Возбудитель SARS-CoV-2 одинаково способен вызывать заболевание у лиц разного возраста, и у детей, и у взрослых [1]. В начале пандемии COVID-19 доля подтвержденных случаев среди детей была относительно небольшой, и считалось, что дети редко заражаются коронавирусной инфекцией [2]. Последующие исследования показали, что дети и подростки восприимчивы к инфекции, однако у большинства детей COVID-19 носит стертый или бессимптомный характер, поэтому истинная заболеваемость оставалась недооцененной из-за низкого уровня обследования среди детей [1, 3, 4]. В 2020 году дети составляли 10% в структуре инфицированных и до 2% среди клинически манифестных случаев [5]. А в 2022–2023 гг. доля детей, заразившихся коронавирусной инфекцией, выросла до 18% [6]. По имеющимся данным, дети переносят коронавирусную инфекцию в легкой или среднетяжелой форме, реже требуют госпитализации [4]. Доля тяжелого и критического течения заболевания в детской популяции ниже, чем у взрослых [7]. Частота тяжелых форм у детей достигает 6,8–14%, риск летальных исходов составляет 0,1–0,4% [7, 8, 6]. При этом вероятность неблагоприятных последствий выше у пациентов с коморбидностью и иммуносупрессией, а также в младшей возрастной группе [9, 10, 11, 5]. У детей с тяжелым течением COVID-19 могут развиваться неврологические проявления, миокардит, инфекционно-токсический шок, острая почечная и полиорганная недостаточность [12, 13, 8]. Дети, инфицированные SARS-CoV-2, также подвержены риску развития мультисистемного воспалительного синдрома, который является аналогом тяжелого цитокинового шторма, а также имеет сходство с гемофагоцитарным синдромом [8, 12]. После инфицирования у детей возникают, по крайней мере, два долгосрочных последствия: мультисистемный воспалительный синдром и длительный COVID-19, которые могут проявляться даже у бессимптомных носителей [8, 12]. Пандемия COVID спровоцировала рост аутоиммунных заболеваний, включающих ревматическую лихорадку и синдром Гийена–Барре [13], а также взрыв будущих психических болезней [8].
Факторы риска, клинические и лабораторные проявления коронавирусной инфекции у детей имеют отличия от таковых у взрослых [4, 14, 15]. Изучение особенностей COVID-19 у детей остается актуальным для определения причин неблагоприятных последствий [4, 14, 15].
Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности коронавирусной инфекции COVID-19 у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой формой.
Материалы и методы исследования. Объект исследования: 156 детей с COVID-19. Клинические базы: ГБУЗ СК «Краевая специализированная клиническая инфекционная больница» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» г. Ставрополя в период с января 2020 г. по май 2022 г. Методы исследования: клиническое наблюдение или ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного, данные лабораторного и инструментального исследования. Статистическую обработку проводили с использованием программ «Statistica for Windows 7.0», «AtteStat», «Excel 2010». Использовали определение частотных признаков, выраженных в процентах, с вычислением средней ошибки (%±m), оценку различий между группами с применением критерия χ2 Пирсона. Критерии включения: дети в возрасте от 0 до 17 лет; выявление РНК SARS-COV-2 в мазках из носо-, ротоглотки методом полимеразной цепной реакции.
Пациенты общей группы были разделены на 3 клинические группы. В группу № 1 вошли 35 (22,4±3,3%) детей с легкой формой заболевания, в группу № 2 – 100 (64,1±3,8%) детей со среднетяжелой формой, в группу № 3 – 21 (13,5±2,7%) ребенок с тяжелой формой. Степень тяжести заболевания устанавливалась в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации [4].
Результаты исследования и их обсуждение. Среди больных COVID-19 мальчики и девочки встречались с одинаковой частотой – 78 (50,0±0,4%), без гендерных различий в наблюдаемых группах.
В возрастной структуре имелись различия в зависимости от тяжести COVID-19 (табл.1).
Таблица 1
Распределение детей с COVID-19 по возрасту
|
Возраст |
Группа № 1 (n=35) |
Группа № 2 (n=100) |
Группа № 3 (n=21) |
|
абс. (%) |
абс. (%) |
абс. (%) |
|
|
<1 года |
6 (17,1) |
17 (17,0) |
10 (47,6)*/** |
|
1–3 года |
5 (14,3) |
16 (16,0) |
5 (23,8) |
|
4–6 лет |
6 (17,1) |
24 (24,0) |
2 (9,5) |
|
7–12 лет |
8 (22,9) |
28 (28,0) |
3 (14,3) |
|
13–18 лет |
10 (28,6)* |
15 (15,0) |
1 (4,8) |
Примечание: *p<0,05 – статистическая значимость различий между группами № 1 и № 3
**p<0,05 – между группами № 2 и № 3 (критерий Пирсона χ2)
В группе № 3 преобладали дети до 1 года (47,6±10,9%) по сравнению с группами № 1 (17,1±6,4%) и № 2 (17,0±3,7%), р<0,05. Подростки чаще регистрировались в группе № 1 (28,6±7,6%) по сравнению с группой № 3 (4,8±3,6%), р<0,05. Большинство детей проживали в городе (73,1±3,5%), меньшая часть – в сельской местности (26,9±3,5%), р<0,05.
Инфицирование происходило преимущественно в результате внутрисемейных контактов – 93 (59,6±3,9%), реже – в детских образовательных учреждениях (школах, детских дошкольных учреждениях) – 17 (10,9±2,5%), p<0,05. В 46 (29,5±3,7%) случаев источник установлен не был. Эпидемиологических различий между группами не наблюдалось.
Анализ сроков госпитализации показал, что 99 (63,5±3,9%) пациентов поступили в стационар на 1–7-е сутки заболевания, 41 (26,3±3,5%) – на 8–14-е сутки, 16 (10,3±2,5%) – позднее 15 суток (табл. 2).
Таблица 2
Сроки госпитализации детей с КВИ COVID-19 в стационар
|
Сроки поступления в стационар |
Группа № 1 (n=35) |
Группа № 2 (n=100) |
Группа № 3 (n=21) |
|
абс. (%) |
абс. (%) |
абс. (%) |
|
|
1–7-е сутки |
17 (48,6) |
65 (65,0) |
17 (80,9)* |
|
8–14-е сутки |
16 (45,7)*/** |
22 (22,0) |
3 (14,3) |
|
> 15 суток |
2 (5,7) |
13 (11,0) |
1 (4,8) |
Примечание: *p<0,05 – статистическая значимость различий между группами № 1 и № 3, **p<0,05 – между группами № 1 и № 2 (критерий Пирсона χ2).
В среднем дети обращались в стационар на 6,8±0,6 сутки от начала заболевания. В ранние сроки болезни (1–7-е сутки) чаще госпитализировались пациенты группы № 3 – 17 (80,9±8,6%) по сравнению с пациентами групп № 1 – 17 (48,6±8,4%), и № 2 (65,0±4,8%), р<0,05, что указывает на стремительное развитие неблагоприятных событий. Дети группы № 1 чаще поступали на 8–14-е сутки (45,7±8,4%), как правило, из эпидемиологических очагов инфекции.
Анализ госпитализаций показал, что пациенты групп № 1 и № 2 чаще поступали в стационар по линии скорой медицинской помощи (54,3%/59,0%) или самообращением (22,9%/20,0%), а пациенты группы № 3 переводились из других лечебно-профилактических учреждений (66,7%), р<0,05. На амбулаторном этапе противовирусную терапию чаще получали дети группы № 1 (65,7%), реже – дети групп № 2 (27,0%) и № 3 (9,5%), р<0,05. Большинство пациентов группы № 3 (76,2%) на амбулаторном этапе вообще не обращались за медицинской помощью.
Сопутствующие заболевания диагностировались у 73 (46,8%±4,0) пациентов с COVID-19. Набольшая частота сопутствующей патологии отмечалась в группе № 3 – 100%, р<0,05. В группе № 2 отягощенный преморбидный фон имели 44,0±5,0% пациента, в группе №1 – 22,9±7,1 (табл. 3).
Таблица 3
Сопутствующая патология у детей с COVID-19
|
Сопутствующая патология |
Группа № 1 (n=35) |
Группа № 2 (n=100) |
Группа № 3 (n=21) |
|
абс. (%) |
абс. (%) |
абс. (%) |
|
|
Врожденные пороки развития |
4 (11,4) |
8 (8,0) |
15 (71,4)*/** |
|
Заболевания центральной нервной системы |
4 (11,4) |
8 (8,0) |
12 (57,1)*/** |
|
Внутриутробные инфекции |
0 |
4 (4,0) |
8 (38,1)*/** |
|
Аллергическая патология |
7 (20,0) |
17 (17,0) |
3 (14,3) |
|
Эндокринная патология |
1 (2,9) |
3 (3,0) |
3 (14,3) |
|
Заболевания ЛОР-органов |
4 (11,4) |
8 (8,0) |
1 (4,8) |
|
Заболевания мочеполовой системы |
1 (2,9) |
1 (1,0) |
1 (4,8) |
|
Заболевания желудочно-кишечного тракта |
0 |
3 (3,0) |
0 |
|
Онкологические заболевания |
0 |
0 |
1 (4,8) |
|
Наследственные болезни |
0 |
1 (1,0) |
1 (4,8) |
|
Сопутствующие заболевания: всего |
8 (22,9) |
44 (44,0) |
21 (100)*/** |
Примечание: *p<0,05 – статистическая значимость различий между группами № 1 и № 3
**p<0,05 – между группами № 2 и № 3 (критерий Пирсона χ2)
У детей группы № 3 чаще, чем в других группах, регистрировались врожденные пороки развития (71,4±9,9%), такие как пороки сердца, головного мозга, бронхолегочная дисплазия, в анамнезе отмечались внутриутробные инфекции (38,1±10,6%), p<0,05. Фоновые заболевания центральной нервной системы, в том числе детский церебральный паралич, задержка психомоторного и речевого развития, аутизм, синдром Дауна, эпилепсия, нейродегенеративные заболевания, выявлялись преимущественно в группе № 3 (57,1±10,8%), p<0,05. Среди других фоновых заболеваний в группе № 3 были выявлены онкологические заболевания, сахарный диабет I типа, ожирение, гликогеновая болезнь. Индекс коморбидности у детей группы № 3 составил 2,1.
Клинические синдромы и осложнения коронавирусной инфекции представлены в таблице 4.
Таблица 4
Клинические синдромы и осложнения COVID-19 у детей
|
Клинические синдромы и осложнения |
Группа № 1 (n=35) |
Группа № 2 (n=100) |
Группа № 3 (n=21) |
|
абс. (%) |
абс. (%) |
абс. (%) |
|
|
Синдром интоксикации |
22 (62,9) |
95 (95,0) |
21 (100,0)* |
|
Бронхолегочные нарушения |
15 (42,8) |
70 (70,0) |
20 (95,2)* |
|
Катаральный синдром |
21 (60,0) |
58 (58,0) |
13 (61,9) |
|
Гастроинтестинальный синдром |
6 (17,1) |
48 (48,0) |
11 (52,3)* |
|
Бронхит |
15 (42,8)* |
22 (22,0)** |
0 |
|
Пневмония |
0 |
48 (48,0) |
20 (95,2)*/** |
|
Легочно-плевральные осложнения |
0 |
0 |
4 (19,0)*/** |
|
Неврологические нарушения |
0 |
9 (9,0) |
10 (47,6)*/** |
|
Кардиомиопатия |
2 (5,7) |
6 (6,0) |
9 (42,9)*/** |
|
Мультисистемный воспалительный синдром |
0 |
1 (1,0) |
3 (14,3)*/** |
|
Геморрагический синдром |
0 |
0 |
3 (14,3)*/** |
|
ЛОР-патология (отит, синусит) |
4 (11,4) |
6 (6,0) |
0 |
Примечание: *p<0,05 – статистическая значимость различий между группами № 1 и № 3
**p<0,05 – между группами № 2 и № 3 (критерий Пирсона χ2)
При поступлении выявлялись синдром интоксикации (температура, головная боль, бледность, слабость, снижение аппетита), бронхолегочные нарушения (бронхит, пневмония), катаральные проявления (затрудненное носовое дыхание, кашель) и гастроинтестинальный синдром (рвота, диарея). Клиническая симптоматика указанных синдромов соответствовала признакам типичных вирусных инфекций, но частота и выраженность в группах имели различия. Частота интоксикационного (100%) и гастроинтестинального (52,3±4,6%) синдромов у детей группы № 3 превышала аналогичные показатели в группе № 1, p<0,05. Бронхит чаще диагностировался в группах № 1 (42,8±8,4%) и № 2 (22,0±4,1%), p<0,05. Пневмония развилась у детей группы № 3 (95,2±4,7%), реже – у детей группы № 2 (48,0±5,0%), p<0,05. Осложненные формы заболевания регистрировались в группе № 3 чаще, чем в группах № 1 и № 2, p<0,05 (табл. 4). Так, легочно-плевральные осложнения (гидроторакс, пневмоторакс, пневмомедиастинум) обнаруживались только у пациентов группы № 3 (19,0±8,6%), p<0,05. Дыхательная недостаточность определялась у всех пациентов группы № 3, преимущественно ДН-II (61,9%) и ДН-III (28,6%), реже ДН-I (9,5%). У детей группы № 2 обнаруживались признаки ДН-I (11,0%) и ДН-II (2,0%). Неврологические осложнения, среди которых выявлялись менингоэнцефалит (4,8%), полинейропатия (14,3%), энцефалическая реакция (28,6%), составили 47,6±10,9% случаев, кардиомиопатия – 42,9±10,8%. Геморрагический синдром, представленный носовыми кровотечениями и гематемезисом, отмечался только у детей группы № 3 (14,3±7,6%). У 14,3±7,6% детей группы № 3 и 1,0±0,01% детей группы № 2 имелись клинико-лабораторные признаки мультисистемного воспаления в виде Кавасаки-подобного синдрома. Бактериальные осложнения ЛОР-органов (отит, синусит) диагностировались редко, без достоверных отличий в изучаемых группах.
Площадь поражения легких по данным компьютерной томографии у детей группы № 2 соответствовала КТ-1 (39,0%), реже – КТ-2 (5,0%). У детей группы № 3 патологические изменения отвечали уровню КТ-3 (72,1%), реже КТ-4 (14,3%), КТ-1 (9,5%), КТ-2 (4,8%).
Уровень СРБ был значительно выше у пациентов группы № 3 (81,8±6,6 мг/л) по сравнению с пациентами группы № 2 (16,8±0,9 мг/л), р<0,05. В группе № 1 уровень СРБ оставался в пределах референсных значений (4,0±0,3 мг/л).
Заключение. Анализ коронавирусной инфекции COVID-19 у детей Ставропольского края, проведенный за 2-летний период наблюдения (май 2020 г. – май 2022 г.), объединил региональные особенности заболевания в различные волны пандемии. Среди детей, госпитализированных с коронавирусной инфекцией COVID-19, наибольшую часть составили пациенты со среднетяжелой формой (64,1%). Доля детей с тяжелой формой в регионе достигла 13,5%. Коронавирусной инфекции подвержены дети всех возрастов, однако тяжелые формы чаще развиваются на первом году жизни (47,6%). Гендерных отличий COVID-19 не имеет. К эпидемиологическим особенностям можно отнести проживание в городе и внутрисемейный путь заражения (59,6%). Факторами, отягчающими заболевание, явились несвоевременное обращение за медицинской помощью и отказ от противовирусной терапии при появлении признаков заболевания. В среднем дети обращались в стационар на 6,8±0,6 сутки от начала заболевания. Дети с тяжелой формой госпитализировались в первую неделю болезни (80,9%) ввиду быстрого нарастания тяжести. Госпитализированные пациенты с COVID-19 имеют неблагоприятный преморбидный фон в половине случаев (46,8%), а дети с тяжелой формой – в 100% случаев, часто коморбидного характера (индекс коморбидности – 2,1). Самым частым проявлением у детей с тяжелой формой COVID-19 является воспаление легких (95,2%) с признаками дыхательной недостаточности 2–3-й степени и площадью поражения 50–75% (72,1%). Нередко развиваются легочно-плевральные осложнения (19,0%). Особенностью тяжелых форм можно считать неврологические нарушения органического или функционального характера (47,6%), кардиомиопатию (42,9%), геморрагический синдром (14,3%), синдром мультисистемного воспаления (14,3%). Уровень С-реактивного белка, прогнозирующий развитие тяжелых и осложненных форм у детей, соответствует 81,8±6,6 мг/л.
Результаты проведенного исследования позволили установить, что клиническая картина COVID-19 в начальном периоде заболевания характеризуется типичными признаками острых респираторных инфекций, что затрудняет дифференциальную диагностику и требует своевременного лабораторного подтверждения. Поиск маркеров ранней диагностики тяжелых и осложненных форм коронавирусной инфекции у детей сможет уменьшить риск неблагоприятных событий, характерных для COVID-19.