квалифицировано как острый панкреатит. В оперативном лечении она не нуждалась.
Несколько позже был получен отрицательный результат бактериологического исследования кала, позволивший исключить у больной острую кишечную инфекцию. Учитывая то обстоятельство, что в местности, где проживает больная, в это же время регистрировались случаи ГЛПС, был выполнен ИФА для выявления иммуноглобулинов класса М к хантавирусам. Результат оказался положительным. На этом основании был установлен окончательный диагноз: «ГЛПС, легкое течение».
Таким образом, наличие у больной таких симптомов, как лихорадка, першение в горле, симптомы интоксикации, могло быть основанием для постановки диагноза ОРВИ. Однако эти клинические проявления сочетались с выраженным болевым и диспептическим синдромами. Поэтому требовалась иная интерпретация клинических данных.
По мнению авторов, в данном случае развитие острого панкреатита может быть одним из проявлений ГЛПС, что связано с вирус-ассоциированными нарушениями в микроциркуляторном русле ткани поджелудочной железы.
Заключение
Полученные данные косвенно свидетельствуют о расширении ареала распространения ГЛПС на территориях, где ранее не регистрировались природные очаги этого заболевания. В настоящее время в Ростовской области наблюдаются спорадические случаи ГЛПС.
Важно отметить, что восприимчивость человека к возбудителям ГЛПС высокая. Тем не менее, заболевание может протекать в стертых формах, т.е. без отчетливой клинической манифестации. Поэтому значительная часть случаев ГЛПС могут оставаться нераспознанными, и совершенно очевидно, что реальные масштабы распространения этого заболевания выше официальных показателей регистрируемой заболеваемости.
По данным авторов, особенностью клинического течения болезни в Ростовской области является развитие исключительно легких форм без геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности.
В ряде случаев, особенно в начальном периоде болезни, диагностика ГЛПС представляет значительные трудности, что связано с многообразием клинических форм и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.
Наиболее часто диагностические ошибки возникают при разграничении ГЛПС с гриппом, группой других острых респираторных вирусных инфекций и острыми кишечными инфекциями. Одной из причин ошибок при проведении дифференциальной диагностики является недостаточная информированность врачей об эпидемиологии и клинических проявлениях ГЛПС и, как следствие, отсутствие настороженности в отношении возможности этого заболевания у лихорадящих больных.
С позиций доказательной медицины в настоящее время пока еще отсутствуют эффективные средства этиотропной терапии. Патогенетически обоснованным является назначение лекарственных препаратов, направленных на коррекцию гемостаза, эндотелиальной дисфункции и показателей иммунного статуса. Не менее важной является разработка мер специфической профилактики ГЛПС, основанных на применении моноклональных и поликлональных антител к возбудителям этого заболевания.
С целью прогнозирования эпидемиологической ситуации по ГЛПС в Ростовской области необходимо осуществлять эпиднадзор, включающий мониторинг заболеваемости, а также эпизоотологические наблюдения за численностью и уровнем инфицированности мышевидных грызунов.